2025年医保知识考试题库及答案医保基金监管案例解析试卷模拟及答案解析

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例解析试卷模拟及答案解析一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.某二级医院在2024年12月的医保结算数据中，被发现10例住院患者的CT检查报告无对应的影像资料，且检查时间与患者实际在院时间存在矛盾。经调查，上述检查未实际开展。该行为属于以下哪类医保基金违规行为？A.重复收费B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.虚构医疗服务，虚记费用D.分解住院答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第二十条，定点医药机构不得虚构医药服务项目。题干中“检查未实际开展”属于虚构医疗服务并虚记费用的典型情形，故正确答案为C。2.某药店为吸引顾客，开展“医保账户余额换购生活用品”活动，允许参保人使用医保个人账户购买大米、食用油等非药品。该行为违反了《条例》哪项规定？A.不得分解住院B.不得诱导、协助他人冒名使用医保凭证C.不得利用医保基金为他人谋取利益D.不得通过伪造、变造资料骗取医保基金答案：C解析：《条例》第十九条规定，定点医药机构不得利用医保基金为参保人员以外的人员谋取利益。药店将医保基金用于购买非药品生活用品，属于利用基金为他人（参保人及非参保人）谋取利益的违规行为，故选C。3.某诊所为提高收入，对未达到住院标准的患者开具“观察病房”住院医嘱，实际患者仅白天在院，夜间离院，且未进行必要的诊疗操作。该行为属于：A.挂床住院B.过度诊疗C.分解收费D.虚假宣传答案：A解析：挂床住院指患者未实际住院接受治疗，或未达到住院标准但被收治入院，且未进行符合规范的诊疗。题干中患者“夜间离院且未进行必要诊疗”符合挂床住院特征，故选A。4.某三级医院在为参保患者开具中药饮片时，将单价12元/克的“野生人参”替换为单价3元/克的“种植人参”，但仍按“野生人参”价格向医保基金申报。该行为属于：A.重复收费B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.虚构医疗服务D.诱导住院答案：B解析：串换行为指将低价药品、项目替换为高价药品、项目并申报。题干中“种植人参”替换“野生人参”并按高价申报，属于串换药品，故选B。5.某医保经办机构工作人员李某，在审核某医院申报的医保费用时，明知该医院存在虚增检查项目的情况，仍通过审核并支付基金。李某的行为涉嫌：A.玩忽职守B.滥用职权C.受贿D.挪用公款答案：A解析：《条例》第四十三条规定，医保行政部门、经办机构工作人员未履行监管职责，导致基金损失的，依法给予处分。李某明知违规仍审核通过，属于未履行监管职责的玩忽职守行为，故选A。二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分，少选、错选均不得分）1.以下属于定点医疗机构常见医保基金违规行为的有：A.诱导参保人住院以套取基金B.伪造患者签名及病历资料C.为未参保人员提供医保结算D.按规定为参保人办理异地就医备案答案：ABC解析：D为合法行为；A属于诱导住院（《条例》第三十八条）；B属于伪造资料（《条例》第四十条）；C属于为非参保人结算（《条例》第三十八条），故选ABC。2.根据《条例》，医保行政部门对定点医药机构的监管措施包括：A.日常检查B.飞行检查C.智能审核D.社会监督答案：ABCD解析：《条例》第二十二条明确，监管措施包括日常检查、飞行检查、智能监控、社会监督等，故选ABCD。3.以下哪些行为可能导致医保基金损失？A.参保人将医保卡借给他人使用B.医院将普通病房按VIP病房收费C.药店销售保健品时开具药品发票D.医生根据患者病情开具合理处方答案：ABC解析：D为合法诊疗；A属于冒名使用（《条例》第四十一条）；B属于超标准收费（《条例》第三十八条）；C属于虚开发票（《条例》第四十条），故选ABC。4.定点零售药店不得出现的行为包括：A.摆放并销售化妆品、日用品B.为参保人刷医保卡购买感冒药C.空刷医保卡生成虚假购药记录D.串换药品名称以套取高值药品基金答案：CD解析：A为允许的非医保范围经营（需分区管理）；B为合法行为；C为空刷（虚构交易）；D为串换药品，均属违规，故选CD。5.医保基金监管的基本原则包括：A.保障基金安全B.促进合理使用C.维护参保人权益D.支持医药机构盈利答案：ABC解析：监管核心是保障基金安全、促进合理使用、维护参保人权益，D不属于监管原则，故选ABC。