2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例综合试题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例综合试题)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门进行监督检查时，应当由（）以上工作人员共同进行。A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B2.某定点医疗机构通过虚记诊查费方式套取医保基金5万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门除责令退回基金外，可处（）罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B3.参保人员王某通过伪造医疗费用票据骗取医保基金3000元，经调查属实后，医疗保障行政部门除责令退回外，可处（）罚款。A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.5000元以下D.1万元以下答案：B4.医疗保障基金监督检查中，发现定点医药机构存在“挂床住院”行为，其核心违规点是（）。A.未按规定保管财务账目B.虚构医疗服务项目C.超出诊疗范围开展服务D.未核验参保人员身份答案：B5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立健全（），规范医药服务行为，合理使用医疗保障基金。A.内部财务管理制度B.医疗保障基金使用内部管理制度C.药品采购验收制度D.患者投诉处理制度答案：B6.某药店为参保人员李某刷医保卡购买保健品，但开具的费用清单标注为“感冒药”，该行为属于（）。A.串换药品B.虚列费用C.过度诊疗D.诱导住院答案：A7.医疗保障行政部门对举报属实、为查处重大违规行为提供关键线索的举报人，最高可给予（）奖励。A.5万元B.10万元C.20万元D.30万元答案：D（注：根据2023年《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，最高奖励不超过30万元）8.定点医疗机构将不属于医保支付范围的诊疗项目纳入医保结算，违反了（）。A.《社会保险法》第三十条B.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条C.《医疗机构管理条例》第二十五条D.《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条答案：B9.参保人员张某利用他人医保卡冒名就医，骗取医保基金2000元，该行为的法律责任不包括（）。A.责令退回基金B.处骗取金额2倍罚款C.暂停其3个月医保待遇D.移送公安机关追究刑事责任答案：D（注：2000元未达刑事立案标准，一般为行政处罚）10.医疗保障基金智能监控系统发现某医院“同一患者1个月内重复开具相同剂量降压药10次”，可能触发的预警类型是（）。A.重复收费B.超量开药C.虚构服务D.串换项目答案：B11.某诊所为提升收入，与无住院需求的参保人员约定“住院3天，每天仅测血压，报销后给予患者200元好处费”，该行为属于（）。A.挂床住院B.诱导住院C.虚假住院D.以上都是答案：D12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对定点医药机构的监督检查结果，应当（）。A.仅向被检查机构通报B.向社会公开C.报上级部门备案即可D.存入机构信用档案但不公开答案：B13.定点零售药店通过“空刷”医保卡为参保人员兑换现金，涉及的违规行为是（）。A.盗刷医保卡B.虚开发票C.套取基金D.以上都是答案：D14.某医院将“普通病房床位费”按“特需病房床位费”标准申报医保结算，属于（）。A.分解收费B.超标准收费C.重复收费D.串换项目答案：B15.医疗保障基金监督检查中，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，经（）批准，可以依法先行登记保存。A.医疗保障行政部门负责人B.公安机关负责人C.法院院长D.财政部门负责人答案：A16.参保人员陈某因交通事故受伤，其医疗费用已由肇事方赔偿，但仍通过隐瞒事实骗取医保基金1万元，该行为应（）。A.仅责令退回基金B.处2倍罚款，暂停6个月医保待遇C.移送司法机关追究刑事责任D.由医保经办机构直接拒付答案：C（注：1万元已达诈骗罪立案标准）17.某定点医疗机构未按规定保存医保相关病历资料，导致无法核实费用真实性，医疗保障行政部门可对其（）。A.警告B.处1万元以下罚款C.暂停1个月医保结算D.解除医保服务协议答案：D（注：《条例》第四十五条规定，未保存资料导致无法核实的，可解除协议）18.医疗保障基金的监督管理应当遵循（）的原则。A.公开、公平、公正B.效率优先C.机构利益优先D.参保人员利益优先答案：A19.某药店为吸引顾客，承诺“刷医保卡送鸡蛋”，该行为违反了（）。