2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与政策解析试题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保目录解读与政策解析试题)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保药品目录管理规定，以下哪类药品可直接纳入常规准入目录？A.主要用于滋补保健的中药制剂B.经国家药监局批准的创新药（含新适应症）C.含国家重点保护野生动物药材的药品D.已被纳入地方医保目录但疗效不明确的仿制药答案：B2.2025年医保目录中甲类药品的支付规则是？A.参保人需先自付10%，剩余部分按比例报销B.全额纳入医保基金支付范围，按参保地政策报销C.由医保基金支付80%，个人自付20%D.仅限住院使用，门诊不予报销答案：B3.关于2025年医保目录调整周期，以下说法正确的是？A.每年调整1次，原则上不超过3年B.每2年调整1次，特殊情况可提前C.每5年调整1次，保持政策稳定性D.实行动态调整，符合条件的药品可随时纳入答案：A4.2025年新增的谈判药品执行全国统一的支付标准，该标准的有效期为？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B5.参保人使用医保目录中“限二线治疗”的药品时，需满足的条件是？A.经一线治疗无效或无法耐受B.由社区医生直接开具处方C.未使用过同类其他药品D.年度累计费用不超过5000元答案：A6.2025年医保目录中“中药饮片”的管理方式为？A.全部纳入甲类目录B.实行准入制，国家层面制定负面清单C.由省级医保部门自行调整D.仅限中医医疗机构使用答案：B7.关于“双通道”药品管理，以下表述错误的是？A.指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应B.药店需与医保部门签订补充协议，承诺价格不高于医院C.参保人在药店购买可享受与医院相同的报销政策D.所有谈判药品均需通过“双通道”管理答案：D8.2025年起，医保目录内的“国家组织药品集中采购中选药品”支付标准确定方式为？A.以中选价格作为支付标准，高于中选价格的部分由个人自付B.支付标准为全国平均零售价格的70%C.由省级医保部门自行制定支付标准D.支付标准与原研药保持一致答案：A9.参保人因病情需要使用目录外药品，以下哪种情况可由医保基金按比例支付？A.医疗机构通过“备案采购”程序采购的药品B.医生个人推荐的院外购买药品C.急救抢救必需且目录内无替代的药品D.参保人自行购买的进口高价药答案：C10.2025年医保目录调整中，“临床价值”评估的核心指标不包括？A.药品疗效的提升幅度B.对重大疾病的治疗作用C.药品的市场销售价格D.与现有治疗方案的比较优势答案：C11.关于医保目录“排除条款”，以下药品应被排除的是？A.用于治疗罕见病的孤儿药B.已被药品监管部门注销药品批准证明文件的药品C.通过一致性评价的仿制药D.国家基本药物目录内的药品答案：B12.参保人在异地就医时使用医保目录内药品，报销时执行的目录是？A.参保地药品目录B.就医地药品目录C.国家统一药品目录D.省级协调后的药品目录答案：B13.2025年新增的“医保药品支付标准动态调整机制”中，触发调整的情形不包括？A.药品集中采购中选价格低于现行支付标准B.药品生产成本显著下降C.药品适应症扩大但疗效未提升D.同类药品市场竞争格局发生重大变化答案：C14.关于“医保目录备注栏”内容，以下理解错误的是？A.“限儿童”指仅限14周岁及以下患者使用B.“限门诊使用”指住院期间使用不予报销C.“限二线用药”需提供一线治疗无效的证明D.“限基因检测阳性”需有相关检测报告答案：B15.2025年起，医保目录内“生物类似药”的支付规则是？A.与原研药执行相同支付标准B.