2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策与药品管理

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策与药品管理一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于基本医疗保险参保范围？A.无雇工的个体工商户B.在校大学生（非本地户籍）C.已办理退休手续但未参加职工医保的灵活就业人员D.服刑期间的退休职工答案：D解析：服刑期间的退休职工暂停享受医保待遇，但仍保留参保关系；其他选项均属于法定参保范围（《社会保险法》及2025年医保参保扩面细则）。2.参保人张三因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，其住院费用报销比例与备案后相比：A.降低5%B.降低10%C.降低15%D.不降低（按备案标准报销）答案：B解析：2025年医保异地就医政策明确，急诊抢救人员未备案的，报销比例降低10%；非急诊未备案的降低15%（《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》）。3.下列哪种药品不纳入基本医疗保险药品目录？A.国家医保谈判成功的创新药B.主要起滋补作用的中药饮片C.符合临床必需、安全有效、价格合理的仿制药D.纳入国家“重大新药创制”专项的特效药答案：B解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，主要起滋补作用的药品、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品等不纳入目录（2025年目录调整保持此原则）。4.参保人李四在定点药店购买胰岛素（甲类药品），其医保个人账户支付比例为：A.100%B.80%C.60%D.需先自付一定比例后再支付答案：A解析：甲类药品符合医保支付范围的费用，个人账户可全额支付；乙类药品需先自付一定比例（2025年医保药品分类支付规则）。5.医保患者在住院期间，医疗机构强制要求购买院外指定药店的高价药品，该行为侵犯了患者的：A.参保权B.知情权C.自主选择权D.费用结算权答案：C解析：患者有权自主选择在院内或院外购买药品（符合规定的），医疗机构强制指定侵犯自主选择权（《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十三条）。6.2025年起，医保药品目录调整周期为：A.每年1次B.每2年1次C.每3年1次D.动态调整（无固定周期）答案：A解析：2025年医保政策优化目录调整机制，实行每年1次常规调整，结合临床需求可启动临时调整（国家医保局《2025年药品目录调整工作方案》）。7.参保人王五因癌症需使用靶向药“XX替尼”，该药品已纳入医保目录但限定支付范围为“晚期患者”。若王五为早期患者，其使用该药品的费用：A.全额医保报销B.部分报销（按乙类药品比例）C.需个人全额自付D.由大病保险报销答案：C解析：医保药品限定支付范围外的使用场景，费用不纳入医保支付（《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十六条）。8.医保患者办理出院时，发现住院费用清单中存在“未实际使用的检查项目”，该行为属于：A.正常诊疗记录误差B.虚构医疗服务套取医保基金C.合理诊疗中的过度检查D.患者需自行承担的额外费用答案：B解析：虚构未发生的检查、治疗项目属于欺诈骗保行为（《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）。9.2025年，职工医保个人账户可支付的费用不包括：A.本人在定点药店购买的感冒药B.配偶参加城乡居民医保的保费C.父母在定点医院的门诊挂号费D.子女在私立医院的美容整形费用答案：D解析：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出（2025年职工医保个人账户改革细则）。10.参保人赵六申请门诊慢特病待遇，其资格认定的责任主体是：A.参保地医保经办机构B.就诊的三级医院C.省级医保行政部门D.社区卫生服务中心答案：A解析：门诊慢特病资格由参保地医保经办机构组织专家审核认定，定点医疗机构提供诊断依据（《关于完善门诊慢特病保障机制的指导意见》）。11.医保药品集中带量采购中，中选药品的供应保障责任主体是：A.国家医保局B.省级医保部门C.中选药品生产企业D.医疗机构答案：C解析：中选企业需按协议约定保障药品供应，否则承担违约责任（《药品集中采购和使用试点方案》2025年修订版）。12.参保人孙七在异地住院直接结算时，医保基金支付的金额依据是：A.参保地医保目录和报销比例B.就医地医保目录和参保地报销比例C.就医地医保目录和就医地报销比例D.参保地医保目录和就医地报销比例答案：B解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”（2025年跨省异地就医直接结算管理办法）。13.