A.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条（不得诱导使用基金）B.《药品管理法》第六十条（禁止虚假宣传）C.《价格法》第十四条（禁止低价倾销）D.无明确规定，属于市场竞争行为答案：A20.医疗保障行政部门对定点医药机构的年度考核结果，应当作为（）的重要依据。A.调整医保基金预算B.续签医保服务协议C.提升医务人员薪酬D.申请财政补贴答案：B二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.下列属于医保基金使用主体的有（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构答案：ABCD2.定点医疗机构“过度检查”的常见表现包括（）。A.对普通感冒患者进行全身CT扫描B.重复进行相同项目的血液检查C.根据患者病情需要开具心电图D.对高血压患者每月进行一次常规血压监测答案：AB3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有（）行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人。A.未建立医保基金使用内部管理制度B.未按规定保管财务账目C.未核验参保人员身份D.虚构医疗服务项目答案：ABC4.参保人员的下列行为中，属于骗取医保基金的有（）。A.冒用他人医保卡就医B.伪造诊断证明报销C.将本人医保卡借给他人使用D.因疏忽多报了500元医疗费用答案：ABC5.医疗保障基金监督检查的方式包括（）。A.现场检查B.非现场检查（如智能监控）C.交叉检查D.第三方审计答案：ABCD6.定点零售药店的违规行为中，可能被解除医保服务协议的有（）。A.一年内累计2次被暂停医保结算B.套取基金数额较大（如10万元）C.拒绝配合监督检查D.未按规定陈列药品答案：ABC7.下列属于医保基金监管“一案双查”范围的是（）。A.检查定点机构违规行为B.检查医保经办机构是否存在失职C.检查参保人员是否骗保D.检查医疗保障行政部门工作人员是否滥用职权答案：ABD8.医疗保障基金的支付范围包括（）。A.符合基本医保药品目录的费用B.符合诊疗项目目录的费用C.应当由第三人负担的费用D.在境外就医的费用答案：AB9.定点医疗机构通过“分解住院”套取基金的表现有（）。A.将应一次住院治疗的疾病分两次住院B.为增加报销金额，要求患者出院后重新入院C.根据患者病情需要分阶段治疗D.因医院床位紧张，建议患者转院答案：AB10.医疗保障行政部门对违规定点医药机构的处罚措施包括（）。A.责令退回基金B.罚款C.暂停医保结算D.解除服务协议答案：ABCD11.参保人员涉嫌骗取医保基金时，医疗保障行政部门可以采取的措施有（）。A.要求其配合调查B.暂停其医保待遇C.查封其个人财产D.向社会公开其违规信息答案：ABD12.下列属于医保基金监管法律法规的有（）。A.《社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《医疗机构管理条例》D.《价格法》答案：AB13.定点医疗机构“虚记费用”的常见手段包括（）。A.在病历中记录未实际开展的护理项目B.多计诊查次数C.按实际服务项目收费D.重复收取手术器械费用答案：ABD14.医疗保障基金智能监控的优势包括（）。A.实时筛查异常数据B.减少人工检查成本C.精准定位违规线索D.完全替代人工核查答案：ABC15.对医保基金监管中发现的涉嫌犯罪行为，应当移送的机关是（）。A.公安机关B.人民检察院C.人民法院D.纪检监察机关答案：AB三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.定点医药机构可以将医保结算系统转借其他机构使用。（）答案：×2.参保人员将本人医保卡借给亲属使用，不属于违规行为。（）答案：×3.医疗保障基金监督检查时，被检查对象有权拒绝提供与检查无关的资料。（）答案：√4.定点医疗机构为提升收入，允许未取得医师资格的人员开展诊疗并申报医保，属于违规行为。（）答案：√5.参保人员因紧急情况在非定点医疗机构就医发生的费用，医保基金不予支付。（）答案：×（注：符合条件的急诊费用可报销）6.定点零售药店可以销售保健品，但不得使用医保基金支付。（）答案：√7.医疗保障行政部门对举报人的信息应当保密，未经同意不得公开。（）答案：√8.定点医疗机构通过“挂床住院”套取的基金，只需退回即可，无需罚款。（）答案：×（注：需处2-5倍罚款）9.参保人员骗取医保基金数额较小（如500元），只需责令退回，无需处罚。（）答案：×（注：可处2-5倍罚款）10.医疗保障基金监督检查结果应当与定点医药机构的信用评价挂钩。（）答案：√四、案例分析题（共5题，每题11分，共55分）案例1：某县人民医院虚构住院案2024年8月，某县医保局通过智能监控发现，县人民医院呼吸科近3个月住院患者中，60%的病例存在“住院期间仅做血常规检查，无其他诊疗记录”“护理记录与实际住院时间不符”等异常。