2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算常见问题解答试题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保异地就医结算常见问题解答试题)一、判断题（每题2分，共20分）1.参保人员办理异地就医备案后，只能在备案地的一家定点医疗机构就医结算。（）答案：×。备案后可在备案地所有开通跨省直接结算的医保定点医疗机构按规定就医结算。2.异地急诊抢救就医无需备案即可直接结算。（）答案：√。根据2025年政策，异地急诊抢救人员视同已备案，可直接结算。3.异地就医直接结算时，药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围按参保地规定执行。（）答案：×。报销范围（“三个目录”）按就医地规定，待遇标准（起付线、报销比例、最高支付限额）按参保地规定。4.异地安置退休人员备案后，在备案地就医的住院和门诊费用均可直接结算。（）答案：√。异地安置人员备案后，住院、普通门诊及已开通的门诊慢特病费用均可直接结算。5.参保人员通过国家医保服务平台APP完成备案后，需等待3个工作日才能生效。（）答案：×。线上备案一般即时生效，部分地区可能设置1个自然日生效期，但最长不超过24小时。6.儿童参保后未办理身份证，无法通过线上渠道办理异地就医备案。（）答案：×。可通过“国家医保服务平台APP”添加亲情账户，使用户口本信息完成备案。7.异地就医直接结算时，个人账户资金不能用于支付个人自付部分。（）答案：×。个人账户可用于支付在就医地发生的需个人负担的费用，包括起付线、自费部分等。8.参保人员备案到“XX省”后，可在该省内所有开通跨省直接结算的定点医疗机构就医。（）答案：√。备案到省（直辖市、自治区）的，可在该省级行政区划内所有开通直接结算的定点机构就医。9.异地就医结算失败后，可回参保地申请手工报销，报销比例与直接结算一致。（）答案：√。手工报销与直接结算执行相同的参保地待遇政策。10.门诊慢特病异地就医需单独备案，不能与普通门诊备案合并办理。（）答案：×。已开通门诊慢特病跨省直接结算的病种，可在备案时选择“普通门诊+门诊慢特病”合并备案。二、单选题（每题3分，共30分）1.下列哪类人员不属于异地就医备案的“四类人员”？（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.异地务工人员D.异地转诊人员答案：C。“四类人员”包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊人员。2.参保人员通过“国家医保服务平台APP”办理备案时，需上传的材料不包括（）A.身份证或医保电子凭证B.异地居住证明（如居住证）C.异地工作证明（如单位派遣证明）D.近期体检报告答案：D。备案一般需身份凭证及相关证明（居住、工作、转诊等），无需体检报告。3.异地就医直接结算时，住院费用中的“自费部分”指（）A.就医地目录外的费用B.参保地目录外的费用C.起付线以下的费用D.超过最高支付限额的费用答案：A。自费部分是就医地“三个目录”外的费用，不纳入医保报销范围。4.大学生假期在户籍地就医，是否需要办理异地就医备案？（）A.需要，需按异地长期居住人员备案B.不需要，大学生可在学籍地和户籍地双向享受医保待遇C.需要，需按异地转诊人员备案D.不需要，大学生只能在学籍地就医答案：B。2025年政策明确，大学生假期、实习等期间在户籍地或实习地就医，无需额外备案，可直接结算。5.异地就医备案的有效期一般为（）A.1个月B.6个月C.1年D.长期有效（除异地转诊外）答案：D。异地安置、长期居住、常驻工作备案长期有效；异地转诊备案一般设定1-3个月有效期。6.参保人员在异地就医时，忘记携带医保卡，可使用（）完成结算A.身份证B.医保电子凭证C.社保卡照片D.驾驶证答案：B。医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可用于身份验证和结算。7.异地就医直接结算后，如需打印报销凭证，应通过（）获取A.就医地定点医疗机构B.参保地医保经办机构C.国家医保服务平台APPD.以上均可答案：D。就医地医院、参保地医保局或国家医保服务平台均可提供电子或纸质报销凭证。8.异地急诊抢救后转住院治疗的，备案时间应（）A.住院前完成备案B.住院后24小时内补办备案C.出院前完成备案D.无需备案答案：B。急诊抢救转住院的，需在住院后24小时内补办备案，否则可能影响报销比例。9.异地就医时，门诊慢特病费用直接结算的前提是（）A.