2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算报销指南与模拟题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算报销指南与模拟题)一、医保异地就医结算报销核心知识点（一）适用范围2025年医保异地就医直接结算覆盖范围进一步扩大，已实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算全覆盖。适用人群包括：异地安置退休人员（退休后在异地定居且户籍迁入当地）、异地长期居住人员（在异地居住生活6个月以上）、常驻异地工作人员（因工作需要在异地连续驻留6个月以上）、异地转诊人员（经参保地三级医院或二级甲等医院确认需转外就医）、临时外出就医人员（因旅游、探亲等突发疾病需异地就医）。（二）备案流程1.备案渠道：支持线上线下多渠道办理。线上可通过“国家医保服务平台”APP、“国务院客户端”小程序、参保地医保局官方公众号/小程序等；线下可到参保地医保经办窗口或部分定点医疗机构医保服务站办理。2.备案类型选择：需根据实际情况选择“异地安置退休”“异地长期居住”“常驻异地工作”“异地转诊就医”“临时外出就医”等类型，系统将根据备案类型自动匹配报销政策。3.备案材料：一般需提供身份证、医保电子凭证或实体卡；异地安置/长期居住人员需提供居住证明（如居住证、房产证、租房合同等）；常驻异地工作人员需提供单位派出证明；异地转诊人员需提供参保地二级及以上定点医疗机构出具的《转诊转院证明》；临时外出就医无需额外材料（部分地区可能要求填写承诺书）。4.备案时效：除异地安置、长期居住、常驻工作备案为长期有效（需每年复核）外，异地转诊备案有效期一般为3-6个月（具体以参保地规定为准），临时外出就医备案单次有效或设定30-90天有效期。（三）报销标准1.起付线与报销比例：执行“就医地目录、参保地政策”原则。即药品、诊疗项目、医疗服务设施标准按就医地规定；起付线、报销比例、最高支付限额等按参保地政策执行。2.特殊政策：-异地安置/长期居住/常驻工作人员：按参保地同级别医院报销比例执行；-异地转诊人员：部分地区需经参保地审批，报销比例较本地降低5%-10%（未审批自行转诊的降低10%-20%）；-临时外出就医人员：未提前备案但事后补备案的，报销比例降低10%-15%；急诊抢救未备案的，可按参保地同级别医院比例报销（需提供急诊证明）。（四）直接结算与手工报销1.直接结算：在就医地已开通跨省直接结算的定点医疗机构，持医保电子凭证或实体卡挂号、就医、结算，只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医疗机构与医保部门直接结算。2.手工报销：未直接结算的，需在就医结束后持发票、费用清单、诊断证明、病历复印件、银行卡等材料，到参保地医保经办机构申请报销（部分地区支持线上提交材料）。手工报销需注意参保地规定的时限（一般为12个月内）。（五）注意事项1.备案后变更：备案地、备案类型等信息变更需重新备案；2.多地就医：需明确备案到就医地所在统筹区（如备案到“北京市”可在北京市内所有开通直接结算的医院就医）；3.重复备案：同一时间段内不可重复备案多个地区；4.儿童参保：未办理身份证的儿童，可使用出生证明或户口本备案；5.医保电子凭证：优先使用医保电子凭证（全国通用），实体卡需确保已激活跨省结算功能。二、医保异地就医结算报销模拟试题及答案解析（一）单项选择题（每题2分，共20题）1.2025年医保异地就医直接结算已覆盖的费用类型不包括（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.体检费用答案：D解析：2025年异地就医直接结算覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病费用，体检费用属于非治疗性项目，不在医保支付范围内。2.异地安置退休人员办理备案时，需提供的核心材料是（）A.单位派出证明B.