2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例汇编)

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例汇编)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.某社区卫生服务中心2024年10月在为参保人王某治疗高血压时，将非医保目录内的“保健品”串换为医保目录内的“降压药”进行报销，涉及金额800元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为属于（）A.过度诊疗B.虚记费用C.串换药品D.诱导住院答案：C2.2024年7月，某市医保局通过智能监控发现XX医院存在“同一患者30日内重复住院”异常数据，经现场核查确认医院为增加收入，在患者无实际治疗需求时诱导其重复住院。根据《条例》，对该医院的处罚不包括（）A.责令退回骗取的基金B.处骗取金额2倍罚款C.暂停6个月医保服务协议D.对直接责任医师吊销执业证书答案：D（解析：《条例》第三十八条规定，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，而非直接吊销执业证书）3.参保人张某2024年5月将本人医保卡借给朋友李某使用，李某用该卡购买了治疗糖尿病的药品，涉及医保基金1200元。根据《条例》，医保行政部门对张某的处理应为（）A.批评教育，无需处罚B.责令退回基金，处1倍罚款C.暂停3个月医保待遇D.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款答案：B（解析：《条例》第四十一条规定，个人骗取基金的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；但本案中张某未直接骗取，而是出借导致基金损失，属于“将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用”，按《条例》第四十一条，应责令改正，造成基金损失的，责令退回，属于轻微违法的可处1倍罚款）4.某定点零售药店2024年3月至9月，通过“空刷”医保卡为参保人兑换现金，涉及医保基金5万元。医保行政部门调查后，除责令退回基金外，还应处（）罚款。A.5万元以上10万元以下B.10万元以上25万元以下C.25万元以上50万元以下D.50万元以上100万元以下答案：B（解析：《条例》第三十八条规定，定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；本案骗取金额5万元，2倍为10万元，5倍为25万元）5.2024年8月，某县医保局对XX诊所开展飞行检查，发现其2023年1月至2024年6月的门诊记录中，存在“患者未到店但开具处方”“药品实际未发放但上传医保结算”的情况，涉及基金3.6万元。该行为属于（）A.虚记药品费用B.过度检查C.诱导消费D.分解住院答案：A6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象不配合调查的，可处（）罚款。A.1万元以上2万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下答案：B（解析：《条例》第四十五条规定，拒绝、阻碍监督检查的，由医疗保障行政部门责令改正，对定点医药机构处2万元以上5万元以下罚款）7.某医保经办机构工作人员王某2024年4月在审核参保人李某的住院报销材料时，明知其提供的发票为伪造，仍违规审核通过，导致基金损失2万元。根据《条例》，对王某的处理不包括（）A.依法给予处分B.责令退回基金C.调离工作岗位D.构成犯罪的追究刑事责任答案：B（解析：经办机构工作人员违规导致基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，对直接责任人员依法处分；但“责令退回”的主体是经办机构，而非个人）8.2024年11月，某市医保局发现某医院在“日间手术”结算中，将实际未开展的“术后理疗”项目纳入报销，涉及基金1.2万元。该行为属于（）A.虚构医药服务项目B.超标准收费C.分解项目收费D.重复收费答案：A9.参保人陈某2024年6月因交通事故受伤住院，治疗费用应由第三方承担，但陈某通过隐瞒事故责任，将费用申报医保报销，骗取基金4.8万元。