2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策，参保患者在定点医疗机构就诊时，有权要求医疗机构提供的核心信息不包括：A.医疗服务项目价格B.医保报销比例C.医生个人收入D.自费药品名称及价格答案：C2.参保患者住院治疗时，定点医疗机构收取住院押金的上限标准为：A.不超过统筹基金支付部分的50%B.不超过当次住院医保预计报销后个人自付部分C.不超过上年度居民人均月收入D.无明确限制，由医疗机构自行规定答案：B3.异地就医患者办理备案后，在跨省联网定点医疗机构住院结算时，执行的医保目录是：A.参保地药品目录B.就医地诊疗项目目录C.参保地医疗服务设施标准D.就医地药品、诊疗项目和医疗服务设施标准答案：D4.门诊慢特病患者在定点零售药店购药时，符合规定的费用：A.需全部由个人自付B.可按参保地门诊慢特病政策报销C.仅能使用个人账户支付D.需先经定点医疗机构审核后报销答案：B5.参保患者对医保经办机构作出的不予报销决定有异议时，可在收到书面通知后多少个工作日内申请复查？A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：C6.新生儿出生后多少天内办理参保登记，可享受出生之日起的医保待遇？A.7天B.15天C.30天D.60天答案：C7.定点医疗机构在为参保患者提供超出医保支付范围的服务时，应当：A.直接实施，事后告知B.经患者或其家属书面同意C.先由医生口头说明即可D.无需告知，按最优方案治疗答案：B8.参保患者的医保电子凭证具有的核心功能不包括：A.医保挂号B.费用结算C.个人健康档案查询D.商业保险投保答案：D9.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到规定年限的，可选择：A.一次性补缴至规定年限B.转为居民医保参保C.永久丧失医保待遇D.继续按年缴费直至满足年限答案：A（注：部分地区支持选项D，本题以多数地区政策为准）10.医保患者在定点医疗机构就诊时，有权拒绝的行为是：A.过度检查B.常规体格检查C.必要的影像学检查D.符合诊疗规范的治疗答案：A11.异地急诊抢救患者未办理备案手续，住院费用报销比例通常：A.降低10%B.降低20%C.与备案患者一致D.不予报销答案：C12.参保患者的医保个人账户可用于支付：A.健身卡费用B.配偶的体检费用C.购买化妆品D.本人在定点药店购买的医保目录外药品答案：B（注：需符合当地个人账户使用范围规定）13.定点医疗机构不得对参保患者实施的行为是：A.按疾病诊断相关分组（DRG）付费标准管理B.分解住院C.合理控制医疗成本D.提供临床路径内的诊疗服务答案：B14.参保患者申请医疗救助时，需提供的核心材料不包括：A.身份证或社保卡B.医疗费用结算单C.家庭收入证明D.商业保险理赔记录答案：D15.医保患者权益保障的法律依据主要是：A.《中华人民共和国社会保险法》B.《中华人民共和国药品管理法》C.《医疗机构管理条例》D.《医疗事故处理条例》答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.参保患者依法享有的基本权益包括：A.公平享受医保待遇权B.医疗费用知情权C.自主选择定点医药机构权D.对医保服务的监督权答案：ABCD2.定点医疗机构在诊疗过程中，禁止实施的损害患者权益行为包括：A.诱导患者重复检查B.虚构医疗服务项目C.限制患者使用医保电子凭证D.按实际诊疗情况开具处方答案：ABC3.参保患者异地就医直接结算需满足的条件有：A.已办理异地就医备案B.就医地有跨省联网定点机构C.参保状态正常D.仅能结算住院费用，门诊不可结算答案：ABC4.门诊共济保障机制实施后，职工医保参保人可享受的权益包括：A.个人账户可支付配偶的门诊费用B.普通门诊费用按比例报销C.个人账户余额可继承D.门诊慢特病待遇提升答案：ABCD5.医保患者对费用清单有异议时，可采取的维权措施包括：A.要求医疗机构重新核对B.向医保经办机构投诉C.直接拒绝支付所有费用D.向市场监管部门举报答案：AB6.特殊群体（如低保对象、特困人员）的医保权益保障措施包括：A.参保费用全额或部分资助B.起付线降低C.报销比例提高D.取消年度最高支付限额答案：ABC7.定点零售药店在为参保患者提供服务时，应当履行的义务包括：A.明示药品价格B.如实记录医保药品销售信息C.允许患者使用个人账户购买非药品D.拒绝为非参保人使用他人医保卡结算答案：ABD8.参保患者的个人信息受法律保护，医保部门和医药机构不得泄露的信息包括：A.诊疗记录B.缴费金额C.家庭住址D.联系方式答案：ABCD9.医保患者在住院期间，有权了解的费用信息包括：A.每日费用明细B.医保已报销金额C.个人需自付金额D.医生绩效工资构成答案：ABC10.下列关于医保患者权益救济途径的说法正确的有：A.对医保经办机构决定不服，可申请行政复议B.与医疗机构发生纠纷，可向卫生健康部门投诉C.发现医保欺诈行为，可拨打12393举报D.