2025年医保知识竞赛题库及答案：医保政策解读与法规试题

2025年医保知识竞赛题库及答案：医保政策解读与法规试题一、单选题1.城乡居民医保参保人员在一个年度内发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的部分由（）承担。A.医保基金B.个人C.用人单位D.政府财政答案：B解析：起付标准以下的费用不在医保报销范围，需由个人承担，所以选B。2.职工医保个人账户可以用于支付（）。A.本人在定点零售药店购买药品的费用B.他人的住院费用C.滋补品费用D.美容整形费用答案：A解析：职工医保个人账户可用于支付本人在定点零售药店购买药品等符合规定的费用，不能用于滋补品、美容整形等费用，也不能用于支付他人住院费用，故答案是A。3.异地就医直接结算备案有效期一般不少于（）。A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月答案：B解析：异地就医直接结算备案有效期一般不少于6个月，方便参保人员在一定时间内进行异地就医结算，所以选B。4.医保药品目录中的甲类药品（）。A.按基本医疗保险规定的标准给予支付B.先由参保人员自付一定比例，再按医保规定支付C.完全由个人承担费用D.报销比例低于乙类药品答案：A解析：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，按基本医疗保险规定的标准给予支付，选A。5.参保人员在非定点医疗机构就医，医保（）。A.全额报销B.部分报销C.不予报销D.视情况报销答案：C解析：参保人员原则上应在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医的，医保一般不予报销，所以选C。二、多选题1.以下哪些费用可以从医保基金中支付（）。A.符合医保药品目录的药品费用B.符合诊疗项目的医疗费用C.符合医疗服务设施标准的费用D.因打架斗殴造成的医疗费用答案：ABC解析：因打架斗殴造成的医疗费用属于违法犯罪行为导致的伤害，不在医保报销范围内。而符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用可以从医保基金中支付，所以选ABC。2.医保的参保形式有（）。A.职工医保B.城乡居民医保C.商业医疗保险D.新农合（部分地区已并入城乡居民医保）答案：ABD解析：商业医疗保险不属于医保的参保形式，医保主要包括职工医保、城乡居民医保，新农合在很多地区已并入城乡居民医保，所以选ABD。3.医保欺诈行为包括（）。A.参保人冒用他人医保卡就医B.医疗机构伪造医疗文书骗取医保基金C.药店串换药品D.参保人正常使用医保卡看病买药答案：ABC解析：参保人正常使用医保卡看病买药是合理合法的医保使用行为，而冒用他人医保卡就医、医疗机构伪造医疗文书骗取医保基金、药店串换药品等都属于医保欺诈行为，所以选ABC。4.下列关于医保报销比例的说法正确的有（）。A.不同等级的医疗机构报销比例不同B.一般基层医疗机构报销比例较高C.同一等级医疗机构报销比例固定不变D.参保人员连续参保时间越长，报销比例可能越高答案：ABD解析：不同等级的医疗机构报销比例通常不同，一般基层医疗机构报销比例较高，而且有些地方政策规定参保人员连续参保时间越长，报销比例可能越高。同一等级医疗机构报销比例也可能会根据政策调整等因素发生变化，并非固定不变，所以选ABD。5.医保基金的来源包括（）。A.用人单位缴纳的医保费B.个人缴纳的医保费C.政府补贴D.利息收入答案：ABCD解析：用人单位和个人缴纳的医保费是医保基金的主要来源，政府会给予一定补贴，同时医保基金的利息收入也构成其来源的一部分，所以ABCD都正确。三、判断题1.医保报销只能在参保地进行，不能异地报销。（×）解析：随着医保政策的不断完善，现在已经实现了异地就医直接结算，参保人员在办理相关备案手续后可以在异地就医并报销，所以该说法错误。2.医保药品目录每年都会进行调整。（√）解析：为了适应医药技术的发展和医疗保障的需求，医保药品目录通常每年都会进行动态调整，将更多疗效好、价格合理的药品纳入目录，所以该说法正确。3.参保人员可以随意使用医保个人账户资金购买保健品。（×）解析：医保个人账户资金有其使用范围规定，一般只能用于支付符合规定的医疗费用等，不能随意用于购买保健品，所以该说法错误。4.职工医保和城乡居民医保的缴费标准和待遇是相同的。（×）解析：职工医保和城乡居民医保在缴费标准、缴费方式、待遇等方面都存在差异。职工医保通常由用人单位和职工共同缴纳，缴费水平较高，待遇也相对较好；城乡居民医保个人缴费和政府补贴相结合，缴费标准较低，待遇也有所不同，所以该说法错误。5.医保报销的起付线是指医保基金开始支付的费用起点，超过起付线的部分才能按规定报销。（√）解析：起付线就是医保报销的费用门槛，超过起付线的部分按规定由医保基金和个人按比例分担，所以该说法正确。四、简答题1.简述医保药品目录的分类及报销政策。答：医保药品目录分为甲类药品、乙类药品和丙类药品。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，这类药品在报销时按基本医疗保险规定的标准给予支付，参保人员不需要先行自付。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，参保人员使用乙类药品时，需要先自付一定比例的费用，剩余部分再按照医保规定报销。丙类药品一般为滋补类药品、保健药品等，这类药品不在医保报销范围内，费用需由参保人员全部自行承担。2.异地就医直接结算需要满足哪些条件和办理哪些手续？答：条件：一是参保人员按规定参加了基本医疗保险，并且处于正常参保状态。二是就医地开通了异地就医直接结算服务。手续：首先参保人员需要在参保地的医保经办机构进行备案，备案时需提供相关材料，如异地安置认定材料、转诊转院证明等。备案成功后，参保人员持社会保障卡等有效凭证在就医地的联网医疗机构就医，即可实现直接结算。3.医保关系转移接续的流程是怎样的？答：第一步，参保人员在转出地医保经办机构申请开具《参保凭证》，需携带本人有效身份证件等相关材料。第二步，参保人员在转入地医保经办机构提出转移申请，并提交《参保凭证》等材料。第三步，转入地医保经办机构审核通过后，与转出地医保经办机构进行联系，办理医保关系和个人账户资金的转移。第四步，转移完成后，参保人员在转入地按当地医保政策享受相应待遇。4.简述医保对医疗机构的监管措施。答：医保对医疗机构的监管措施主要包括以下几个方面。一是制定严格的准入和退出机制，只有符合一定条件的医疗机构才能纳入医保定点范围，对于违规严重的医疗机构取消其定点资格。二是加强对医疗服务行为的监管，通过智能审核系统对医疗机构上传的医疗费用数据进行实时监控，检查是否存在过度医疗、虚假医疗等违规行为。三是定期开展现场检查，医保部门会组织人员到医疗机构实地查看病历、医疗记录等，核实医疗服务的真实性和合规性。四是建立信用评价体系，对医疗机构的医保服务质量、费用控制等方面进行综合评价，根据评价结果采取相应的奖惩措施。5.城乡居民医保和职工医保在缴费和待遇上有哪些区别？答：缴费方面：职工医保由用人单位和职工共同缴纳，一般按照职工工资的一定比例缴纳，缴费基数和费率相对固定。城乡居民医保则是个人缴费和政府补贴相结合，缴费标准相对较低