2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年医保政策，参保人员在定点医疗机构就诊时，以下哪项不属于其法定权益？A.要求医疗机构如实出具医疗费用单据B.拒绝不合理的检查、治疗项目C.要求将不属于医保支付范围的费用纳入报销D.查阅本人医保个人账户收支记录答案：C（医保基金仅支付符合规定的费用，参保人员无权要求将非合规费用纳入报销）2.异地就医直接结算时，参保人员未提前备案但因急诊入院，其医疗费用报销比例如何执行？A.不予报销B.按参保地同级别医疗机构报销比例全额支付C.按参保地同级别医疗机构报销比例降低10%支付D.按就医地同级别医疗机构报销比例支付答案：B（2025年政策明确，急诊未备案可按参保地标准全额报销，无需降比例）3.某参保患者在定点医院住院治疗，发生符合医保目录的费用1.5万元，当地住院起付线为1000元，报销比例为70%。该患者需个人自付的费用为？A.4200元B.4500元C.4800元D.5100元答案：A（计算方式：（15000-1000）×（1-70%）=14000×30%=4200元）4.参保人员的医保个人账户不可用于支付以下哪类费用？A.本人在定点药店购买的感冒药B.配偶在定点医院的门诊挂号费C.父母在定点医疗机构的体检费用D.子女在非定点医疗机构的牙科治疗费用答案：D（个人账户仅限支付本人及近亲属在定点医药机构发生的合规医疗费用，非定点机构费用不可用）5.定点医疗机构为参保患者提供服务时，以下行为符合医保政策的是？A.要求患者先全额垫付费用，再自行申请报销B.在患者知情同意下，使用医保目录外药品并标注“自费”C.为完成控费指标，限制患者住院天数D.将不属于医保支付范围的项目串换为可报销项目答案：B（需确保患者知情，目录外费用需明确告知并由患者签字确认）6.参保人员对医保经办机构作出的不予报销决定有异议，可在收到书面通知后多少个工作日内申请行政复议？A.10日B.15日C.30日D.60日答案：D（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，异议申请期限为60个工作日）7.2025年起，部分地区试点“长处方”政策，针对病情稳定的慢性病患者，单次处方量可延长至？A.2周B.4周C.8周D.12周答案：C（试点政策明确，高血压、糖尿病等慢性病患者单次处方量最长可延长至8周）8.参保人员的医保电子凭证不具备以下哪项功能？A.医保缴费B.异地就医备案C.药店购药结算D.商业保险理赔答案：D（医保电子凭证仅限医保相关业务，不直接关联商业保险）9.某参保儿童因先天性心脏病需手术治疗，根据2025年城乡居民医保政策，其住院费用报销比例最低不低于？A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B（针对儿童先天性心脏病等重大疾病，政策要求报销比例不低于70%）10.定点零售药店向参保人员销售药品时，以下行为违规的是？A.核对参保人员医保电子凭证信息B.按实际销售药品开具费用清单C.将保健品标注为“中药饮片”录入医保系统D.提示参保人员个人账户余额答案：C（串换药品品类属于欺诈骗保行为）二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.参保人员的医保权益主要包括以下哪些内容？A.公平享受基本医保待遇的权利B.对医疗费用的知情权和监督权C.选择定点医药机构的权利D.要求医保经办机构保密个人信息的权利答案：ABCD（覆盖参保权益的核心内容）2.以下属于医保基金不予支付的情形有？A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.参保人员因自杀产生的急救费用C.在境外就医发生的费用D.符合医保目录的普通门诊费用答案：ABC（D属于正常支付范围）3.异地就医直接结算需满足的条件包括？A.已办理参保缴费B.完成异地就医备案C.就医地已开通直接结算服务D.仅能在备案地的三级医院结算答案：ABC（D错误，备案地所有开通直接结算的定点机构均可）4.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括？A.合理检查、合理治疗、合理用药B.向参保人员提供每日费用清单C.为参保人员伪造病历以套取医保基金D.配合医保部门开展费用审核答案：ABD（C属于违法行为）5.参保人员发生医疗费用争议时，可通过哪些途径解决？A.与定点医药机构协商B.向医保经办机构申请复核C.向人民法院提起诉讼D.向卫生健康部门投诉答案：ABCD（覆盖协商、行政、司法等多元解决途径）6.2025年医保政策对特殊群体的保障措施包括？A.低保对象、特困人员参加居民医保个人缴费部分全额资助B.