2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)全面掌握题集

2025年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)全面掌握题集一、单项选择题（每题2分，共30分）1.参保人在参保地定点医疗机构住院治疗后，办理医保报销时，下列哪项材料不属于必需材料？A.住院收费票据原件B.患者身份证或社保卡C.住院费用明细清单D.患者近期1寸免冠照片答案：D解析：医保住院报销必需材料通常包括收费票据、费用清单、诊断证明、身份证/社保卡等，近期照片非必需。2.2025年某市职工医保普通门诊报销政策规定：一级医院起付线200元，报销比例75%，封顶线4000元。参保人王女士在一级医院门诊累计花费3000元（均属医保目录内），可报销金额为？A.（3000-200）×75%=2100元B.3000×75%=2250元C.（3000-200）×（1-75%）=700元D.3000-200=2800元答案：A解析：门诊报销需先扣除起付线，再按比例计算，即（总费用-起付线）×报销比例，且不超过封顶线（本题未超）。3.异地就医直接结算时，参保人需提前完成备案。下列哪类人员无需备案即可直接结算？A.异地长期居住人员（已办理居住证）B.异地急诊抢救人员C.未办理转诊手续的自行外出就医人员D.异地安置退休人员答案：B解析：根据2025年医保政策，异地急诊抢救人员可先救治后备案，无需提前备案即可直接结算。4.参保人小李因突发阑尾炎在异地非定点医院急诊住院，出院后回参保地手工报销，需额外提供的材料是？A.急诊诊断证明（需注明“急诊”）B.医院等级证明C.患者异地居住证明D.主治医生执业资格证答案：A解析：非定点医院急诊报销需提供急诊相关证明（如急诊诊断证明），以确认符合急诊报销条件。5.居民医保参保人张某在三级医院住院，起付线1200元，报销比例60%，封顶线15万元。若其住院费用为8万元（目录内6万元），可报销金额为？A.（60000-1200）×60%=35280元B.（80000-1200）×60%=47280元C.60000×60%=36000元D.（60000-1200）×（1-60%）=23520元答案：A解析：报销基数为医保目录内费用，需扣除起付线后按比例计算，即（目录内费用-起付线）×报销比例。6.门诊慢特病患者办理报销时，需先完成的手续是？A.向医保部门申请慢特病资格认定B.在就诊医院直接办理备案C.预缴全年医保费用D.提交家庭经济困难证明答案：A解析：门诊慢特病报销需先通过医保部门资格认定，取得慢特病待遇资格后，方可按政策报销。7.跨年度住院的参保人，其医保报销的年度划分依据是？A.入院日期所属年度B.出院日期所属年度C.费用发生日期的平均年度D.由参保人自行选择答案：B解析：跨年度住院费用以出院日期为准，统一计入出院年度的医保结算。8.参保人使用医保电子凭证结算时，若提示“无参保信息”，最可能的原因是？A.医保电子凭证未激活B.当月医保费用未缴纳C.医院收费系统故障D.参保人已办理医保关系转移但未同步信息答案：D解析：医保关系转移后，若参保地信息未及时同步至国家平台，可能导致电子凭证无法识别参保信息。9.下列哪类费用可纳入医保报销范围？A.美容整形手术费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.符合目录的高血压门诊药费D.境外就医产生的费用答案：C解析：医保报销范围限于符合“药品、诊疗项目、医疗服务设施”三大目录的费用，美容、第三方责任、境外就医费用通常不可报销。10.参保人办理异地就医备案时，可通过以下哪种渠道无法完成？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就诊医院医保科D.商业银行ATM机答案：D解析：异地就医备案渠道包括线上（国家医保APP、小程序）、线下（医保窗口、医院医保科），商业银行ATM机无此功能。11.职工医保参保人退休后，若医保缴费年限未达到当地规定的最低年限，需如何处理才能继续享受医保待遇？A.一次性补缴差额年限费用B.转为居民医保参保C.停止享受医保待遇D.每年按在职职工标准缴纳保费答案：A解析：多数地区允许退休时一次性补缴医保差额年限费用，补缴后可享受退休职工医保待遇。12.参保人在定点药店购买医保目录内药品，下列哪种情况不能用医保个人账户支付？A.购买治疗感冒的甲类OTC药品B.为配偶购买降压药（配偶无医保）C.购买狂犬疫苗（被狗咬伤）D.购买保健品“维生素C片”（非药品）答案：D解析：医保个人账户仅限支付药品、医疗器械、医用耗材等符合规定的费用，保健品不可用。13.某参保人因外伤住院，医保审核时要求提供“外伤无第三方责任承诺书”，原因是？A.证明外伤非他人所致，避免第三方责任重复报销B.确认参保人无违法犯罪行为C.核实外伤发生地点是否在参保地D.统计外伤事故类型答案：A解析：外伤可能涉及第三方责任（如交通事故、工伤），需通过承诺书确认无第三方赔付，避免医保基金重复支付。14.居民医保参保人年度内首次住院和第二次住院的起付线标准？A.首次更高，第二次减半B.首次和第二次相同C.首次更低，第二次更高D.由医院自行决定答案：B解析：居民医保住院起付线通常按医院等级设定，同一等级医院年度内多次住院起付线标准一致（部分地区可能对第二次及以后住院起付线适当降低，需以当地政策为准，但本题为通用情况）。15.医保手工报销的时限要求是？A.出院后3个月内B.出院后6个月内C.出院后1年内D.无时间限制答案：C解析：根据2025年医保经办规程，手工报销一般需在费用发生后1年内申请，逾期可能无法受理。二、判断题（每题1分，共10分）1.参保人在定点药店购买中药饮片（医保目录内），可以使用医保个人账户支付。