2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例综合测试题及答案)

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例综合测试题及答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某社区卫生服务中心为完成医保额度，在患者未实际就诊的情况下，通过编造“针灸治疗”记录上传医保系统，套取基金5000元。该行为属于以下哪类违规？A.过度诊疗B.虚构医疗服务C.串换药品耗材D.重复收费答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十九条，虚构医药服务项目属于典型的欺诈骗保行为。案例中“未实际就诊却编造治疗记录”符合“虚构医疗服务”的定义。2.某药店为吸引顾客，将非医保目录内的保健品（如维生素C片）标注为医保目录内的“复合维生素片”，让顾客用医保卡购买。该行为的核心违规点是？A.诱导参保人重复购药B.串换药品耗材C.盗刷医保卡D.虚列费用答案：B解析：串换药品指将医保目录外药品、耗材等替换为目录内项目进行报销。案例中“将保健品标注为医保药品”属于典型的“串换药品”行为（《条例》第二十条）。3.参保人张某因骨折住院，出院时发现病历中多记录了“关节置换术”（实际未做），导致医保多支付2万元。经调查系主治医生王某为完成绩效私自添加。责任主体应认定为？A.仅张某B.仅王某C.王某所在定点医疗机构D.医保经办机构答案：C解析：《条例》第三十八条规定，定点医药机构及其工作人员虚构医药服务项目的，由医保行政部门对机构追责。医生为职务行为，责任主体为医疗机构。4.某医院将“普通病房床位费”（医保支付标准50元/天）按“VIP病房床位费”（150元/天）申报，多套取基金3万元。该行为属于？A.虚高收费B.重复收费C.分解收费D.超标准收费答案：D解析：超标准收费指超过医保规定的支付标准申报费用。案例中“普通病房按VIP标准收费”属于超标准收费（《医疗保障基金使用监督管理办法》第二十二条）。5.医保行政部门对某定点药店开展现场检查时，发现其存在“盗刷参保人医保卡”行为，拟作出行政处罚。根据《条例》，以下哪项处罚不符合规定？A.责令退回违法所得B.处违法金额2倍罚款C.暂停医保结算3个月D.吊销《药品经营许可证》答案：D解析：《条例》第四十条规定，对定点医药机构的处罚包括退回违法所得、罚款、暂停结算（1-12个月）、解除医保协议；吊销《药品经营许可证》由药品监管部门实施，非医保行政部门职权。6.参保人李某将本人医保卡借给朋友王某，用于治疗高血压（非急诊），王某使用医保卡报销药费2000元。根据《条例》，对李某的处罚不包括？A.责令退回违法所得B.处违法金额2倍罚款C.暂停医保待遇3个月D.纳入失信联合惩戒答案：C解析：《条例》第四十一条规定，参保人将医保卡转借他人使用的，由医保行政部门责令退回违法所得，处2-5倍罚款；情节严重的，暂停3-12个月待遇。案例中“非急诊转借”未达“情节严重”，可不暂停待遇。7.某诊所为提升收入，对感冒患者常规开具“血常规+CT”检查（无临床指征），导致医保多支付800元/人。该行为属于？A.虚构医疗服务B.过度检查C.串换项目D.虚记费用答案：B解析：过度检查指无合理临床指征或超出必要范围的检查。案例中“无指征开具CT”符合过度检查定义（《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十二条）。8.医保经办机构发现某医院连续3个月申报的“糖尿病胰岛素注射”数量异常（远超同级别医院均值），应首先采取的监管措施是？A.直接暂停医保结算B.开展大数据筛查和现场核查C.对医院负责人约谈D.向公安机关报案答案：B解析：《条例》第二十二条规定，医保行政部门应建立智能监控系统，对异常数据先进行大数据分析，再结合现场检查核实。9.某定点医院通过“分解住院”方式（将1次住院拆分为2次）多报销基金1.5万元。以下哪项不是“分解住院”的认定依据？A.两次住院间隔不超过7天B.两次住院诊疗内容高度重复C.患者病情无需分阶段治疗D.医院当月医保额度已用完答案：D解析：分解住院的核心认定标准是“无合理理由拆分同一诊疗过程”，与医保额度无关。10.某药店为促销，承诺“用医保卡买保健品返现10%”。参保人陈某购买2000元保健品，获返现200元。该行为中，药店的违法所得是？A.200元（返现金额）B.2000元（医保基金支付金额）C.1800元（扣除返现后的实际收入）D.2200元（医保支付+返现）答案：B解析：违法所得指通过违法行为获取的全部医保基金。案例中药店通过虚假申报获得2000元医保支付，全部为违法所得（《行政处罚法》第二十八条）。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于定点医药机构“欺诈骗保”行为的有：A.为参保人虚开治疗项目单（未实际治疗）B.将“推拿按摩”（非医保项目）串换为“中医理疗”（医保项目）C.对住院患者重复收取“床位费”（每日收取2次）D.因系统故障多上传1次检查费用（发现后及时更正）答案：ABC解析：D项为系统故障且及时更正，未造成基金损失，不属于欺诈骗保；ABC均为故意套取基金的行为（《条例》第二十条）。2.