支付标准为原研药的50%C.由医疗机构自行确定报销比例D.需单独申请医保支付资格答案：A16.参保人使用“医保目录内中药配方颗粒”时，以下说法正确的是？A.全部按甲类药品报销B.需提供中药饮片处方作为依据C.仅限中医类医疗机构使用D.个人自付比例比中药饮片高20%答案：B17.2025年医保目录调整中，“经济性评价”主要考察？A.药品的研发成本B.医保基金的承受能力C.药品的市场占有率D.患者的个人支付意愿答案：B18.关于“医保目录动态调整专家库”，以下表述错误的是？A.包含临床专家、药学专家、医保管理专家等B.专家需签署保密协议，避免利益冲突C.省级医保部门可自行组建专家库D.专家评审意见是目录调整的重要依据答案：C19.参保人因特殊情况需使用“国家医保目录”外的药品，其费用由谁承担？A.医保基金全额支付B.医保基金支付50%C.参保人个人全额承担D.医疗机构承担30%答案：C20.2025年医保政策中，“药品目录准入谈判”的核心原则是？A.企业自主报价，医保部门直接接受B.基于药品临床价值和医保基金承受能力协商定价C.参考周边国家药品价格直接确定D.以企业生产成本为唯一依据答案：B二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年国家医保药品目录包括以下哪些部分？A.凡例B.西药部分C.中成药部分D.中药饮片部分答案：ABCD2.以下属于2025年医保目录调整中“常规准入”范围的药品有？A.国家基本药物目录内的药品B.纳入国家鼓励仿制药品目录的药品C.疗效不明确的中药注射剂D.经评估具有较高临床价值的仿制药答案：ABD3.2025年医保目录中“不得纳入药品目录”的情形包括？A.主要起滋补作用的药品B.含国家濒危野生动植物药材的药品C.预防性疫苗（除国家免疫规划疫苗）D.用于减肥、美容的药品答案：ABCD4.关于“医保药品支付标准”，以下说法正确的有？A.是医保基金支付药品费用的基准线B.高于支付标准的部分由参保人自付C.低于支付标准的部分按实际价格支付D.支付标准仅适用于住院患者答案：ABC5.2025年“双通道”药品管理的关键措施包括？A.统一药品质量标准B.统一支付政策C.统一报销流程D.统一配送管理答案：ABCD6.医保目录中“限适应症”药品的使用需满足的条件包括？A.符合药品说明书中的适应症范围B.有相应的临床诊断依据C.经医保医师审核确认D.患者年龄在规定范围内答案：ABC7.2025年医保目录调整的主要原则包括？A.保基本、强基层B.可持续、防风险C.促创新、提质量D.重公平、强监管答案：ABCD8.关于“中药饮片医保管理”，以下表述正确的有？A.国家层面制定禁止报销的中药饮片负面清单B.地方可在负面清单基础上增加禁止品种C.符合炮制规范的中药饮片可纳入支付范围D.毒性中药饮片一律不得报销答案：AC9.2025年医保政策中，“药品目录动态调整”的主要流程包括？A.企业申报B.形式审查C.专家评审D.谈判/竞价答案：ABCD10.参保人使用医保目录内“特殊药品”（如抗癌药）时，需遵守的规定包括？A.需在定点医疗机构或指定药店购买B.需提供病理诊断、基因检测等证明材料C.年度使用量不得超过规定限额D.由责任医师进行用药跟踪管理答案：ABD三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.国家医保药品目录是全国统一执行的，地方不得自行调整目录内药品品种。（）答案：√2.医保目录中的“乙类药品”需要参保人先自付一定比例，剩余部分按医保政策报销。（）答案：√3.谈判药品的支付标准有效期满后，自动延续原标准。（）答案：×（需重新谈判或调整）4.参保人在定点零售药店购买“双通道”药品，可享受与医院相同的报销比例。（）答案：√5.中药配方颗粒纳入医保目录后，无需与中药饮片处方关联使用。（）答案：×（需关联中药饮片处方）6.医保目录调整中，企业申报药品时需提交临床价值、经济性等证明材料。