2025年医保知识考试试题库医保政策解读与政策法规试题及解析

2025年医保知识考试试题库医保政策解读与政策法规试题及解析一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年最新《基本医疗保险参保管理经办规程》，下列哪类人员不属于基本医疗保险法定参保范围？A.灵活就业的外卖骑手（未与平台签订劳动合同）B.持有居住证的非户籍常住人口（无稳定就业）C.某高校全日制在读研究生（已参加户籍地城乡居民医保）D.退休后领取职工养老金但未参加职工医保的退休人员答案：C解析：《基本医疗保险参保管理经办规程》明确，已参加户籍地城乡居民医保的全日制在校学生，原则上不重复参保。高校在读研究生属于学生群体，若已在户籍地参保，无需重复参保，因此C不属于法定参保范围。其他选项中，灵活就业人员、持有居住证的非户籍人员、退休未参保人员均属法定覆盖对象。2.2025年某市职工医保统筹基金年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的6倍（约30万元），某参保人因重大疾病住院发生符合医保目录的医疗费用45万元，其中起付线1500元，个人自付比例为15%。则统筹基金实际支付金额为？A.30万元B.（45万-0.15万）×（1-15%）C.（45万-0.15万）×85%与30万取最小值D.（45万-0.15万）×85%答案：C解析：职工医保统筹基金支付实行“起付线以上、封顶线以下”分段计算，且不超过年度最高支付限额。本题中，符合报销范围的费用为45万-0.15万=44.85万，按85%报销后为38.1225万，但因封顶线为30万，故实际支付30万。因此正确选项为C。3.关于2025年国家医保药品目录动态调整规则，下列表述错误的是？A.对新批准上市的创新药实行优先评审B.目录内药品连续2年未实际使用的，可直接调出C.谈判药品协议到期后，可通过重新谈判或竞价确定新支付标准D.中药饮片仍实行准入法管理，未列入目录的不得报销答案：B解析：《2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》规定，目录内药品调出需满足“连续2年在参保人员药品使用数据中无记录”等条件，且需经专家评审，不可直接调出。因此B错误。其他选项均符合现行调整规则。4.某参保人2025年1月因突发疾病在异地就医，未办理异地就医备案，其住院费用医保报销比例与备案人员相比？A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.不予报销D.按参保地同级别医疗机构比例报销答案：B解析：根据《关于做好2025年跨省异地就医直接结算工作的通知》，未按规定办理异地就医备案的，报销比例降低10个百分点（急诊抢救除外）。因此正确选项为B。5.2025年某定点医疗机构为增加收入，将“普通病房床位费”套用“特需病房床位费”收费，该行为属于？A.过度诊疗B.虚构医疗服务C.串换药品、医用耗材、诊疗项目D.分解住院答案：C解析：串换诊疗项目指将目录内项目与非目录项目、低价项目与高价项目混淆计费的行为。本题中“普通病房”套“特需病房”属于典型串换诊疗项目，因此选C。6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人将本人医保凭证借给他人使用，造成基金损失的，医保行政部门可处？A.损失金额1倍以上2倍以下罚款B.损失金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停3个月至12个月医保待遇D.取消参保资格答案：B解析：《条例》第三十八条规定，参保人将医保凭证转借他人使用造成基金损失的，由医保行政部门责令退回，处损失金额2倍以上5倍以下罚款。因此选B。7.2025年某县城乡居民医保个人缴费标准为每人每年380元，财政补助标准为每人每年720元。某低保户属于全额资助对象，其个人应缴纳费用为？A.0元B.190元C.380元D.由乡镇政府承担50%答案：A解析：《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确，对低保对象、特困人员等困难群体实行全额资助，个人无需缴费。因此选A。8.关于DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式改革，下列表述正确的是？A.同一DRG组内所有病例的医保支付标准完全相同B.改革后，医疗机构超支部分由医保基金全额承担C.主要目标是控制医疗费用不合理增长，提升服务效率D.仅适用于门诊费用结算答案：C解析：DRG支付通过分组定价，引导医疗机构合理控制成本，主要目标是控制费用、提升效率。同一DRG组内支付标准可能因病例特征（如年龄、并发症）调整，超支部分通常由医疗机构承担，改革覆盖住院及部分门诊，因此C正确。