居住证明（如居住证）C.转诊转院证明D.急诊诊断证明答案：B解析：异地安置退休人员指退休后在异地定居且户籍迁入当地，需提供居住证明（如居住证、房产证等）证明长期居住事实。3.异地就医备案后，备案地的有效范围是（）A.就医地某家具体医院B.就医地所在省全部统筹区C.就医地所在统筹区（如某市）D.就医地所在县（区）答案：C解析：备案时需选择就医地所在统筹区（如“上海市”“南京市”），备案后可在该统筹区内所有开通直接结算的定点医疗机构就医。4.异地转诊人员未在参保地办理转诊审批，直接到异地就医，其报销比例可能（）A.与本地同级别医院一致B.降低5%-10%C.降低10%-20%D.不予报销答案：C解析：异地转诊需经参保地审批，未审批自行转诊的，报销比例较本地降低10%-20%（具体比例以参保地政策为准）。5.临时外出就医人员在异地突发急诊，未提前备案，其报销政策为（）A.不予报销B.需事后补备案，报销比例降低10%-15%C.无需备案，按参保地同级别医院比例报销（需提供急诊证明）D.按就医地政策报销答案：C解析：急诊抢救未备案的，可凭急诊证明按参保地同级别医院比例报销，无需降低比例。6.医保异地就医直接结算时，药品、诊疗项目的报销范围执行（）A.参保地目录B.就医地目录C.全国统一目录D.参保地与就医地协商目录答案：B解析：根据“就医地目录、参保地政策”原则，药品、诊疗项目、医疗服务设施标准按就医地规定执行。7.异地长期居住人员备案的有效期为（）A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效（需每年复核）答案：D解析：异地长期居住人员备案为长期有效，但部分地区要求每年通过线上渠道复核居住信息，未复核可能暂停结算。8.儿童异地就医备案时，未办理身份证的，可使用（）作为身份凭证A.出生证明或户口本B.父母身份证C.学生证D.社区开具的证明答案：A解析：未办理身份证的儿童，可使用出生证明、户口本等能证明身份的材料办理备案。9.异地就医直接结算失败的常见原因不包括（）A.医保电子凭证未激活B.备案信息与实际就医地不一致C.就医地医院未开通直接结算D.参保地医保基金充足答案：D解析：参保地医保基金充足与否不影响直接结算，常见失败原因包括凭证未激活、备案信息错误、医院未开通结算等。10.手工报销的时限要求一般为（）A.3个月内B.6个月内C.12个月内D.24个月内答案：C解析：多数地区规定手工报销需在就医结束后12个月内申请，逾期可能不予受理。11.异地就医备案后，如需变更备案地，正确的做法是（）A.直接到新就医地就医，无需操作B.在原备案地医保部门取消备案后，重新备案新地区C.线上提交变更申请，无需取消原备案D.向就医地医保部门申请变更答案：C解析：2025年支持线上“一站式”变更备案地，无需取消原备案，直接提交新备案地信息即可。12.某参保人在A市参保，备案到B市长期居住，后因旅游到C市突发疾病住院，其结算方式为（）A.需重新备案C市，否则无法结算B.可直接使用B市备案信息在C市结算C.属于临时外出就医，需按C市政策结算D.需提供急诊证明，按A市政策结算答案：D解析：备案到B市长期居住的人员，在C市突发疾病属于临时外出就医，若为急诊，可凭急诊证明按A市（参保地）政策结算；若非急诊且未备案C市，需降低报销比例。13.门诊慢特病异地就医直接结算的前提是（）A.参保地已将该病种纳入慢特病管理B.就医地已将该病种纳入直接结算范围C.同时满足A和BD.无需额外条件答案：C解析：门诊慢特病异地直接结算需参保地确认患者具备慢特病资格，且就医地开通该病种的直接结算服务。14.异地就医时，使用医保电子凭证的优势是（）A.无需携带实体卡，全国通用B.报销比例更高C.可优先就诊D.可额外享受补贴答案：A解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，无需携带实体卡，方便异地使用，与报销比例、就诊顺序无关。15.某退休人员在异地居住，未办理异地备案，直接在异地住院，其报销比例（）A.与本地一致B.