根据《条例》，对陈某的处罚应为（）A.责令退回基金，处1倍罚款B.责令退回基金，处2倍罚款C.暂停6个月医保待遇D.移交司法机关追究刑事责任答案：D（解析：《条例》第四十一条规定，个人骗取基金数额较大的（一般超过1万元），可能构成诈骗罪，需移交司法机关）10.某县中医院2024年1-3月为提高中药饮片销售额，在参保人未实际使用的情况下，将“中药代煎服务”虚记为已服务，涉及基金7000元。医保行政部门对其最轻的处罚是（）A.警告B.责令退回基金，处2倍罚款C.暂停3个月医保协议D.解除医保服务协议答案：B（解析：《条例》第三十八条规定，虚记服务项目属于骗取基金行为，最低处2倍罚款）11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金的使用应当遵循（）的原则。A.公平、公开、高效B.合法、安全、便民C.合理、必要、可控D.安全、有效、可及答案：B（解析：《条例》第三条规定，基金使用应遵循合法、安全、便民原则）12.2024年5月，某医保经办机构通过大数据分析发现，某社区卫生服务中心“针灸治疗”项目月均结算量较同类机构高3倍，经核查确认该机构存在“一人治疗、多人记账”的违规行为。该行为属于（）A.重复收费B.分解收费C.挂名顶替D.虚记服务答案：C13.某定点药店2024年2月至8月，将非医保目录内的“医疗器械”（如血压计）通过修改商品编码，串换为医保目录内的“中成药”进行报销，涉及基金9万元。医保行政部门对其最高可处（）罚款。A.9万元B.18万元C.45万元D.90万元答案：C（解析：骗取金额9万元，5倍罚款为45万元）14.参保人刘某2024年7月因患感冒到某诊所就诊，诊所为其开具“肺炎支原体检测”“肺部CT”等不必要检查，并将费用纳入医保报销。该行为属于（）A.虚构服务B.过度检查C.串换项目D.虚假诊断答案：B15.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，对查证属实的举报，按照规定给予举报人（）A.表彰B.物质奖励C.荣誉证书D.书面感谢答案：B（解析：《条例》第二十七条规定，对查证属实的举报，按规定给予举报人奖励）16.2024年9月，某县医保局对XX医院开展专项检查，发现其2023年10月至2024年3月的“住院患者”中，有20%的患者实际未在院（挂床住院），涉及基金15万元。对该医院的处罚不包括（）A.责令退回15万元基金B.处30万元罚款C.暂停12个月医保协议D.向社会公开曝光答案：C（解析：《条例》第三十八条规定，暂停医保协议的期限一般不超过12个月，但情节严重的可解除协议；本案未明确“情节严重”，故暂停12个月属于合法处罚）17.某医保经办机构工作人员张某2024年6月因玩忽职守，未严格审核参保人李某的异地就医材料，导致李某虚构住院事实骗取基金2万元。根据《条例》，对张某的处理应为（）A.批评教育B.责令赔偿2万元C.依法给予处分D.解除劳动合同答案：C（解析：《条例》第四十三条规定，经办机构工作人员因渎职导致基金损失的，依法给予处分）18.2024年10月，某药店为吸引顾客，宣传“刷医保卡可兑换等价生活用品”，并实际为20名参保人兑换了大米、食用油等物品，涉及基金1.8万元。该行为属于（）A.诱导消费B.套取基金C.虚假宣传D.正常促销答案：B（解析：将医保基金用于购买非医疗用品属于套取基金行为）19.参保人王某2024年5月因癌症住院治疗，医院为其开具“进口抗癌药”（医保目录内），但实际使用的是“国产仿制药”（价格更低），并按“进口药”报销，涉及基金差额1.2万元。该行为属于（）A.串换药品B.虚记费用C.过度用药D.虚假用药答案：A20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金禁止用于（）A.基本医疗保险药品B.符合规定的诊疗项目C.公共卫生费用D.医疗服务设施费用答案：C（解析：《条例》第四条规定，基金不得用于公共卫生费用等非医疗支出）二、多项选择题（每题3分，共45分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.下列属于定点医药机构欺诈骗取医保基金的行为有（）A.虚构参保人住院记录B.将医保目录外药品串换为目录内药品C.为参保人虚开诊断证明用于报销D.