经现场核查，120例患者实际未在院接受治疗，医院通过伪造病历、虚记护理费和床位费等方式，套取医保基金82万元。问题：1.该医院的行为属于哪类医保基金违规行为？依据是什么？2.医保行政部门应如何处理？需引用具体法规条款。答案：1.属于“虚构医疗服务项目”套取医保基金的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条：“定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。”该医院通过伪造病历、虚记费用，虚构了未实际发生的住院服务。2.处理措施：（1）责令退回套取的82万元基金（《条例》第三十八条第一项）；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（82万×2=164万至82万×5=410万）（《条例》第三十八条第三项）；（3）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款（《条例》第三十八条第四项）；（4）可以暂停其6个月以上1年以下医保结算（《条例》第三十八条第五项）；（5）情节严重的，解除医保服务协议（《条例》第四十条）。案例2：某药店串换药品案2024年10月，群众举报某定点药店“用医保卡买保健品，开成药品发票”。医保局调查发现，该药店2024年1-9月共为150名参保人员刷医保卡购买蛋白粉、钙片等保健品，费用清单标注为“感冒灵颗粒”“降压药”等医保目录内药品，涉及金额12万元。问题：1.该药店的行为违反了哪些规定？2.除经济处罚外，还可采取哪些监管措施？答案：1.违反了：（1）《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条：“定点医药机构应当按照规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料。”该药店虚构药品名称，出具虚假资料；（2）《条例》第十五条：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。”该药店存在“串换药品”行为。2.其他监管措施：（1）暂停该药店医保结算3-12个月（《条例》第三十九条）；（2）将其纳入医保信用评价“黑名单”，向社会公开违规信息；（3）对药店负责人进行约谈，要求整改内部管理制度；（4）若1年内再次违规，解除医保服务协议（《条例》第四十条）。案例3：参保人员王某骗保案2024年5月，王某因骨折在A医院住院治疗，医保报销3万元。2024年7月，王某持B医院的“二次手术”病历再次申报医保，报销2.5万元。经核查，B医院病历系王某伪造，实际未进行二次手术。问题：1.王某的行为是否构成违法？若构成，属于哪类违法行为？2.医保行政部门应如何处理？是否涉及刑事责任？答案：1.构成违法，属于“骗取医疗保障基金”的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条：“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受，不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”王某通过伪造病历，虚构医疗服务，骗取基金。2.处理措施：（1）责令王某退回骗取的2.5万元（《条例》第四十一条第一项）；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（2.5万×2=5万至2.5万×5=12.5万）（《条例》第四十一条第二项）；（3）暂停其6个月至12个月的医保待遇（《条例》第四十一条第三项）。关于刑事责任：王某骗取金额2.5万元，根据《刑法》第二百六十六条，“诈骗公私财物，数额较大的（3000元至1万元以上），处三年以下有期徒刑、拘役或者管制”，王某的行为已涉嫌诈骗罪，医保行政部门应将案件移送公安机关处理。案例4：某社区卫生服务中心过度检查案2024年9月，医保局对某社区卫生服务中心进行专项检查，发现其为60岁以下健康体检参保人员常规开具“肿瘤标志物全套检测”（费用800元/次），而该项目并非基本医保支付范围，且无临床指征。2024年1-8月，共开具此类检查300例，涉及医保基金24万元。问题：1.该中心的行为违反了哪些规定？2.如何区分“过度检查”与“合理检查”？答案：1.违反了：（1）《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务……不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查……”该中心无临床指征开具高价检查，属于过度检查；（2）《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》第九条：“基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目包括各种健康体检项目