三、案例分析题（共3题，每题20分，共60分）案例1：某社区卫生服务中心违规案2024年8月，某市医保局通过智能监控发现某社区卫生服务中心中药贴敷治疗费用异常增长，月均申报量较同期增加300%。经现场核查，发现以下问题：（1）部分患者病历中中药贴敷次数记录为“每日3次”，但监控视频显示患者实际仅接受1次贴敷；（2）将“维生素C片”（医保甲类，单价2元）串换为“复合维生素片”（医保乙类，单价20元），并按“复合维生素片”申报；（3）伪造120份家庭医生签约服务记录，虚构履约服务并申报签约服务费。问题：1.指出该中心存在的具体违规行为（6分）；2.依据《条例》说明上述行为对应的法律责任（8分）；3.医保部门应采取哪些处理措施（6分）？答案及解析：1.具体违规行为：（1）虚记服务次数：将实际1次贴敷记录为3次，属于“虚记医药服务费用”（《条例》第二十条）；（2）串换药品：将低价药品替换为高价药品并申报，属于“串换药品”（《条例》第三十八条）；（3）伪造资料：虚构家庭医生签约记录，属于“伪造、变造医药服务记录”（《条例》第四十条）。2.法律责任：（1）虚记费用、串换药品：根据《条例》第三十八条，由医保行政部门责令改正，退回基金，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；（2）伪造资料：根据《条例》第四十条，责令改正，退回基金，处造成损失金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，暂停医保结算6个月至1年。3.处理措施：（1）追回违规使用的医保基金；（2）对虚记费用、串换药品行为处损失金额1-2倍罚款，对伪造资料行为处2-5倍罚款；（3）暂停该中心医保结算资格3-6个月（视情节严重程度）；（4）将违规行为纳入信用记录，向社会公开；（5）对直接责任人员（如负责人、医生）依法给予处分或纳入行业黑名单。案例2：参保人王某骗保案王某（退休职工）因患高血压长期就医。2024年3月，王某将自己的医保卡交给邻居李某（无医保），由李某冒用王某身份在某医院就诊，累计骗取医保基金1.2万元。后经医院医保科工作人员发现就诊人面貌与医保卡照片不符，向医保局举报。问题：1.王某和李某的行为是否构成违法？说明法律依据（8分）；2.医保部门应如何处理王某、李某及涉事医院（12分）？答案及解析：1.违法性认定：王某和李某的行为构成违法。根据《条例》第四十一条，参保人员不得将本人医保凭证交由他人冒名使用，不得通过伪造、变造资料骗取基金。王某出借医保卡，李某冒名使用并骗取基金，均违反该规定。2.处理措施：（1）对王某：责令退回骗取的基金（1.2万元），处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（2.4万-6万元）；暂停其医保结算3-12个月；（2）对李某：属于非参保人员骗取基金，按《条例》第四十一条，责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任（本案金额1.2万元已达到诈骗罪立案标准，需移交司法机关）；（3）对涉事医院：医院工作人员虽最终举报，但未在就诊时严格核对人证信息，存在管理失职。根据《条例》第三十八条，可责令改正，给予警告；若因失职导致基金损失，可处1万元以上5万元以下罚款。案例3：某药店违规销售案2024年10月，某市医保局接到举报，某连锁药店存在“刷医保卡购买生活用品”行为。经调查，该药店设置“医保区”和“非医保区”，但实际操作中，店员会将顾客购买的大米、洗发水等生活用品录入“感冒灵颗粒”“维生素片”等医保药品名称，通过虚开发票方式使用医保个人账户支付。经查，2024年1-9月，该药店通过此方式累计套取医保基金8.5万元。问题：1.该药店的行为属于哪类违规？说明判断依据（6分）；2.结合《条例》及相关法规，分析应给予的处罚（8分）；3.如何从监管角度防范此类问题（6分）？答案及解析：1.违规类型及依据：该药店行为属于“通过伪造、变造医药服务记录、票据骗取医保基金”。依据《条例》第二十条，定点药店不得虚构药品销售记录；第四十条规定，伪造、变造资料骗取基金的，属于严重违规行为。题干中“将生活用品录入药品名称”属于虚构药品销售记录，虚开发票套取基金。2.处罚分析：（1）退回骗取的基金8.5万元；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（17万-42.5万元）；（3）暂停该药店医保结算资格6个月至1年；（4）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款；（5）将该药店纳入医保信用“黑名单”，向社会公示；情节严重的，解除医保服务协议。3.监管防范措施：（1）加强智能监控：通过医保信息系统比对药店药品销售数据与实际