9.2025年某参保人在定点药店购买“胰岛素注射液”（甲类药品）和“感冒清热颗粒”（乙类药品，个人先行自付比例10%），费用分别为200元和50元。若该药店医保支付比例为80%，则医保基金支付金额为？A.（200+50）×80%=200元B.200×80%+50×（1-10%）×80%=160+36=196元C.200×80%+50×80%=200元D.200×100%+50×（1-10%）×80%=200+36=236元答案：B解析：甲类药品全额纳入报销基数，乙类药品需先由个人自付一定比例（本题为10%），剩余部分按比例报销。因此计算为200×80%（甲类）+50×（1-10%）×80%（乙类）=196元，选B。10.某医疗机构因存在“挂床住院”行为被医保部门查处，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对其采取的最严厉处罚是？A.警告并通报批评B.暂停6个月医保协议C.解除医保服务协议D.处违法使用基金数额1倍罚款答案：C解析：《条例》第四十条规定，医疗机构存在“挂床住院”等严重违约行为的，医保行政部门可解除服务协议，这是最严厉的处罚措施。因此选C。11.2025年某灵活就业人员参加职工医保，缴费基数为当地社平工资的60%（5000元/月），缴费比例为8%（其中2%划入个人账户）。该人员月缴费金额及个人账户月划入金额分别为？A.400元；100元B.400元；80元C.300元；60元D.300元；100元答案：A解析：月缴费金额=缴费基数×缴费比例=5000×8%=400元；个人账户划入金额=缴费基数×2%=5000×2%=100元。因此选A。12.关于医保电子凭证，下列表述错误的是？A.由国家医保局统一签发，全国通用B.可用于医保挂号、缴费、查询等全流程业务C.实体医保卡停用后，必须使用电子凭证D.采用加密技术，安全性高于实体卡答案：C解析：医保电子凭证与实体卡并行使用，实体卡未停用前可自愿选择，因此C错误。其他选项均符合《医保电子凭证应用管理办法》规定。13.某参保人2025年发生符合大病保险报销的自付费用12万元（起付线1.5万元，分段报销比例：1.5-5万元部分60%，5-10万元部分70%，10万元以上部分80%）。则大病保险支付金额为？A.（12万-1.5万）×60%=6.3万B.（5万-1.5万）×60%+（10万-5万）×70%+（12万-10万）×80%=2.1万+3.5万+1.6万=7.2万C.（12万-1.5万）×70%=7.35万D.12万×60%=7.2万答案：B解析：大病保险实行分段累计报销，需按各段金额分别计算。本题中，1.5-5万部分为3.5万，报销3.5×60%=2.1万；5-10万部分为5万，报销5×70%=3.5万；10-12万部分为2万，报销2×80%=1.6万，合计7.2万。因此选B。14.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，申请医保定点的医疗机构需满足的条件不包括？A.正式运营至少3个月B.已取得《医疗机构执业许可证》C.配备1名以上专职医保管理人员D.近2年内无重大医疗质量安全事件答案：D解析：《办法》规定，申请定点需满足正式运营3个月以上、取得执业许可、配备专职医保管理人员等条件，但未明确要求“近2年无重大医疗质量安全事件”（属评估内容）。因此选D。15.某参保人因交通事故受伤住院，经公安部门认定对方负全责，其医疗费用应由谁承担？A.医保基金全额支付B.医保基金先行支付后向第三方追偿C.第三方承担，医保基金不予支付D.参保人个人承担50%，医保基金承担50%答案：C解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围。本题中第三方全责，费用由第三方承担，医保基金不予支付。因此选C。16.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指？A.医院门诊和药店购药均能享受医保报销B.医保基金和商业保险共同支付C.线上购药和线下购药两种渠道D.省内异地和跨省异地直接结算答案：A解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等需求，参保人在两渠道购药均可按规定报销。因此选A。17.某定点医疗机构为完成医保控费指标，将符合住院指征的患者拒收并要求门诊治疗，该行为属于？A.分解住院B.推诿病人C.重复收费D.虚构服务答案：B解析：推诿病人指医疗机构无正当理由拒绝收治符合住院条件患者的行为，本题中拒收符合住院指征的患者属于推诿，因此选B。18.2025年某省职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户划入比例调整为本人缴费基数的2%（原3%），单位缴费部分不再划入个人账户。