降低10%-15%（需事后补备案）C.不予报销D.按就医地政策报销答案：B解析：未备案直接异地住院的临时外出人员，事后补备案后，报销比例一般降低10%-15%（具体以参保地规定为准）。16.异地就医备案时，“常驻异地工作人员”需提供的材料是（）A.劳动合同或单位派出证明B.租房合同C.转诊证明D.急诊证明答案：A解析：常驻异地工作人员指因工作需要长期驻留异地，需提供单位出具的派出证明或劳动合同等工作证明。17.医保异地就医直接结算的“两码一卡”不包括（）A.医保电子凭证B.身份证C.社会保障卡（实体卡）D.金融IC卡答案：D解析：“两码一卡”指医保电子凭证（码）、身份证（码）、社会保障卡（实体卡），金融IC卡不属于医保结算凭证。18.异地就医手工报销时，不需要提供的材料是（）A.发票原件B.费用清单C.参保人银行卡D.单位收入证明答案：D解析：手工报销需提供发票、费用清单、诊断证明、病历复印件、参保人银行卡等，单位收入证明非必需材料。19.某参保人备案类型为“临时外出就医”，备案有效期为30天，其在备案后第35天再次到同一地就医，需（）A.无需操作，仍可结算B.重新备案C.联系参保地延长有效期D.联系就医地延长有效期答案：B解析：临时外出就医备案有效期一般为30-90天，过期后需重新备案方可继续使用。20.异地就医直接结算时，个人需支付的费用是（）A.全部费用B.医保基金支付部分C.个人自付部分D.起付线以上部分答案：C解析：直接结算时，个人只需支付自付部分（包括起付线、个人按比例负担部分、目录外费用等），医保基金支付部分由医疗机构与医保部门结算。（二）多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年医保异地就医直接结算覆盖的人群包括（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员答案：ABCD解析：2025年覆盖五类人群：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊、临时外出就医。2.异地就医备案的线上渠道包括（）A.国家医保服务平台APPB.国务院客户端小程序C.参保地医保局微信公众号D.医院自助机答案：ABC解析：医院自助机属于线下渠道，线上渠道主要为国家/省级医保平台、政务小程序、参保地官方公众号等。3.异地就医直接结算的“就医地目录”包括（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.起付线标准答案：ABC解析：起付线、报销比例等属于“参保地政策”，药品、诊疗项目、服务设施属于“就医地目录”。4.异地转诊就医需提供的材料包括（）A.参保地二级及以上医院出具的转诊证明B.患者身份证C.医保卡D.居住证明答案：ABC解析：异地转诊需转诊证明、身份凭证（身份证/医保卡），居住证明为异地安置/长期居住人员所需。5.临时外出就医未备案，以下情况可按参保地政策报销的是（）A.因旅游突发阑尾炎急诊住院B.因探亲时高血压常规复诊C.因出差时跌倒骨折需手术D.因购物时感冒发烧输液答案：AC解析：急诊抢救（如阑尾炎、骨折）属于“急诊”情形，可凭急诊证明按参保地政策报销；常规复诊、感冒输液属于非急诊，未备案需降低比例。6.医保电子凭证的优点包括（）A.无需携带实体卡B.支持线上线下多场景使用C.全国通用D.丢失后无需挂失答案：ABC解析：医保电子凭证丢失后仍需通过APP挂失，与实体卡类似，D错误。7.异地就医手工报销需提交的材料有（）A.医疗费用发票原件B.费用明细清单C.诊断证明D.参保人银行账户信息答案：ABCD解析：手工报销需提供完整的费用凭证、诊断证明及收款账户信息。8.异地就医备案时，“异地长期居住人员”需满足的条件是（）A.在异地居住生活6个月以上B.需提供居住证明C.户籍已迁入异地D.因工作需要驻留答案：AB解析：异地长期居住人员指在异地居住6个月以上，需提供居住证明；户籍迁入属于异地安置退休人员，因工作驻留属于常驻异地工作人员。9.