2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算报销与模拟试题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算报销与模拟试题)一、单项选择题（每题2分，共20题）1.异地就医直接结算时，参保人员需持以下哪种凭证办理入院登记和费用结算？A.身份证B.社会保障卡（含电子社保卡）C.户口本D.医保卡（实体卡）答案：B（根据《2025年异地就医直接结算工作要点》，电子社保卡与实体社保卡具有同等效力，为主要身份凭证）2.退休后长期在异地居住的参保人员，应选择哪种异地就医备案类型？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员答案：A（备案类型区分居住原因，退休后长期居住属于“异地安置退休人员”）3.跨省异地就医普通门诊费用直接结算，是否需要先办理备案？A.不需要，所有参保人员均可直接结算B.需要，需在参保地完成备案C.仅职工医保需要备案，居民医保不需要D.仅住院需要备案，门诊无需备案答案：B（2025年政策明确，普通门诊直接结算需先完成参保地备案，备案后可在开通的定点医药机构直接结算）4.异地就医备案的有效期，以下说法正确的是？A.所有备案类型有效期均为1年B.临时外出就医备案有效期一般不超过6个月C.异地安置退休人员备案长期有效D.备案后不可变更，如需调整需重新备案答案：C（异地安置退休人员、异地长期居住人员备案长期有效；临时就医备案有效期一般3-6个月，具体以参保地规定为准）5.参保人员在异地急诊抢救住院，未提前备案的，是否可以享受直接结算？A.不可以，必须提前备案B.可以，需在入院后3个工作日内向参保地补备案C.仅可报销50%费用，不可直接结算D.需自行垫付后回参保地手工报销答案：B（2025年政策优化急诊备案流程，允许入院后3个工作日内补备案，补录信息后可直接结算）6.异地就医住院费用直接结算时，起付标准、报销比例按以下哪地标准执行？A.就医地B.参保地C.户籍所在地D.备案地答案：B（起付标准、报销比例、最高支付限额执行参保地政策；药品、诊疗项目、医疗服务设施目录执行就医地政策）7.以下哪类人员不属于异地就医备案覆盖范围？A.随子女在异地长期居住的退休老人B.因旅游突发疾病在异地住院的参保人C.参加城乡居民医保的在校大学生，假期在户籍地以外就医D.已办理异地安置备案，但返回参保地短期居住期间就医答案：D（已备案人员在参保地就医，按参保地本地政策执行，无需异地备案）8.参保人员通过国家医保服务平台APP办理异地就医备案时，系统提示“备案地无开通统筹区”，可能的原因是？A.参保人未缴纳当年医保费用B.就医地尚未开通异地就医直接结算服务C.参保人年龄超过备案限制D.备案信息填写错误答案：B（系统提示“无开通统筹区”通常因就医地统筹区未接入国家异地就医结算系统，需选择其他已开通地区或联系就医地医保部门确认）9.异地就医直接结算时，以下费用不纳入报销范围的是？A.符合就医地目录的检查费B.参保地规定的乙类药品自付部分C.超标准的病房床位费（就医地规定普通病房标准为50元/天，实际入住80元/天）D.急诊留观转住院前的留观费用答案：C（超就医地规定标准的费用不纳入报销范围，需个人全额自付）10.参保人办理异地就医备案后，如需变更就医地，应如何操作？A.无需操作，原备案自动覆盖新就医地B.需撤销原备案，重新提交新就医地备案C.可通过线上渠道直接变更就医地信息D.需到参保地医保窗口现场办理变更答案：C（2025年支持通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝“医保电子凭证”小程序等线上渠道直接变更就医地、备案类型等信息）11.跨省异地就医结算失败的常见原因不包括？A.社会保障卡未激活B.参保人医保状态为“暂停”C.就医地医院未接入国家异地就医结算系统D.参保人年龄超过65周岁答案：D（年龄不影响结算，结算失败主要与卡片状态、参保状态、医院接入情况相关）12.异地就医手工报销（未直接结算）的时限要求是？A.出院后1个月内B.出院后3个月内C.参保地规定的报销年度内（一般为12个月）D.无时间限制，可随时报销答案：C（手工报销需在参保地规定的时限内办理，通常不超过12个月，超期可能影响报销）13.