按规定收取参保人个人自付部分费用答案：ABC2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对定点医药机构的监管措施包括（）A.日常检查B.飞行检查C.智能监控D.社会监督答案：ABCD3.参保人使用医保基金的禁止行为包括（）A.将医保卡借给他人使用B.伪造医疗费用票据报销C.重复享受医保待遇D.按规定在定点机构就医答案：ABC4.某医院2024年存在以下行为，属于违反医保基金监管规定的有（）A.为增加收入，将普通感冒患者收治住院B.按物价部门核定标准收取床位费C.未核验参保人身份导致他人冒名就医D.对出院患者开具3个月用量的慢性病药品答案：AC（解析：B、D为合理行为）5.根据《条例》，定点医药机构有下列（）情形的，医保行政部门可解除其医保服务协议。A.造成基金重大损失（50万元以上）B.拒绝配合监督检查，情节严重C.被处5倍罚款D.1年内因违规被暂停协议2次答案：ABD（解析：C选项“处5倍罚款”并非解除协议的直接条件，需结合情节）6.某药店通过“空刷”医保卡为参保人兑换现金，涉及基金10万元。医保行政部门可采取的处理措施包括（）A.责令退回10万元基金B.处20万元至50万元罚款C.暂停12个月医保协议D.向社会公开曝光答案：ABCD7.参保人李某通过伪造住院病历骗取医保基金3万元，被医保行政部门查处。根据《条例》，可能的法律后果有（）A.责令退回3万元B.处6万元至15万元罚款C.暂停6个月医保待遇D.移交司法机关追究刑事责任答案：ABD（解析：暂停医保待遇无明确规定，一般为责令退回、罚款、追究刑责）8.下列属于医保经办机构违规行为的有（）A.未及时向定点机构拨付医保费用B.泄露参保人个人信息C.与不符合条件的医药机构签订医保协议D.按规定审核参保人报销材料答案：ABC9.2024年某市医保局开展“打击欺诈骗保”专项行动，重点检查的内容包括（）A.定点机构是否存在“挂床住院”B.参保人是否存在“重复报销”C.经办机构是否存在“违规支付”D.医药企业是否存在“虚高定价”答案：ABC（解析：医药企业定价不属于医保基金使用监管范围）10.某社区卫生服务中心为完成考核指标，将“门诊输液”项目拆分为“静脉注射”“药物配置”等多个项目收费，涉及基金5000元。该行为属于（）A.分解项目收费B.超标准收费C.违规收费D.欺诈骗保答案：ACD（解析：分解收费属于违规收费，若故意多收基金则构成骗保）11.根据《条例》，医疗保障基金使用监督管理应遵循（）的原则。A.依法监管B.公开透明C.公平公正D.高效便民答案：ABCD（解析：《条例》第五条规定）12.某医院医生张某为完成绩效，在患者无指征情况下开具“核磁共振”检查，并纳入医保报销。该行为可能导致的后果有（）A.医院被处骗取金额2-5倍罚款B.张某被暂停6个月医保处方权C.医院被暂停医保协议D.张某被追究刑事责任答案：ABC（解析：未达到刑事立案标准的不追究刑责）13.参保人王某将医保卡借给朋友李某，李某用其购买了治疗高血压的药品，涉及基金800元。下列处理正确的有（）A.责令王某退回800元B.对王某处1600元至4000元罚款C.对李某批评教育D.暂停王某3个月医保待遇答案：AC（解析：王某出借医保卡导致基金损失，应责令退回；李某冒名使用，应批评教育；罚款需根据是否“骗取”，本案未明确李某故意骗取，故不罚款）14.某定点药店存在以下行为，属于违规使用医保基金的有（）A.销售“维生素C片”（医保目录内）B.销售“钙片”（非医保目录）但未用医保卡结算C.销售“化妆品”并刷医保卡D.为参保人开具虚假购药发票答案：CD15.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，任何组织和个人有权对（）行为进行举报。A.骗取医保基金B.泄露参保人信息C.医保经办机构违规支付D.定点机构过度诊疗答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.定点医药机构为参保人提供超出其诊疗需求的检查、治疗，属于合理医疗行为。（）答案：×2.参保人将医保卡借给亲属使用，只要未骗取基金，就不构成违规。（）答案：×（解析：出借医保卡本身违规，无论是否骗取基金）3.医保经办机构可以将工作经费从医保基金中列支。（）答案：×（解析：《条例》第六条规定，经办机构工作经费由同级财政全额保障）4.定点医院为提升服务质量，可自主决定将非医保项目纳入医保报销。