以下关于异地就医报销比例的说法正确的是（）A.异地安置人员按参保地同级别医院比例报销B.未备案临时就医人员报销比例降低10%-15%（补备案后）C.急诊未备案人员按就医地比例报销D.异地转诊审批通过人员报销比例与本地一致答案：ABD解析：急诊未备案人员按参保地比例报销（需提供急诊证明），C错误。10.异地就医直接结算失败的可能原因有（）A.医保电子凭证未激活B.备案信息中的就医地与实际就医地不一致C.就医地医院未开通跨省直接结算D.参保人医保处于断缴状态答案：ABCD解析：以上均为常见失败原因，医保断缴会导致无法结算。（三）判断题（每题2分，共10题）1.异地就医必须提前备案，否则无法报销。（）答案：×解析：急诊抢救未备案的，可事后补备案并按参保地政策报销；部分地区允许临时就医事后补备案（降低比例）。2.异地就医直接结算时，个人只需支付自付部分，无需垫付全部费用。（）答案：√解析：直接结算实行“一站式”结算，个人仅需支付自付部分。3.门诊慢特病异地就医直接结算无需备案。（）答案：×解析：门诊慢特病异地结算需先办理异地就医备案，并确认参保地和就医地均开通该病种结算。4.异地就医备案后，可在备案地所有医院就医，无需选择具体医院。（）答案：√解析：备案到统筹区（如某市）后，可在该统筹区内所有开通直接结算的医院就医。5.儿童异地就医备案必须使用身份证。（）答案：×解析：未办理身份证的儿童可使用出生证明、户口本等材料备案。6.异地就医手工报销的时限为就医结束后24个月内。（）答案：×解析：多数地区规定为12个月内，部分地区延长至18个月，但24个月不符合普遍规定。7.异地转诊人员自行选择医院，无需参保地指定。（）答案：√解析：转诊证明仅需确认“需转外就医”，具体医院可由患者选择（需为就医地开通直接结算的定点医院）。8.医保电子凭证与实体卡不能同时使用。（）答案：×解析：两者为并行的身份凭证，可根据场景选择使用。9.异地长期居住人员备案后，回参保地就医仍可按本地政策报销。（）答案：√解析：备案不影响在参保地就医的报销待遇，可正常结算。10.异地就医直接结算时，费用清单中的“甲类药品”全额纳入报销，“乙类药品”需先自付一定比例。（）答案：√解析：根据“就医地目录”，甲类药品全额纳入，乙类药品需先自付10%-20%（具体比例按就医地规定），剩余部分按参保地比例报销。（四）案例分析题（每题10分，共5题）案例1：退休人员李阿姨（A市参保）2025年3月随子女到B市长期居住，未办理任何备案。2025年5月，李阿姨因高血压在B市某三甲医院门诊就诊，花费300元（其中乙类药品200元，B市乙类药品自付比例为10%），检查费100元（甲类项目）。问题：（1）李阿姨是否需要备案？未备案能否报销？（2）若李阿姨事后补办“异地长期居住”备案，其门诊费用如何计算（A市普通门诊报销起付线0元，报销比例70%）？答案：（1）需要备案。李阿姨属于异地长期居住人员，应办理备案。未备案直接就医属于临时外出就医，可事后补备案，但报销比例可能降低。（2）补办备案后，按“异地长期居住”人员政策（与本地比例一致）。费用计算：乙类药品自付部分：200×10%=20元；纳入报销的费用：200×90%+100=280元；报销金额：280×70%=196元；个人自付：300-196=104元（含乙类自付20元）。案例2：张先生（C市参保）因工作需要常驻D市（1年），2025年4月在D市某医院住院，总费用15000元（起付线D市为800元，C市为1000元；报销比例C市为80%）。问题：（1）张先生应选择哪种备案类型？需提供什么材料？（2）直接结算时，个人需支付多少费用？答案：（1）应选择“常驻异地工作人员”备案，需提供单位派出证明或劳动合同。（2）根据“就医地目录、参保地政策”：起付线按C市1000元；纳入报销的费用：15000-1000=14000元；报销金额：14000×80%=11200元；个人自付：15000-11200=3800元。案例3：王女士（E市参保）2025年6月到F市旅游，突发急性胆囊炎急诊住院，未提前备案。住院总费用8000元（F市起付