（）答案：√解析：中药饮片属于医保目录内药品，可使用个人账户支付。2.异地就医直接结算时，报销比例按就医地政策执行，起付线按参保地政策执行。（）答案：×解析：异地直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，即起付线、报销比例、封顶线按参保地政策执行。3.参保人因急病在异地非定点医院住院，只要事后补办备案，即可享受医保报销。（）答案：√解析：异地急诊在非定点医院住院，可先救治后备案（通常需在规定时间内补办），符合条件的可报销。4.门诊慢特病患者在多家定点医院就诊时，需选择其中一家作为定点医院，费用合并计算。（）答案：√解析：为规范管理，多数地区要求慢特病患者选定1-2家定点医院，费用在选定医院累计报销。5.参保人使用医保电子凭证结算时，无需携带实体社保卡。（）答案：√解析：医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可单独使用。6.跨统筹区转移医保关系时，个人账户余额不可转移，需办理清退。（）答案：×解析：医保关系转移时，个人账户余额可随关系转移至新参保地，或经申请一次性清退（部分地区支持转移）。7.参保人住院期间因病情需要使用自费药品，需经患者或家属签字确认。（）答案：√解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，使用自费项目需履行知情同意程序。8.居民医保参保人未在集中缴费期缴费，补缴后可立即享受医保待遇。（）答案：×解析：居民医保补缴通常有等待期（如3个月），等待期内不享受待遇（新生儿、特殊群体除外）。9.医保报销中的“甲类药品”需全额自付，“乙类药品”按比例报销。（）答案：×解析：甲类药品全额纳入报销基数，乙类药品需先自付一定比例（如10%），剩余部分纳入报销基数。10.参保人死亡后，其医保个人账户余额可由继承人继承。（）答案：√解析：个人账户属于参保人个人财产，死亡后余额可依法继承。三、简答题（每题5分，共30分）1.简述职工医保住院报销的基本流程（不考虑异地就医）。答案：（1）参保人持社保卡/医保电子凭证在定点医院办理住院登记；（2）住院期间发生的费用由医院与医保系统实时结算，个人只需支付自付部分；（3）出院时，医院打印《住院费用结算单》，参保人核对后结清个人自付费用；（4）若因特殊情况（如系统故障）未直接结算，需持收费票据、费用清单、诊断证明等材料到参保地医保经办机构申请手工报销。2.异地就医直接结算备案的主要方式有哪些？答案：（1）线上备案：通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信/支付宝小程序、参保地医保局官网或APP提交备案申请；（2）线下备案：到参保地医保经办窗口、部分定点医院医保科现场办理；（3）电话备案：拨打参保地医保经办机构咨询电话（如12393），提供相关信息完成备案（部分地区支持）。3.门诊慢特病报销与普通门诊报销的主要区别有哪些？答案：（1）资格认定：慢特病需先通过医保部门资格审核，普通门诊无需认定；（2）报销比例/封顶线：慢特病报销比例通常高于普通门诊，封顶线更高；（3）报销范围：慢特病仅限治疗对应病种的药品和诊疗项目，普通门诊覆盖所有符合目录的费用；（4）定点管理：慢特病需选定定点医院，普通门诊可在任意定点机构就诊。4.参保人手工报销需准备哪些材料？（至少列出5项）答案：（1）医保电子凭证或身份证/社保卡原件及复印件；（2）医疗费用原始票据（发票）；（3）费用明细清单（需加盖医院公章）；（4）诊断证明（需注明疾病名称、治疗时间）；（5）住院需提供出院小结或病历复印件（门诊需提供门诊病历）；（6）异地就医需提供备案表或急诊证明（如适用）；（7）外伤需提供《外伤无第三方责任承诺书》（如适用）。5.简述医保电子凭证的主要优势。答案：（1）便捷性：无需携带实体卡，通过手机即可完成结算；（2）安全性：采用加密技术，防止信息泄露；（3）通用性：全国范围内通用，支持跨地区就医结算；（4）多场景应用：可用于挂号、缴费、查询医保记录等全流程服务。6.参保人住院期间发生的“自费项目”包括哪些？如何避免不必要的自费支出？答案：（1）自费项目包括：医保目录外的药品（如丙类药品）、诊疗项目（如美容整形）、医疗服务设施（如特需病房）；（2）避免方法：①就医时主动告知医生使用医保目录内的药品和项目；②医生开具自费项目前，需签署《自费项目知情同意书》，可据此确认是否必要；③住院前咨询医院医保科，了解费用结算政策。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：退休职工李阿姨（参保地为A市）随子女长期居住在B市，2025年3月在B市三级医院因冠心病住院，总费用5万元（其中医保目录内费用4万元）。A市职工医保政策：三级医院起付线1500元，报销比例80%，封顶线30万元。李阿姨已办理异地长期居住备案。问题：（1）李阿姨是否可以在B市医院直接结算？为什么？（2）若直接结算，她需自付多少费用？答案：（1）可以直接结算。李阿姨作为异地长期居住人员，已办理备案，可在B市定点医院直接结算住院费用。（2）自付费用=起付线+（目录内费用-起付线）×（1-报销比例）=1500+（40000-1500）×（1-80%）=1500+38500×20%=1500+7700=9200元。案例2：大学生小王（参保地为C市居民医保）暑期在D市旅游时突发急性肠胃炎，在D市非定点医院急诊住院，花费8000元（目录内6000元）。C市居民医保政策：三级医院起付线1000元，报销比例65%。小王未提前备案。问题：（1）小王能否报销？需补充什么材料？（2）若可报销，计算可报销金额。答案：（1）可以报销。小王属于异地急诊，需补充急诊诊断证明（需医院注明“急诊”）及未在定点医院就诊的情况说明（部分地区要求）。（2）可报销金额=（目录