（）答案：×5.参保人通过虚构异地就医事实骗取基金，属于个人违规行为，与医疗机构无关。（）答案：×（解析：若医疗机构参与虚构，则承担连带责任）6.医保行政部门开展飞行检查时，可无需提前通知被检查对象。（）答案：√（解析：《条例》第二十二条规定，飞行检查可采取不预先通知的方式）7.定点药店销售“中药饮片”时，可将部分费用刷医保卡，部分现金支付。（）答案：√（解析：符合规定的中药饮片可报销，个人自付部分现金支付合法）8.参保人因意外伤害住院，若无法确定第三方责任，医保基金可先行支付。（）答案：√（解析：《社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付）9.定点医院将“普通病房”按“特需病房”标准收费并报销，属于超标准收费，构成骗保。（）答案：√10.医保基金可以用于支付参保人的健康体检费用。（）答案：×（解析：健康体检属于公共卫生或个人自愿行为，不在医保支付范围）四、案例分析题（共5题，每题5分，共25分）案例1：虚构住院骗保案2024年3月，某市医保局通过智能监控发现XX县人民医院“住院患者日均费用”异常偏高，随即开展现场检查。经查，2023年10月至2024年2月，该医院为12名参保人办理“虚假住院”：患者未实际入院，但医院伪造了住院病历、检查报告、费用清单等材料，通过医保系统申报报销，涉及基金共计28万元。问题：1.该医院的行为属于哪种类型的医保基金违规行为？2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何对该医院进行处理？答案：1.属于“虚构医药服务项目骗取医保基金”的行为（《条例》第二十条）。2.处理措施包括：（1）责令退回骗取的28万元基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即56万元至140万元）；（3）由医疗保障行政部门责令改正，给予警告；（4）情节严重的，暂停其6个月以上1年以下医保服务协议；（5）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；（6）向社会公开曝光（《条例》第三十八条）。案例2：零售药店串换药品案2024年5月，某市民举报“XX大药房”用医保卡销售日用品。医保局调查发现，该药店2024年1月至4月，通过将洗发水、牙膏、洗衣液等非医保目录商品的销售记录，串换为“中药饮片”“维生素片”等医保目录内药品的编码，共计骗取医保基金12万元。问题：1.该药店的行为违反了《条例》的哪些规定？2.除经济处罚外，还可采取哪些监管措施？答案：1.违反《条例》第十九条“定点医药机构应当按照规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料”和第二十条“定点医药机构不得虚构医药服务，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料”的规定。2.监管措施包括：（1）暂停该药店医保服务协议（期限不超过1年）；（2）对该药店主要负责人进行约谈；（3）将违规行为记入信用记录，纳入全国信用信息共享平台；（4）向社会公开曝光；（5）若情节严重，解除医保服务协议（《条例》第三十八条、第四十五条）。案例3：参保人伪造票据骗保案参保人李某（无固定职业）2024年6月向医保经办机构申请报销“异地住院费用”，提交的材料包括某外省医院的住院发票（金额4.8万元）、费用清单、诊断证明等。经核查，该医院无李某的住院记录，发票系伪造。李某承认，为骗取医保基金，通过非法渠道购买了虚假票据。问题：1.李某的行为如何定性？2.依据《条例》及相关法律，应如何处理？答案：1.属于“通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医保基金”的行为（《条例》第四十一条）。2.处理措施：（1）责令李某退回骗取的4.8万元基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即9.6万元至24万元）；（3）将李某的行为记入信用记录，实施联合惩戒；（4）因骗取金额超过1万元（达到诈骗罪立案标准），移交司法机关追究刑事责任（《刑法》第二百六十六条）。案例4：医疗机构虚记费用案2024年7月，某区医保局对XX社区卫生服务中心开展专项检查，发现其2023年