所有争议必须通过诉讼解决答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保患者有权要求定点医疗机构提供加盖公章的费用清单。（）答案：√2.异地就医患者未备案的，住院费用一律不予报销。（）答案：×（注：急诊抢救患者可按规定报销）3.定点医疗机构可以拒绝为未参加商业保险的患者提供医保服务。（）答案：×4.参保患者的医保个人账户资金属于个人财产，可自由转账给他人。（）答案：×（注：仅限规定范围内使用）5.门诊慢特病患者可以在多个定点医疗机构同时就诊取药。（）答案：√（注：需符合当地备案管理规定）6.医疗机构为患者使用医保目录外药品时，只需口头告知即可。（）答案：×（注：需书面同意）7.参保患者死亡后，其医保个人账户余额不可继承。（）答案：×（注：可由继承人依法继承）8.医保电子凭证与实体卡具有同等法律效力。（）答案：√9.定点药店可以将医保结算设备转借其他药店使用。（）答案：×10.参保患者对医保报销结果有异议时，可要求医保经办机构提供报销计算依据。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述参保患者在就医过程中享有的知情权具体包括哪些内容？答案：参保患者知情权包括：（1）医疗服务项目名称、内容及价格；（2）医保药品、诊疗项目、医疗服务设施的报销范围和比例；（3）个人需自付的费用金额及构成；（4）超出医保支付范围的服务内容、费用及替代方案；（5）医疗费用日清单及汇总清单的具体明细。2.异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体要求是什么？答案：（1）先备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道办理异地就医备案，选择就医地、备案类型（如异地安置、异地转诊等）；（2）选定点：在备案时或就医前查询就医地已开通跨省联网结算的定点医药机构；（3）持码卡就医：就诊时使用医保电子凭证或实体社保卡，在定点机构直接结算住院、普通门诊或门诊慢特病费用。3.定点医疗机构在保障患者权益方面应履行哪些义务？答案：（1）严格执行医保目录和诊疗规范，杜绝过度医疗；（2）如实记录并提供费用明细，确保费用透明；（3）对超出医保支付范围的服务，需经患者或家属书面同意；（4）不得拒绝、限制患者使用医保电子凭证或社保卡结算；（5）配合医保部门开展费用审核，保障基金安全；（6）公开医保服务流程和咨询投诉渠道。4.参保患者发现定点药店存在盗刷医保卡行为时，应如何维权？答案：（1）立即保留相关证据（如消费记录、监控视频等）；（2）向药店所属的定点医药机构管理部门投诉，要求核查处理；（3）拨打参保地医保举报电话（如12393）或通过国家医保服务平台APP举报；（4）若涉及金额较大，可向公安机关报案；（5）对造成的个人损失，可依法要求赔偿。5.简述职工医保退休人员享受待遇的条件及权益保障措施。答案：（1）享受条件：达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限达到参保地规定年限（一般为男25-30年，女20-25年）；（2）权益保障：退休后无需缴纳基本医保费，按规定享受住院、门诊等医保待遇；个人账户按固定比例划入（具体比例由各地规定）；可优先享受门诊慢特病、长期护理保险等补充保障；医保部门定期开展退休人员医保政策宣传，确保权益落实。五、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：患者张某（职工医保参保人）因肺炎在某市三甲医院住院治疗，出院时发现住院押金被收取5000元，而医保结算后个人实际自付仅2000元。张某认为押金收取过高，向医院提出异议。问题：医院的行为是否符合规定？张某应如何维护自身权益？答案：（1）不符合规定。根据2025年医保政策，定点医疗机构收取住院押金不得超过当次住院医保预计报销后个人自付部分。张某实际自付2000元，医院收取5000元押金超出合理范围。（2）张某可要求医院退还多收的3000元押金；若医院拒绝，可向参保地医保经办机构投诉，由医保部门责令医院整改并退还费用；也可向卫生健康部门反映，要求对医院收费行为进行监管。案例2：李奶奶（70岁，居民医保参保人）随子女到外省居住，未提前办理异地就医备案，因突发心梗在当地医院急诊住院，花费4.8万元，其中符合医保目录的费用3.6万元。出院时医院告知未备案不能直接结算，需回参保地报销。问题：李奶奶的费用能否报销？报销比例如何确定？应如何办理报销手续？答案：（1）可以报销。异地急诊抢救患者未备案的，按参保地同等级医疗机构报销政策执行。（2）报销比例：居民医保住院报销比例一般为60%-70%（具体以参保地政策为准），李奶奶的合规费用3.6万元可按此比例报销，不降低报销比例。（3）办理手续：李奶奶需持急诊证明（医院出具）、住院病历复印件、费用清单、发票、社保卡等材料，到参保地医保经办机构申请手工报销，医保部门审核通过后将报销款打入其银行账户。案例3：某药店为吸引顾客，推出“医保卡兑换现金”活动，声称参保人可用医保卡内余额兑换80%的现金。参保人王某用医保卡购买了5000