参保地已将该病种纳入门诊慢特病管理B.就医地已开通该病种跨省直接结算C.参保人员在参保地已完成门诊慢特病资格认定D.以上均需满足答案：D。需同时满足参保地认定资格、就医地开通结算、参保人员完成备案。10.参保人员备案时选择“临时外出就医”（非四类人员），其报销比例通常（）A.与参保地同级别医院一致B.比参保地降低10%-20%C.比参保地提高10%D.不享受报销答案：B。未按“四类人员”备案的临时外出就医，报销比例一般降低10%-20%（具体以参保地政策为准）。三、多选题（每题4分，共20分，少选得2分，错选不得分）1.下列哪些情况可享受异地就医直接结算？（）A.异地安置退休人员在备案地住院B.异地长期居住人员在备案地门诊购药C.异地转诊人员在转诊地门诊慢特病治疗D.临时外出人员在异地急诊抢救答案：ABCD。四类人员及急诊抢救均符合直接结算条件。2.参保人员办理异地就医备案的渠道包括（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下窗口C.参保地政务服务网D.就医地医保经办机构线下窗口答案：ABC。备案原则上在参保地办理，就医地窗口一般不直接受理备案。3.异地就医直接结算时，下列费用不纳入医保报销范围的有（）A.就医地目录外的药品费用B.超过参保地年度最高支付限额的费用C.起付线以下的费用D.符合就医地目录但超出限定支付范围的费用答案：ABD。起付线以下费用需个人自付，但属于目录内费用；A、D为目录外或超范围费用，B为参保地待遇限制。4.异地就医备案信息需要变更时，可通过（）方式办理A.原备案渠道修改B.参保地医保经办机构申请变更C.就医地医保经办机构申请变更D.无需变更，原备案自动失效答案：AB。备案变更需通过参保地渠道（原备案平台或线下窗口）办理，就医地无变更权限。5.关于异地就医“先备案、选定点、持码卡就医”的流程，下列说法正确的有（）A.备案是直接结算的必要前提（急诊除外）B.选定点指选择备案地的具体医院C.持码卡包括医保电子凭证或实体社保卡D.未备案但已自费结算的，不能再申请手工报销答案：AC。选定点无需提前选择具体医院（备案到统筹区或省即可）；未备案自费结算的，可回参保地申请手工报销（比例可能降低）。四、简答题（每题10分，共30分）1.请简述异地就医直接结算的“三个目录、两个定点、一个平台”具体含义。答案：“三个目录”指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，按就医地规定执行；“两个定点”指就医时需选择参保地和就医地共同确认的医保定点医疗机构；“一个平台”指国家跨省异地就医结算平台，负责统一清算资金。2.异地转诊人员办理备案时需提供哪些材料？备案后享受哪些便利？答案：需提供材料：（1）参保人员身份证或医保电子凭证；（2）由参保地二级及以上定点医疗机构出具的《转诊转院证明》（需注明转诊原因、转诊医院等级及名称）。备案后便利：（1）可在转诊地开通直接结算的定点医院直接报销；（2）报销比例与参保地同级别医院一致（不降低）；（3）备案有效期内可多次在转诊地就医，无需重复备案。3.参保人员异地就医时发生结算失败，可能的原因有哪些？应如何处理？答案：可能原因：（1）未完成备案或备案信息有误（如姓名、身份证号错误）；（2）就医地医院未开通跨省直接结算；（3）医保电子凭证或社保卡状态异常（如挂失、未激活）；（4）参保状态异常（如断缴、未缴费）；（5）费用超出医保支付范围或年度限额。处理方式：（1）检查备案状态（通过国家医保服务平台APP查询），有误的及时修改；（2）确认就医医院是否为跨省直接结算定点（通过“国家医保服务平台APP-异地联网定点医药机构查询”）；（3）核实医保电子凭证或社保卡状态，及时解挂或激活；（4）联系参保地医保经办机构确认参保状态，补缴费用；（5）如为费用问题，先自费结算，后回参保地申请手工报销。五、案例分析题（10分）张女士，58岁，上海退休职工（职工医保），2025年3月随子女长期居住北京，4月因高血压（已在上海认定为门诊慢特病）在北京某三甲医院就诊，发生门诊费用800元（其中北京目录内费用700元，目录外100元）。已知上海职工医保门诊慢特病起付线500元，报销比例70%，年度最高支付限额3万元；北京高血压门诊慢特病起付线300元，报销比例80%。请计算张女士本次异地就医直接结算需个人自付多少元？答案：（1）报销范围：按就医地（北京）目录，目录内费用700元；（2）待遇标准：按参保地（上海）政策，起付线500元，报销比例70%；（3）可报销金额：（700元-500元）×70%=140元；（4）个人自付金额：目录外10