（）答案：√7.国家组织药品集中采购中选药品的支付标准高于中选价格的，超出部分由医保基金支付。（）答案：×（由个人自付）8.医保目录中的“限儿童”药品，14周岁以上患者使用时不予报销。（）答案：√9.参保人因急救使用目录外药品，经医疗机构确认后可纳入医保报销。（）答案：√10.医保目录“凡例”是对目录结构、分类、术语等内容的解释和说明。（）答案：√四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：患者张某，城镇职工医保参保人，2025年5月因肺癌住院治疗。主治医生开具处方：注射用曲妥珠单抗（医保目录乙类药品，自付比例15%），费用3000元/支，共使用2支；盐酸埃克替尼片（医保目录甲类药品，费用2000元/盒，使用1盒）。张某所在地区职工医保住院起付线为800元，报销比例为85%（起付线以上部分）。请计算张某本次住院药品费用的个人自付金额。参考答案：1.乙类药品费用：3000元/支×2支=6000元，个人先自付15%：6000×15%=900元；剩余部分6000-900=5100元纳入报销基数。2.甲类药品费用：2000元/盒×1盒=2000元，全额纳入报销基数。3.总报销基数：5100+2000=7100元。4.起付线800元需个人自付，剩余7100-800=6300元按85%报销，报销金额：6300×85%=5355元。5.个人自付总额：起付线800元+乙类药品自付900元+未报销部分（6300-5355）=800+900+945=2645元。案例2：2025年7月，某制药企业研发的创新药“X”通过国家药监局批准，用于治疗罕见病“Y”（我国约有5000名患者）。该企业向国家医保局提交目录准入申请。请分析该药品能否纳入2025年医保目录，并说明理由。参考答案：该药品有可能纳入2025年医保目录，理由如下：1.符合目录调整范围：创新药（含新适应症）属于常规准入范围。2.临床价值突出：用于治疗罕见病，患者群体虽小但疾病危害大，无有效替代治疗方案。3.政策支持导向：国家鼓励罕见病用药纳入医保，2025年目录调整明确将“孤儿药”作为重点考虑对象。4.需通过专家评审：需提交药物经济学评价报告、临床疗效数据等证明材料，经医保目录调整专家委员会评审通过。5.可能进入谈判环节：若药品价格较高，需通过谈判确定合理支付标准，平衡临床需求与基金承受能力。五、简答题（共2题，每题15分，共30分）1.简述2025年国家医保药品目录动态调整机制的核心内容及意义。参考答案：核心内容：（1）调整周期：每年调整1次，建立“申报-评审-谈判-公布”的标准化流程。（2）准入条件：分为常规准入和谈判准入，常规准入重点考虑基本药物、仿制药、儿童药等；谈判准入聚焦创新药、罕见病用药等临床价值高但价格昂贵的药品。（3）评审标准：综合评估临床价值、经济性、创新性，引入药物经济学评价和医保基金测算。（4）退出机制：对疗效不明确、可替代药品、价格虚高或企业主动申请退出的药品，按程序调出目录。（5）动态管理：建立支付标准动态调整机制，根据集中采购价格、市场竞争等因素及时调整。意义：（1）保障参保人权益：及时纳入新药好药，满足群众对优质医疗资源的需求。（2）提高基金使用效率：通过谈判降低药品价格，优化医保基金支出结构。（3）促进医药创新：引导企业研发符合临床需求的药品，推动医药产业高质量发展。（4）维护制度公平：统一全国目录，避免地区间待遇差异，增强医保制度的可持续性。2.结合2025年医保政策，分析“DRG/DIP支付方式改革”与“医保目录管理”的协同作用。参考答案：协同作用主要体现在以下方面：（1）控制不合理用药：DRG/DIP按病种或分值付费，促使医疗机构合理选择目录内药品，避免过度使用高价药，与目录“保基本”原则形成合力。（2）引导临床用药结构优化：目录内高性价比药品（如集中采购中选药、仿制药）的使用，可降低病种成本，帮助医疗机构在DRG