参加城乡居民医保的儿童，跟随父母在异地长期居住，办理备案时需提供的材料不包括？A.儿童的户口簿或出生证明B.父母在异地的居住证明（如居住证）C.儿童的医保参保凭证D.父母的工作证明答案：D（长期居住备案主要证明居住事实，父母工作证明非必需材料）14.异地就医直接结算时，“先备案、选定点、持码卡就医”三步骤中，“选定点”指的是？A.选择参保地的定点医院B.选择就医地的全国异地就医直接结算定点医疗机构C.选择户籍所在地的定点医院D.选择任意公立医院均可答案：B（需在国家异地就医结算系统中查询并选择就医地已开通直接结算的定点医疗机构）15.参保人在异地因交通事故受伤住院，以下说法正确的是？A.可直接结算，交通事故属于医保报销范围B.不可直接结算，需确认是否存在第三方责任后按规定处理C.可报销50%费用，剩余部分由第三方承担D.需自行垫付，回参保地后全额报销答案：B（交通事故涉及第三方责任的，医保不先行支付；无第三方责任或无法确定的，需提供相关证明后按规定报销）16.异地就医备案中，“临时外出就医人员”不包括？A.因本地医疗条件限制需转外就医的参保人B.短期旅游期间突发疾病的参保人C.异地参加考试期间就医的学生D.已办理异地安置备案的退休人员答案：D（已办理异地安置备案的人员属于长期备案类型，不属于临时外出就医）17.参保人通过线上备案时，系统要求上传“承诺函”，其作用是？A.承诺提供的备案信息真实有效B.承诺只在备案地就医C.承诺不重复报销D.承诺按时缴纳医保费用答案：A（线上备案实行“承诺制”，参保人需承诺备案信息真实，无需额外提供证明材料）18.异地就医直接结算后，如需获取报销凭证，应通过以下哪种方式？A.就医地医院窗口打印《医疗费用结算单》B.参保地医保局邮寄C.国家医保服务平台APP下载电子凭证D.以上均可答案：D（2025年支持就医地医院现场打印、线上平台下载电子凭证，参保地可提供邮寄服务）19.参保人在异地住院期间，因病情需要转院到同一统筹区内的另一医院，是否需要重新备案？A.需要，转院视为新的就医行为B.不需要，原备案在有效期内且就医地未变更C.需向参保地申请转院备案D.需向就医地医保部门备案答案：B（同一统筹区内转院，原备案有效，无需重新备案）20.异地就医住院费用中，以下属于个人自付的部分是？A.起付标准以下的费用B.符合报销范围的甲类药品费用C.经报销后的剩余合规费用D.参保地规定的最高支付限额以上的费用答案：A（起付标准以下、超最高支付限额、超目录范围的费用均需个人自付）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.以下属于异地就医直接结算“先备案”的有效渠道是？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保局官网C.参保地医保服务窗口D.就医地医保服务窗口答案：ABC（备案需在参保地完成，可通过线上平台或参保地窗口办理，就医地窗口不直接受理备案）2.异地就医备案时，参保人需填写的关键信息包括？A.参保人姓名、身份证号B.就医地具体地址（省、市、县）C.备案类型（如异地安置、临时就医等）D.联系电话答案：ABCD（备案需提供身份信息、就医地信息、备案类型及联系方式）3.以下情况中，异地就医费用不可直接结算的是？A.参保人医保处于欠费状态B.就医地医院未开通异地直接结算服务C.参保人未办理备案D.参保人使用电子社保卡就医答案：ABC（医保欠费、医院未开通、未备案均无法直接结算；电子社保卡是有效凭证）4.异地就医住院费用直接结算时，“就医地目录”包括？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.报销比例答案：ABC（报销比例执行参保地政策，目录执行就医地政策）5.参保人办理异地就医备案后，可享受的便利包括？A.住院费用直接结算B.普通门诊费用直接结算（在开通的地区）C.无需提供任何证明材料（线上承诺制）D.报销比例高于参保地本地就医答案：ABC（备案后报销比例与本地一致，不会提高）6.以下属于“异地长期居住人员”备案需提供的材料（线上承诺制下可选）的是？A.居住证B.房产证C.租房合同D.单位派出证明答案：ABC（长期居住证明材料可选，单位派出证明属于“常驻异地工作人员”备案材料）7.