2025年医保知识竞赛题库试题及答案详解(医保政策宣传解读)

2025年医保知识竞赛题库试题及答案详解(医保政策宣传解读)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年医保政策，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员个人账户可用于支付的费用不包括：A.本人在定点药店购买的感冒药费用B.配偶在定点医院的体检费用C.父母在定点医疗机构的普通门诊挂号费D.子女在非定点医疗机构的牙科矫正费用答案：D解析：根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（2025年修订版），个人账户可支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。非定点医疗机构的费用不在支付范围内。2.2025年起，城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员在省内三级医院住院，起付标准统一调整为：A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：C解析：2025年国家医保局《关于统一规范城乡居民基本医疗保险住院待遇的通知》明确，省内三级医院住院起付标准统一为1200元（脱贫人口、低保对象等特殊群体降低50%），二级医院600元，一级及以下医院200元。3.参保人员申请门诊慢特病待遇，需提供的核心材料是：A.近1年的体检报告B.二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明及相关病历资料C.单位或社区开具的收入证明D.参保地医保经办机构的预审核表答案：B解析：《基本医疗保险门诊慢特病管理办法（2025）》规定，申请门诊慢特病待遇需提供二级及以上定点医疗机构出具的符合病种认定标准的诊断证明、检查检验报告、病历记录等材料，无需收入证明或预审核表。4.2025年，跨省异地就医直接结算的备案渠道不包括：A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下窗口C.就诊地医保经办机构线下窗口D.参保单位统一代为备案答案：C解析：根据《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程（2025）》，备案实行“参保地发起、线上为主”原则，参保人员可通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构窗口或电话、参保单位代办等方式备案，就诊地医保经办机构不直接受理备案。5.下列药品中，2025年基本医保目录内“甲类药品”的特点是：A.由参保人员先自付一定比例，剩余部分按医保比例报销B.全额纳入医保报销范围，按参保地规定比例支付C.仅限三级医院使用，报销比例低于乙类药品D.需经医保专家评审后，方可纳入报销答案：B解析：《2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，全额纳入医保基金支付范围；乙类药品需先由参保人员自付一定比例，剩余部分按规定比例报销。6.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可采取的补缴方式是：A.一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇B.继续按月缴费至规定年限，期间不享受医保待遇C.转为居民医保参保，不再补缴职工医保D.由用人单位全额承担补缴费用答案：A解析：《社会保险法》及2025年医保政策明确，职工医保参保人员退休时缴费年限不足的，可选择一次性补缴至规定年限（费用由个人承担），补缴后享受退休人员医保待遇；也可继续按月缴费至满年限，缴费期间享受在职职工医保待遇。7.居民医保参保人员在一个自然年度内，发生的符合规定的普通门诊费用，年度最高支付限额最低不低于：A.200元B.400元C.600元D.800元答案：B解析：《关于推进城乡居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见（2025）》要求，居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不低于400元，政策范围内支付比例不低于50%，逐步提高保障水平。8.2025年，医保基金不予支付的情形不包括：A.参保人员因打架斗殴导致的住院费用B.