改革的主要目的是？A.增加统筹基金池，增强互助共济能力B.减少参保人医疗支出C.提高个人账户使用效率D.降低单位缴费负担答案：A解析：职工医保个人账户改革核心是通过降低个人账户划入比例，将更多资金划入统筹基金，增强医保基金整体保障能力，因此选A。19.关于医保基金预算管理，下列表述正确的是？A.基金预算仅包括统筹基金预算，不包括个人账户B.预算编制需遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则C.年度预算执行中，支出超过预算的部分由财政全额补贴D.基金预算由医保经办机构单独编制，无需与财政部门衔接答案：B解析：医保基金预算遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，包括统筹基金和个人账户预算，超支部分需通过调整政策或动用结余解决，编制需与财政部门衔接。因此B正确。20.某参保人2025年4月中断职工医保缴费，5月重新参保并补缴中断期间费用。其医保待遇恢复时间为？A.补缴到账次日B.补缴到账后第30日C.重新参保缴费的次月1日D.中断期间不享受待遇，补缴后待遇不追溯答案：A解析：《基本医疗保险参保管理经办规程》规定，中断缴费3个月内补缴的，待遇可追溯至中断期间；超过3个月补缴的，设置等待期。本题未明确中断时长，但根据常规操作，补缴到账后次日恢复待遇，因此选A。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括？A.普通门诊统筹报销B.住院费用报销C.大病保险报销D.生育医疗费用报销答案：ABCD解析：城乡居民医保待遇涵盖普通门诊、住院、大病保险及生育医疗（部分地区已整合到居民医保），因此全选。2.下列属于医保基金禁止支付的情形有？A.应当由工伤保险基金支付的B.参保人醉酒后发生的意外医疗费用C.因美容整形发生的医疗费用D.在境外就医发生的费用答案：ABCD解析：《社会保险法》规定，应当由工伤、第三人、公共卫生负担的费用，以及境外就医、非基本医疗需求（如美容）等，医保基金不予支付。醉酒属个人责任，费用自担，因此全选。3.定点零售药店申请纳入医保协议管理需满足的条件包括？A.取得《药品经营许可证》且在有效期内B.至少有1名执业药师在岗C.具备药品追溯管理能力D.近1年内无药品质量安全重大事故答案：ABCD解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，药店需取得经营许可、配备执业药师、具备追溯能力、近1年无重大事故等，因此全选。4.关于医保药品目录中的“甲类药品”和“乙类药品”，下列表述正确的有？A.甲类药品全额纳入报销基数B.乙类药品需先由个人自付一定比例C.甲类药品由国家统一制定，乙类药品由省级调整D.参保人使用乙类药品的个人负担通常高于甲类答案：ABD解析：甲类、乙类药品均由国家统一制定，省级无调整权（中药饮片除外），因此C错误。其他选项正确。5.参保人发生以下哪些行为可能被认定为欺诈骗保？A.冒用他人医保凭证就医购药B.伪造医疗费用票据报销C.向他人出售本人医保报销的药品D.因疏忽多报了100元医疗费用答案：ABC解析：欺诈骗保需主观故意，D为疏忽行为，不构成诈骗。ABC均为故意骗取基金的行为，因此选ABC。6.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括？A.规范医疗服务行为B.控制医疗费用不合理增长C.提升医保基金使用效率D.增加医疗机构收入答案：ABC解析：DRG/DIP改革通过支付方式引导合理诊疗，目标是规范行为、控制费用、提升效率，而非单纯增加机构收入，因此选ABC。7.城乡居民医保参保人员跨年度住院的，医疗费用结算应？A.按出院年度的医保政策报销B.按入院年度的医保政策报销C.分别计算入院年度和出院年度的起付线D.合并计算起付线答案：AD解析：跨年度住院费用按出院年度政策结算，起付线合并计算，因此选AD。8.下列属于医保经办机构职责的有？A.制定医保政策B.审核参保人员医疗费用C.与定点机构签订医保服务协议D.对欺诈骗保行为进行行政处罚答案：BC解析：医保政策由行政部门制定（如医保局），行政处罚由医保行政部门实施，经办机构负责审核费用、签订协议等，因此选BC。9.2025年某参保人申请办理异地就医备案，可通过哪些渠道办理？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD解析：异地就医备案支持线上（APP、热线）、线下（窗口、医疗机构）多渠道办理，因此全选。10.关于医保个人账户使用范围，下列允许的有？A.支付参保人本人在定点药店购买的感冒药B.支付参保人配偶在定点医院的门诊挂号费C.为父母缴纳城乡居民医保个人保费D.