医保行政部门对定点医疗机构开展监督检查时，有权采取的措施包括：A.查阅、复制与医保基金使用相关的财务账目B.询问与检查事项有关的人员C.查封、扣押相关药品、医疗器械D.冻结医疗机构银行账户答案：AB解析：《条例》第二十五条规定，检查措施包括查阅复制资料、询问相关人员；查封扣押需经批准且限于可能被转移、隐匿的资料，冻结账户非医保行政部门职权。3.参保人王某的以下行为中，属于违规使用医保基金的有：A.持本人医保卡为母亲（未参保）购买高血压药（非急诊）B.将医保卡借给朋友李某用于治疗骨折（已备案异地就医）C.伪造“阑尾炎手术”病历，骗取医保报销1万元D.因急诊在非定点医院就医，事后按规定补办报销手续答案：ABC解析：D项为合法报销；A、B属于转借医保卡（《条例》第四十一条）；C属于骗保（《条例》第四十一条）。4.某医院被查实存在“虚记药品用量”（多报500盒感冒药），医保行政部门可对其实施的处罚包括：A.责令退回违法所得（对应500盒药的医保支付金额）B.处违法金额1倍罚款（低于《条例》最低2倍要求）C.暂停医保结算6个月D.向社会公开曝光答案：ACD解析：《条例》第三十八条规定，对虚构医药服务的处罚为退回违法所得+2-5倍罚款+暂停1-12个月结算+公开曝光。B项“1倍罚款”低于法定最低标准，不合法。5.关于医保基金监管中的“智能监控”，以下说法正确的有：A.可通过分析“次均费用”“药占比”等指标识别异常B.能完全替代现场检查C.发现异常后需人工复核确认D.数据来源包括医保结算数据、医院HIS系统数据答案：ACD解析：智能监控是辅助手段，不能完全替代现场检查（B错误）；其他选项符合《医疗保障智能监控管理暂行办法》规定。三、案例分析题（共65分）案例一：某社区卫生服务中心违规案（35分）2024年10月，某市医保局通过智能监控发现，某社区卫生服务中心（以下简称“中心”）“针灸治疗”月均申报量达1200人次，远超同级别机构均值（300人次）。经现场核查发现：1.中心为60岁以上参保人免费提供“健康讲座”，讲座后未经诊疗直接为老人开具“针灸治疗”记录（实际未实施），涉及1000人次，医保基金支付8万元；2.医生将“普通针灸”（医保支付40元/次）记录为“电针治疗”（80元/次），多申报500人次，多支付2万元；3.对感冒患者常规开具“心肌酶谱检查”（无临床指征），涉及200人次，医保多支付1万元；4.药房将“维生素B1片”（医保目录内，2元/盒）替换为“复合维生素片”（非目录，20元/盒），让患者用医保卡购买，涉及300盒，医保基金支付600元。问题1：逐一指出中心存在的违规行为类型，并说明法律依据。（15分）答案：（1）虚构医疗服务：未经诊疗开具“针灸治疗”记录（未实际实施），违反《条例》第十九条“定点医药机构不得虚构医药服务项目”；（2）串换诊疗项目：将“普通针灸”记录为“电针治疗”，属于“串换医保项目”，违反《条例》第二十条“不得串换药品、医用耗材、诊疗项目”；（3）过度检查：无指征开具“心肌酶谱检查”，属于“过度诊疗”，违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十二条“应合理诊疗”；（4）串换药品：将非目录“复合维生素片”替换为目录内“维生素B1片”，违反《条例》第二十条“不得串换药品”。问题2：计算中心违法所得总金额，并说明理由。（10分）答案：违法所得为11.06万元（8万+2万+1万+0.06万）。理由：违法所得为通过违规行为套取的全部医保基金，包括虚构针灸的8万元、串换项目多支付的2万元、过度检查多支付的1万元、串换药品支付的600元（0.06万）。问题3：医保行政部门应对中心实施哪些处罚？（10分）答案：（1）责令退回违法所得11.06万元；（2）处违法金额2-5倍罚款（最低22.12万元，最高55.3万元）；（3）暂停医保结算1-12个月（可根据情节严重程度选择6-12个月）；（4）向社会公开曝光；（5）对直接负责的主管人员和其他责任人员处1万元以上5万元以下罚款（《条例》第三十八条）。案例二：参保人李某骗保案（30分）参保人李某（某企业职工）因长期服用降压药，2024年3月起，通过以下方式骗取医保基金：1.冒用其母亲（已去世）的医保卡，在定点药店购买降压药，累计报销1.2万元；2.伪造“糖尿病”诊断证明及病历，在医院开具胰岛素等药品，报销2万元；3.将骗取的药品通过网络平台倒卖，获利1万元。经医保部门调查，李某行为被查实，涉案金额共计3.2万元。问题1：李某的行为涉及哪些违规类型？（10分）答案：（1）冒用他人医保卡：使用已去世母亲的医保卡购药，违反《条例》第四十一条“参保人不得冒用他人医保凭证”；（2）伪造证明材料骗保：伪造“糖尿病”诊断证明及病历，属于“通过伪造证明材料骗取医保基金”，违反《条例》第四十一条；（3）倒卖药品套取基金：将报销药品倒卖获利，属于“利用医保基金购买药品倒卖”，违反《条例》第四十一条。问题2：医保行政部门应对李某实施哪些处罚？（10分）答案：（1）责令退回违法所得3.2万元；（2）处违法金额2-5倍罚款（最低6.4万元，最高16万元）；（3）暂停其医保待遇3-12个月（因涉及伪造材料、倒卖药品，属于情节严重，可暂停12个月）；（4）将其纳入医疗保障信用评价体系，实施失信联合惩戒（如限制乘坐高等级交通工具等）；（5）若涉嫌犯罪（3.2万元已超过“数额较大”标准），移送公安机关追究刑事责任（《刑法》第二百六十六条）。问题3：定