异地就医结算失败时，参保人可采取的解决措施有？A.检查社保卡是否激活B.确认医保缴费状态是否正常C.联系就医地医院医保科查询系统连接情况D.联系参保地医保局核实备案信息答案：ABCD（以上均为常见解决措施）8.以下关于异地就医手工报销的说法正确的是？A.需提供住院发票、费用清单、诊断证明等材料B.报销比例低于直接结算C.报销金额由参保地医保部门审核D.可委托他人代办答案：ACD（手工报销与直接结算比例一致，仅结算方式不同）9.异地就医备案的“一次备案、长期有效”适用于以下哪些类型？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员答案：ABC（临时就医备案有有效期限制）10.参保人在异地就医时，以下行为正确的是？A.主动出示医保电子凭证或社保卡B.要求医院使用“甲类药品”以提高报销比例C.保存好收费票据、费用清单等材料（以防结算失败）D.住院期间转院时，及时告知医院医保科备案信息答案：ACD（药品使用需遵医嘱，不能强制要求类型）三、判断题（每题2分，共10题）1.异地就医备案后，参保人只能在备案地的一家医院就医，不可更换其他医院。（）答案：×（备案后可在备案地所有开通直接结算的定点医院就医）2.参保人在异地门诊就医，无论是否备案，均可回参保地手工报销。（）答案：×（未备案的门诊费用，部分地区可能降低报销比例或不予报销，具体以参保地政策为准）3.电子社保卡与实体社保卡具有同等效力，可用于异地就医直接结算。（）答案：√4.异地就医直接结算时，个人只需支付自付部分，统筹部分由医保基金直接与医院结算。（）答案：√5.参保人因紧急情况异地就医未备案，出院后无法补备案，只能自费。（）答案：×（2025年允许出院前补备案，补录信息后可按规定报销）6.异地就医备案可以委托他人代办，需提供代办人身份证和参保人授权书。（）答案：√7.参保人在异地就医时，使用医保电子凭证扫码结算，无需携带实体社保卡。（）答案：√8.异地就医住院费用中，超就医地目录范围的费用，医保不予报销。（）答案：√9.已办理异地安置备案的退休人员，返回参保地居住后，无需重新备案，可直接按本地政策就医。（）答案：√10.异地就医直接结算失败时，参保人需自行垫付全部费用，不可再次尝试结算。（）答案：×（结算失败可联系医院或医保部门排查原因，解决后可重新结算）四、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：张某，68岁，上海市职工医保参保人，2025年3月退休后随子女长期居住在广州市天河区。4月15日因高血压病在广州市第一人民医院（全国异地就医直接结算定点医院）门诊就医，发生医疗费用320元，其中符合广州市医保目录的药品费用280元（甲类），检查费40元（乙类，自付比例10%）。已知上海市职工医保门诊报销起付标准为500元/年，报销比例为70%（累计超过起付标准后），最高支付限额为5万元/年。问题：（1）张某是否需要办理异地就医备案？如需办理，应选择哪种备案类型？（2）张某本次门诊费用能否直接结算？如能，个人需支付多少？答案：（1）需要办理备案。张某属于退休后长期在异地居住，应选择“异地安置退休人员”备案类型。（2）可以直接结算。根据政策，异地安置人员备案后，普通门诊费用可直接结算。本次费用中，符合就医地（广州）目录的费用为280元（甲类）+40元×（1-10%）=280+36=316元（乙类自付10%部分4元由个人自付）。因张某年度累计门诊费用未超过上海起付标准500元，本次可报销金额为0元，个人需支付320元（其中乙类自付4元+未达起付标准的316元）。案例2：李某，30岁，杭州市城乡居民医保参保人（2025年度正常缴费），2025年5月1日在苏州市旅游时突发急性阑尾炎，当日在苏州市立医院（全国异地就医直接结算定点医院）住院治疗，5月10日出院，总费用1.2万元。其中，符合苏州市医保目录的费用1万元（起付标准800元，报销比例60%），超目录费用2000元。李某未提前办理异地就医备案。问题：（1）李某未备案的情况下，能否享受异地就医报销？（2）若李某在入院后2个工作日内向杭州市医保局补备案，最终个人需支付多少费用？答案：（1）可以享受报销。根据2025年政策，急诊住院可在入