2025年医保知识考试题库及答案(医保改革焦点)

2025年医保知识考试题库及答案(医保改革焦点)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年全面推进的医保支付方式改革中，DIP支付方式的全称是？A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费答案：A2.根据2024年职工医保个人账户改革政策，在职职工个人账户划入比例调整为本人参保缴费基数的：A.2%B.3%C.个人缴费部分（2%）D.单位缴费部分的30%答案：C3.2025年国家医保药品目录调整中，“双通道”管理药品的核心目的是：A.增加医院药品供应渠道B.解决谈判药品“进院难”问题C.降低药店药品价格D.规范线上购药流程答案：B4.异地就医直接结算中，“先备案、选定点、持码卡就医”的“码卡”指的是：A.身份证+医保卡B.医保电子凭证或实体医保卡C.社保卡+身份证D.电子身份证+医保电子凭证答案：B5.2025年医保基金监管的“智能监控”重点不包括：A.虚构医疗服务套取基金B.过度检查、过度治疗C.参保人重复参保D.药品耗材串换使用答案：C6.长期护理保险试点中，失能等级评估的主要依据是：A.参保人年龄B.医疗费用支出水平C.《日常生活活动能力评定量表》D.家庭经济状况答案：C7.药品集中带量采购中，“量价挂钩”的“量”指的是：A.医疗机构报量的70%B.全国市场总需求量C.中选企业承诺供应量D.医保基金年度预算答案：A8.门诊共济保障机制中，普通门诊统筹的起付标准由：A.省级医保部门统一制定B.统筹地区根据基金承受能力确定C.国家医保局统一规定D.医疗机构自行调整答案：B9.2025年医保信息化建设的核心平台是：A.国家医保电子凭证系统B.全国统一的医保信息平台C.跨省异地就医结算系统D.药品集中采购平台答案：B10.医保目录内“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是：A.甲类全额报销，乙类需个人先自付一定比例B.甲类仅限三级医院使用，乙类不限C.甲类价格更高，乙类价格更低D.甲类为西药，乙类为中成药答案：A二、多项选择题（每题3分，共15分。每题至少2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年医保改革的重点任务包括：A.深化DRG/DIP支付方式改革全覆盖B.推进职工医保个人账户省级统筹C.扩大门诊共济保障覆盖范围D.完善长期护理保险制度框架答案：ACD2.药品集中带量采购的基本原则包括：A.招采合一，量价挂钩B.质量优先，确保供应C.公平竞争，阳光透明D.医院自主选择，医保不干预答案：ABC3.异地就医直接结算“免备案”适用的人群包括：A.异地长期居住人员（已办理过备案）B.急诊抢救人员C.跨省临时外出就医的退休人员D.参加城乡居民医保的学生儿童答案：AB4.医保基金监管的“四梁八柱”体系包括：A.法律制度B.智能监控C.信用管理D.社会监督答案：ABCD5.门诊慢特病管理优化措施包括：A.简化认定流程，推行“承诺制”“容缺受理”B.扩大病种范围，覆盖更多高发慢性病C.实行“一人一病”限额管理D.支持基层医疗机构开展认定答案：ABD三、判断题（每题2分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.DRG支付方式是将病例按诊断、治疗方式等分为不同组，每组确定固定支付标准。（）答案：√2.职工医保个人账户改革后，退休人员个人账户划入金额不再与本人养老金挂钩，改为按统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右定额划入。（）答案：√3.异地就医直接结算时，住院费用报销比例按就医地医保政策执行，门诊费用按参保地政策执行。（）答案：×（注：住院和门诊均按就医地目录、参保地政策执行）4.长期护理保险资金可用于支付参保人入住养老院的床位费、餐饮费。（）答案：×（注：仅限符合规定的护理服务费用）5.药品集中带量采购中，中选药品必须在所有公立医疗机构100%使用。（）答案：×（注：医疗机构需优先使用，但可保留一定比例使用非中选药品）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目标及对医疗机构的影响。答案：核心目标是通过精细化分组和标准化支付，控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构从“按项目付费”向“按效果付费”转变，提升医保基金使用效率。对医疗机构的影响：①推动内部管理优化，加强成本控制；②促进临床路径规范，减少过度医疗；③倒逼学科建设，提高疑难重症治疗能力；④可能短期面临收入结构调整压力，但长期有利于高质量发展。2.职工医保个人账户改革的主要内容及政策初衷是什么？答案：主要内容：①在职职工个人账户由个人缴费部分（2%）全部划入，单位缴费部分不再划入；②退休人员个人账户按统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%左右定额划入；③扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的医保费用及疫苗接种等。政策初衷：①增强统筹基金池能力，缓解老龄化带来的支付压力；②推动个人账户从“储蓄功能”向“互助共济”转型；③优化医保基金分配结构，提高资金使用效率。3.如何理解“医保电子凭证”在2025年医保服务中的核心作用？答案：医保电子凭证是全国统一的医保身份识别码，具有“一人一码、全国通用”特点。核心作用体现在：①便捷性：替代实体卡，支持扫码、亮码就医，减少证件携带负担；②统一性：实现跨区域、跨机构医保服务“一码通”，助力异地就医直接结算；③安全性：采用加密技术，防止信息泄露；④扩展性：集成医保查询、参保缴费、报销申请等功能，推动“互联网+医保”服务升级。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者张某，65岁，退休职工，参保地为河北省石家庄市，2025年7月因突发心梗在北京市某三级医院住院治疗，总费用12万元（其中目录内费用10万元，目录外2万元）。已知石家庄市职工医保住院报销政策：起付线1200元，支付比例为三级医院85%；北京市医保目录与全国统一。问题：（1）张某是否需要办理异地就医备案？如需要，可通过哪些渠道办理？（2）计算张某本次住院的个人需自付金额（保留两位小数）。答案：（1）需要办理异地就医备案。备案渠道包括：①国家医保服务平台APP；②河北医保公众号；③参保地医保经办窗口；④就诊医院医保窗口（部分地区支持“一站式”备案）。（2）计算过程：①目录外费用2万元由个人全额自付；②目录内费用10万元，扣除起付线1200元后，剩余98800元按85%报销；报销金额=98800×85%=83980元；个人自付=目录外费用+（目录内费用-起付线-报销金额）+起付线=20000+（100000-1200-83980）+1200=20000+14820+1200=36020元。案例2：某医院2025年1-6月医保结算数据显示，呼吸科门诊次均费用较去年同期增长30%，其中CT检查率从25%上升至50%，抗生素使用量增长40%。医保部门通过智能监控系统预警该科室可能存在过度医疗行为。问题：（1）医保智能监控系统通过哪些指标识别此类异常？（2）医院应如何应对医保部门的核查？答案：（1）识别指标包括：①门诊次均费用增长率（超过统筹地区均值20%以上）；②检查项目占比（CT检查率异常升高）；③药品使用强度（抗生素使用量增幅过大）；④疾病诊断与检查、用药的关联性（如普通感冒患者频繁开具CT）；⑤历史数