医保患者对费用结算有异议时，可向医保经办机构提出复核申请，受理时限为：A.15个工作日B.30个工作日C.45个工作日D.60个工作日答案：B解析：医保经办机构应在收到复核申请后30个工作日内反馈结果（《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十七条）。14.下列哪种情形不属于医保基金不予支付的范围？A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.因本人过错导致的自杀（经抢救存活）C.在境外（含港澳台）就医的费用D.工伤保险已支付的工伤医疗费用答案：B解析：自杀（非自残）导致的医疗费用，若不存在第三方责任，可纳入医保支付（2025年医保基金支付范围细则）。15.2025年起，医保电子凭证的应用范围不包括：A.医保参保登记B.药店购药结算C.商业保险理赔D.异地就医备案答案：C解析：医保电子凭证仅限医保业务场景使用，商业保险理赔需通过其他渠道（国家医保局《医保电子凭证应用管理办法》）。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.医保患者的核心权益包括：A.依法参加基本医疗保险的权利B.知悉医保政策及个人权益记录的权利C.自主选择定点医药机构的权利D.对医保基金使用进行监督的权利答案：ABCD解析：依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，患者享有参保权、知情权、选择权、监督权等。2.2025年医保药品目录调整的原则包括：A.保基本、强基层B.鼓励创新、支持国产C.动态调整、有进有出D.突出临床价值、合理控制费用答案：ABCD解析：国家医保局《2025年药品目录调整工作方案》明确四大原则。3.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的是：A.定点医院将普通病房费用按特需病房收费B.参保人借用他人医保卡购买高血压药C.药店将非医保药品串换为医保药品结算D.医生为患者开具超出病情需要的检查单答案：AC解析：B属于“冒用他人医保凭证”（一般违规），D属于“过度检查”（不合理诊疗），均不属于诈骗；A、C为虚构费用或虚假项目，属于诈骗（《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八、三十九条）。4.参保人异地就医直接结算需满足的条件有：A.已办理异地就医备案B.就医医院为全国异地就医定点医疗机构C.参保状态正常（未断缴）D.仅适用于住院费用，门诊费用不可结算答案：ABC解析：2025年已实现普通门诊费用跨省直接结算全覆盖（D错误）。5.职工医保个人账户的资金来源包括：A.个人缴纳的基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费划入部分C.个人账户利息收入D.财政补贴答案：ABC解析：财政补贴主要用于城乡居民医保，职工医保个人账户资金来自个人缴费、单位缴费划入及利息（《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》）。6.医保患者在就医过程中，有权要求医疗机构提供的材料包括：A.费用明细清单B.诊断证明C.药品及耗材的名称、规格、价格D.医保报销金额计算依据答案：ABCD解析：患者享有费用知情权，医疗机构需主动提供上述材料（《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条）。7.2025年医保药品集中带量采购的主要目标是：A.降低药品价格B.规范药品流通秩序C.保障药品质量和供应D.提高医保基金使用效率答案：ABCD解析：集中带量采购通过“以量换价”实现降价，同时通过质量一致性评价确保质量，规范流通环节（国务院《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》）。8.下列关于医保目录中“乙类药品”的说法正确的是：A.需先由个人自付一定比例，剩余部分按医保比例报销B.自付比例由省级医保部门确定C.全部费用由医保基金支付D.仅限三级医院使用答案：AB解析：乙类药品需先自付（比例由省级规定），剩余部分按医保比例报销（《基本医疗保险用药管理暂行办法》）。9.参保人申请医保退费的情形包括：A.重复参加职工医保和城乡居民医保B.参保后未享受待遇即死亡C.已参加职工医保但误缴城乡居民医保费D.因户籍迁移需变更参保地答案：ABC解析：退费需满足“重复参保”“未享受待遇”“误缴”等条件，户籍迁移变更参保地不涉及退费（《基本医疗保险参保管理暂行办法》）。10.医保行政部门对定点医药机构的监管方式包括：A.日常巡查B.智能审核C.大数据监控D.群众举报核查答案：ABCD解析：监管方式涵盖现场检查、非现场监测及社会监督（《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条）。三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人可将医保卡借给家人使用，用于购买感冒药。