购买商业健康保险（经省级医保部门准入）答案：ABCD解析：2025年多地已扩大个人账户使用范围，允许支付本人及家庭成员的合规医疗费用、保费及准入的商业保险，因此全选。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保参保人达到法定退休年龄且累计缴费满20年（含视同缴费）的，退休后可享受终身医保待遇。（）答案：×解析：职工医保退休待遇缴费年限由各统筹地区规定，多数地区为男25年、女20年，并非统一20年，因此错误。2.定点医疗机构为提高效率，可将本机构医保编码与国家医保编码自行映射使用。（）答案：×解析：《国家医疗保障局关于实施医保信息业务编码标准贯标的通知》要求，定点机构需严格使用国家统一的医保编码，不得自行映射，因此错误。3.参保人在定点零售药店购买保健品的费用，可使用医保个人账户支付。（）答案：×解析：医保个人账户仅限支付符合规定的药品、医疗器械、医疗服务项目费用，保健品不属于支付范围，因此错误。4.医保基金可用于购买疫苗接种费用（如流感疫苗）。（）答案：√解析：2025年多地已将流感疫苗等非免疫规划疫苗纳入医保个人账户支付范围，部分地区统筹基金也可按比例支付，因此正确。5.医疗机构因设备故障导致医保结算系统中断，可先收取现金，待系统恢复后补刷医保卡。（）答案：√解析：《医疗机构医保结算管理规范》规定，系统故障时可收取现金并登记，事后补刷结算，因此正确。6.参保人重复参加职工医保和城乡居民医保的，可享受双重报销待遇。（）答案：×解析：《基本医疗保险参保管理经办规程》明确，重复参保人员只能选择其中一个险种享受待遇，不得重复报销，因此错误。7.医保行政部门对定点机构的现场检查，检查人员不得少于2人并出示执法证件。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，检查人员不得少于2人并出示证件，因此正确。8.参保人因患癌症需长期服用的靶向药（已纳入医保目录），可申请办理门诊慢特病待遇，提高报销比例。（）答案：√解析：门诊慢特病政策覆盖癌症等需长期治疗的疾病，通过备案可享受更高报销比例，因此正确。9.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的医疗服务，需事先征得参保人同意并签字确认。（）答案：√解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》要求，提供自费项目需提前告知并取得患者同意，因此正确。10.医保基金年度决算由医保经办机构编制，无需向社会公开。（）答案：×解析：《社会保险法》规定，医保基金收支、结余等情况需定期向社会公布，接受监督，因此错误。四、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）案例12025年3月，某市医保局在日常监管中发现，某二级甲等医院（定点机构）存在以下行为：①将“普通病房”按“VIP病房”收费，涉及金额5万元；②为未实际住院的患者虚构“住院记录”，套取医保基金8万元；③将“血常规检查”分解为“血液细胞分析”“血红蛋白测定”等4个项目收费，多收2万元。问题：该医院的行为分别属于何种欺诈骗保类型？医保行政部门应如何处理？解析：①属于“串换诊疗项目”（将普通病房套为VIP病房）；②属于“虚构医疗服务”（虚构住院记录）；③属于“分解收费”（将单一项目分解为多个项目）。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，医保行政部门应：-责令退回骗取的基金（5+8+2=15万元）；-处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（30万-75万元）；-对直接负责的主管人员和其他责任人员处1万元以上5万元以下罚款；-情节严重的，解除医保服务协议；-构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。案例2参保人李某（职工医保）2025年5月因急性阑尾炎在参保地三级医院住院，总费用1.2万元，其中：①床位费800元（医保目录内）；②手术费3000元（目录内）；③进口手术缝线2000元（目录外）；④检查费1500元（目录内）；⑤其他费用3700元（目录内）。该市职工医保政策：三级医院起付线1200元，报销比例80%。问题：李某需个人承担的费用是多少？解析：①计算符合报销范围的费用：总费用-目录外费用=12000-2000=10000元；②扣除起付线：10000-1200=8800元；③统筹基金支付：8800×80%=7040元；④个人承担费用=总费用-统筹支付=12000-7040=4960元（或：起付线1200元+目录外2000元+报销部分个人自付20%×8800=1760元，合计1200+2000+1760=4960元）。案例32025年6月，退