重度残疾人住院报销比例提高5个百分点C.农村低收入人口取消住院起付线D.新生儿出生后90日内参保，可追溯出生以来的医疗费用答案：ABD（C错误，政策要求降低而非取消起付线）7.医保电子凭证的优势包括？A.无需携带实体卡，方便快捷B.支持多场景使用（挂号、结算、查询等）C.采用加密技术，安全性高D.仅限本人使用，不可授权亲属答案：ABC（D错误，部分地区已试点亲属代刷功能）8.以下行为属于医保个人账户禁止用途的是？A.购买健身卡B.缴纳本人医保年度保费C.支付配偶在定点医院的体检费用D.购买化妆品答案：AD（B、C为政策允许的用途）9.医保服务协议中，定点医药机构的违约责任可能包括？A.暂停医保结算资格B.追回违规费用C.处违规金额2倍罚款D.解除服务协议答案：ABCD（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》）10.参保人员发现定点药店存在欺诈骗保行为，可通过哪些渠道举报？A.拨打12393医保服务热线B.登录国家医保服务平台APP举报专区C.向当地医保局书面举报D.向药店所在街道办事处反映答案：ABC（D非直接监管渠道）三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人员有权要求定点医疗机构提供住院期间每日费用明细清单。（）答案：√（政策要求医疗机构需主动提供每日清单）2.异地就医备案后，参保人员仅能在备案地的一家定点医院就诊，不可更换。（）答案：×（备案后可在备案地所有开通直接结算的定点机构就医）3.参保人员因工伤住院，其医疗费用可同时由工伤保险和基本医保支付。（）答案：×（工伤保险优先支付，医保不重复报销）4.定点医疗机构为完成医保控费指标，可限制参保患者使用目录内药品的数量。（）答案：×（不得限制合理用药需求）5.参保人员的医保个人信息仅需在参保时核对，后续无需更新。（）答案：×（信息变更需及时申报，否则可能影响待遇）6.退休人员的医保个人账户划入比例应高于在职职工。（）答案：√（2025年政策明确退休人员划入比例适当提高）7.参保人员在非定点医疗机构发生的急诊费用，医保不予报销。（）答案：×（符合条件的急诊费用可申请手工报销）8.医保经办机构可以公开参保人员的医疗费用明细用于统计分析。（）答案：×（需匿名处理，不得泄露个人信息）9.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×（重复参保不可重复享受待遇，需选择其一）10.定点零售药店可以将保健品与药品捆绑销售，并使用医保个人账户支付。（）答案：×（保健品不属于医保支付范围，捆绑销售违规）四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：退休职工王女士（72岁）因突发心梗在异地某市三级医院急诊住院，住院前未办理异地就医备案。住院期间发生符合医保目录的费用8万元，其中起付线1500元，报销比例为75%。问题：王女士的医疗费用能否直接结算？若可以，需个人自付多少？答案：（1）可以直接结算。根据2025年政策，急诊未备案可享受与参保地同等待遇，无需补办备案。（2）计算方式：（80000-1500）×（1-75%）=78500×25%=19625元。王女士需自付19625元。案例2：参保人员张先生在定点医院住院治疗，出院时发现费用清单中包含“基因检测”项目（费用5000元），但住院期间医生未告知该项目属于医保目录外。张先生认为医院侵犯其权益。问题：医院的行为是否违规？张先生应如何维权？答案：（1）违规。根据医保政策，使用目录外项目需提前告知患者并经签字确认，未告知属于侵犯患者知情权。（2）维权途径：①与医院协商退回自费部分；②向医保经办机构投诉，要求调查处理；③若协商未果，可申请行政复议或提起诉讼。案例3：某参保儿童（5岁）因白血病在定点医院治疗，住院费用12万元（均符合医保目录）。当地居民医保起付线为1000元，报销比例70%；同时该儿童属于低保对象，政策规定低保患者报销比例提高5个百分点，且取消起付线。问题：该儿童实际需自付多少费用？答案：（1）低保患者取消起付线，报销比例为70%+5%=75%。（2）自付费用=120000×（1-75%）=30000元。案例4：李女士在定点药店购买降血压药，发现药店将药品单价从30元改为35元录入医保系统，多收5元。李女士怀疑药店存在欺诈骗保行为。问题：药店的行为属于哪类违规？李女士应如何处理？答案：（1）属于“虚增药品费用”的欺诈骗保行为，通过抬高价格套取医保基金。（2）处理方式：李女士可保留购药凭证（发票、费用清单），通过12393热线或医保APP举报，医保部门核实后将追回违规费用并对药店处罚（如暂停结算、罚款等）。案例5：参保