（）答案：×解析：医保卡仅限本人使用，冒用他人证件属于违规行为（《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条）。2.医保目录中的“甲类药品”全部由医保基金支付，个人无需自付。（）答案：√解析：甲类药品按100%比例纳入医保支付范围（《基本医疗保险用药管理暂行办法》）。3.异地就医备案后，参保人可在就医地所有医疗机构直接结算。（）答案：×解析：仅限就医地的全国异地就医定点医疗机构（2025年异地就医直接结算管理办法）。4.定点药店可以将保健品标注为“医保药品”进行销售。（）答案：×解析：串换药品、虚假标注属于欺诈骗保行为（《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）。5.参保人因见义勇为受伤的医疗费用，应由医保基金先行支付，再向第三人追偿。（）答案：√解析：应当由第三人负担但第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付后追偿（《社会保险法》第三十条）。6.职工医保个人账户余额可继承，城乡居民医保个人账户（如有）不可继承。（）答案：√解析：职工医保个人账户属于个人财产，可继承；城乡居民医保个人账户（部分地区保留）政策由地方规定，但多数不可继承（《社会保险法》第十四条）。7.医保药品集中带量采购中，中选药品的价格一定低于非中选药品。（）答案：×解析：中选药品通过“以量换价”降低价格，但部分非中选药品可能因竞争主动降价，价格未必高于中选药品（2025年药品采购数据）。8.参保人对医保经办机构的处理结果不服，可直接向人民法院提起诉讼。（）答案：×解析：需先申请行政复议，对复议结果不服再提起诉讼（《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十九条）。9.医保患者住院期间，医疗机构不得强制要求患者提前出院或自费转院。（）答案：√解析：强制出院或转院属于违规行为，侵犯患者权益（《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十三条）。10.2025年起，所有医保药品均实行“零差率”销售。（）答案：×解析：“零差率”主要针对公立医疗机构的基本药物，非全部医保药品（《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》）。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述医保患者的主要权益保障内容。答案：（1）参保权：依法参加职工医保或城乡居民医保，不受户籍、职业等限制；（2）知情权：知悉医保政策、个人缴费记录、费用明细及报销结果；（3）选择权：自主选择定点医药机构，在符合规定的情况下选择药品、诊疗项目；（4）报销权：按规定享受门诊、住院、慢特病等医疗费用报销；（5）监督权：对医保基金使用中的违规行为进行举报；（6）救济权：对医保经办机构的处理结果提出复核、行政复议或诉讼。2.2025年医保药品目录调整的主要流程包括哪些环节？答案：（1）企业申报：药品生产企业提交目录调整申请及相关材料；（2）形式审查：医保部门对申报药品的基本信息、合规性进行初审；（3）专家评审：组织临床、药学、医保等领域专家对药品的临床价值、经济性等进行评估；（4）谈判/竞价：对拟纳入的专利药、独家药品开展价格谈判，对非独家药品进行竞价；（5）公布结果：经国家医保局审核后，发布新版药品目录及调整说明；（6）落地执行：省级医保部门制定实施细则，定点医药机构调整采购和使用目录。3.列举5种医保基金禁止支付的情形。答案：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的（第三人不支付或无法确定的除外）；（3）应当由公共卫生负担的（如疫苗接种）；（4）在境外（含港澳台）就医的；（5）体育健身、养生保健消费、健康体检费用；（6）因故意犯罪、自杀（自残）、酗酒、吸毒等导致的医疗费用（自杀经抢救存活且无第三方责任的除外）。4.简述医保患者在就医过程中如何防范个人权益受损。答案：（1）主动核对身份信息：确保挂号、结算时使用本人医保凭证；（2）索要并核对费用清单：检查项目、药品是否实际使用，价格是否合理；（3）了解医保政策：明确报销范围、比例及备案要求，避免因未备案降低报销比例；（4）拒绝不合理诊疗：如医生要求购买院外高价药、重复检查等，可向医院或医保部门投诉；（5）保存相关凭证：包括发票、诊断证明、费用清单等，作为维权依据；（6）及时举报违规行为：发现医药机构串换药品、虚开费用等，可通过12393热线或医保部门官网举报。5.说明医保药品集中带量采购对患者的实际影响。答案：（1）降低药品费用：中选药品价格大幅下降，患者自付部分减少；（2）保障药品质量：通过质量一致性评价的药品纳入采购，质量更有保障；（3）规范用药行为：减少“高价药滥用”，促进临床合理用药；（4）提升医保获得感：更多患者能负担得起高价刚需药（如抗癌药、慢性病药）；（5）减少流通环节乱象：压缩药品“回扣”空间，降低药价中的非必要成本。五、案例分析题