符合转诊规定的异地住院费用C.应当由第三人负担的交通事故医疗费用D.在境外（含港澳台地区）就医的费用答案：B解析：《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。打架斗殴属于因本人过错导致的伤害，费用由个人承担；符合转诊规定的异地住院费用属于医保支付范围。9.参保人员使用医保电子凭证就医时，无需提供的材料是：A.身份证B.实体医保卡C.医保电子凭证二维码D.就诊卡答案：B解析：医保电子凭证是全国统一的医保线上身份凭证，参保人员通过国家医保服务平台APP等渠道激活后，可凭二维码或刷脸完成挂号、缴费、取药等全流程，无需携带实体医保卡、身份证或就诊卡（部分医院可能保留就诊卡作为内部流程，但非医保强制要求）。10.2025年，医保药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准原则上为：A.中选价格B.中选价格的80%C.原医保支付标准D.市场零售价答案：A解析：《关于完善国家组织药品集中带量采购工作的指导意见（2025）》明确，中选药品的医保支付标准按中选价格确定；非中选的同通用名药品，支付标准不高于中选价格，引导患者使用中选药品。二、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保个人账户资金属于参保人员个人财产，可用于购买商业保险或继承。（）答案：×解析：职工医保个人账户资金虽归个人使用，但属于医保基金范畴，不可用于购买商业保险（特殊政策允许的普惠型商业健康保险除外），可按规定继承。2.居民医保参保人员未在集中缴费期参保的，可在次年3月底前补缴，补缴后立即享受医保待遇。（）答案：×解析：居民医保实行年度缴费，未在集中缴费期参保的，补缴时需全额缴纳当年保费（含财政补助部分），且设置3个月等待期（新生儿、退役士兵等特殊群体除外）。3.参保人员因急诊抢救在异地就医，未办理备案手续的，可享受与参保地同比例的医保报销。（）答案：√解析：《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程（2025）》规定，急诊抢救人员可凭急诊诊断证明补办备案，报销比例与参保地同级别医院一致；非急诊未备案的，报销比例降低10-20%。4.医保目录中的“谈判药品”价格较高，需单独申请后才能报销。（）答案：×解析：谈判药品已纳入医保目录，参保人员在定点医疗机构使用时，符合适应症和用药规范的，可直接按规定比例报销，无需额外申请（部分药品需进行“双通道”管理，通过定点药店购买时需登记）。5.退休职工的医保个人账户划入比例与在职职工相同。（）答案：×解析：2025年职工医保门诊共济改革后，退休人员个人账户划入标准原则上按统筹地区2024年基本养老金的2%左右确定，低于在职职工（在职职工一般按本人缴费基数的2%左右划入）。6.参保人员在定点零售药店购买胰岛素，可使用职工医保个人账户支付。（）答案：√解析：胰岛素属于医保目录内药品，参保人员在定点药店购买时，符合规定的费用可由个人账户支付（居民医保无个人账户，需通过门诊统筹或住院报销）。7.医保基金可以用于支付健康体检费用。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保基金主要用于治疗性费用，健康体检属于预防性支出，不纳入基金支付范围（部分地区职工医保个人账户可支付体检费用）。8.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份医保待遇。（）答案：×解析：基本医保实行“一人一保”原则，重复参保的，只能选择其中一份享受待遇，重复缴纳的保费可申请退还。9.2025年起，所有慢特病患者均可在参保地任意定点医疗机构享受门诊待遇。（）答案：×解析：慢特病实行定点管理，参保人员需在参保地医保经办机构公布的定点医疗机构中选择1-2家作为就诊机构，原则上一年内不得变更。10.医保电子凭证具有唯一性，只能在参保地使用。（）答案：×解析：医保电子凭证是全国通用的线上身份凭证，支持跨地区使用，与实体医保卡功能一致。三、简答题（每题5分，共25分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：主要包括三方面：（1）个人账户改革：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入（一般为本人缴费基数的2%），单位缴纳部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户按统筹地区2024年基本养老金的2%左右划入。（2）门诊统筹保障：建立健全职工医保普通门诊统筹，政策范围内支付比例不低于50%，年度最高支付限额不低于2000元（具体标准由各统筹地区确定）。（3）个人账户使用范围拓展：可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构的个人负担费用，以及购买普惠型商业健康保险等。2.参保人员跨省异地就医直接结算需满足哪些条件？答案：需同时满足三个条件：（1）已在参保地完成异地就医备案（急诊抢救除外）；（2）就医的医院为全国异地就医直接结算定点医疗机构；（3）使用医保电子凭证或实体医保卡进行结算。备案时需选择就医地、就医类型（住院/门诊），长期异地居住人员需提供居住证明，临时就医人员需提供转诊证明或急诊证明。3.2025年医保药品集中带量采购对患者有哪些影响？答案：（1）药价降低：中选药品价格平均降幅超50%，部分药品降幅达90%，患者自付费用显著减少。（2）质量保障：中选药品通过仿制药质量和疗效一致性评价，与原研药质量等同。（3）报销优化：中选药品按中选价格作为医保支付标准，使用中选药品的患者个人负担更低；使用非中选药品的，超出支付标准的部分由个人承担。（4）供应稳定：医保部门与企业签订供应协议，确保中选药品持续供应。4.居民医保和职工医保的主要区别有哪些？答案：（1）参保对象不同：职工医保面向用人单位职工、灵活就业人员；居民医保面向未参加职工医保的城乡居民。（2）缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴纳（灵活就业人员个人全额缴纳），按月缴费；居民医保由个人缴纳（财政给予补助），按年缴费。（3）待遇水平不同：职工医保个人账户可用于门诊、药店购药，住院报销比例（70%-90%）高于居民医保（50%-70%）；职工医保缴费满规定年限后可享受退休待遇，居民医保需终身缴费。（4）保障范围不同：职工医保覆盖门诊、住院、慢特病等；居民医保逐步完善门诊统筹，但保障水平相对较低。5.参保人员发现定点医疗机构存在骗取医保基金行为，可通过哪些渠道举报？答案：（1）线上渠道：国家医保服务平台APP“举报投诉”模块、参保地医保局官网或微信公众号。（2）线下渠道：参保地或就医地医保经办机构举报窗口、信件邮寄（需注明“医保基金举报”）。（3）电话渠道：全国医保服务热线12393、参保地医保局公开举报电话。举报时需提供具体线索（如医疗机构名称、时间、违规行为描述等），医保部门将对举报人信息严格保密，对查证属实的给予奖励。四、案例分析题（每题15分，共45分）案例1：张女士（55岁，职工医保参保人，已退休）2025年3月在上海某三甲医院（全国异地就医定点医院）因高血压住院，发生符合规定的医疗费用3万元。张女士参保地为江苏南京，当地职工医保住院报销政策：三级医院起付线1200元，报销比例85%（退休人员提高5个百分点）。张女士已办理异地就医备案（长期居住上海）。问题：张女士本次住院可报销多少费用？请列出计算过程。答案：（1）起付线：1200元（江苏南京三级医院起付标准）。（2）可报销费用：总费用30000元-起付线1200元=28800元。（3）报销比例：退休人员提高5个百分点，即85%+5%=90%。（4）报销金额：28800元×90%=25920元。（5）个人自付：30000元-25920元=4080元。案例2：李先生（30岁，居民医保参保人）2025年5月因急性阑尾炎在户籍地县级医院（二级）住院，总费用1.2万元，其中乙类药品费用2000元（需先自付10%），其他费用均为甲类。当地居民医保政策：二级医院起付线600元，报销比例70%。问题：李先生本次住院可报销多少费用？请列出计算过程。答案：（1）乙类药品自付部分：2000元×10%=200元（需个人先承担）。（2）可报销费用基数：总费用12000元-乙类自付200元-起付线600元=11200元。（3）报销金额：11200元×70%=7840元。（4）个人自付总额：200元（乙类自付）+600元（起付线）+（11200元-7840元）=200+600+3360=4160元。案例3：王大爷（70岁，职工医保参保人，退休）2025年6月在社区卫生服务中心（一级定点机构）就诊，诊断为糖尿病（已纳入门诊慢特病），发生门诊费用如下：挂号费10元（全自付）、血糖检测费50元（甲类）、胰岛素（乙类药品）费用300元（需先自付5%）、降压药（甲类药品）150元。当地职工医保政策：一级医院门诊慢特病不设起付线，政策范围内报销比例80%，个人账户可用于支付全自付费用。问题：（1）王大爷本次门诊政策范围内可报销金额是多少？（2）王大爷需用个人账户或