2025年医保知识考试题库及答案：针对医保患者权益保障的案例分析试题卷

2025年医保知识考试题库及答案：针对医保患者权益保障的案例分析试题卷案例1：2024年12月，某市企业职工李某因单位未及时缴纳11月医保费，导致其12月5日因感冒在社区卫生服务中心就诊时，医保电子凭证无法结算，个人全额支付了186元药费。12月10日，单位补缴了11月医保费并完成参保状态恢复。李某持收费票据到医保经办机构申请报销12月5日的门诊费用，经办人员以“断缴期间不享受医保待遇”为由拒绝。问题：医保经办机构的处理是否符合规定？请说明法律依据及李某的权益救济途径。答案：不符合规定。根据《基本医疗保险参保管理暂行办法》第十四条规定：“职工医保参保人员中断缴费3个月内（含）补缴的，补缴后可按规定享受待遇，中断期间的待遇可追溯享受；超过3个月补缴的，各地可根据实际情况设置待遇享受等待期。”本案中，李某所在单位11月未缴费导致12月断缴，但12月10日已完成补缴，断缴时间未超过3个月，李某12月5日就诊属于断缴期间的医疗费用，应予以追溯报销。李某可向医保经办机构提出行政复议，或向人民法院提起行政诉讼，要求重新审核报销申请。案例2：退休职工王某（72岁）2025年3月因冠心病入住某三甲医院，住院期间医生未经王某或家属同意，开具了“心脏康复体外反搏治疗”（医保目录内项目）和“新型心脏监测手环”（非医保目录，单价2800元）两项费用。出院结算时，医院将两项费用合并计入住院总费用，其中“新型心脏监测手环”费用直接从王某医保个人账户扣除。王某认为未被告知自费项目，要求退还个人账户中扣除的2800元并重新结算。问题：医院的行为是否侵犯王某的医保权益？请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》说明理由及王某的维权方式。答案：医院的行为侵犯了王某的知情权和医保基金使用权。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定：“定点医药机构及其工作人员应当按照规定向参保人员提供医药服务，指导参保人员正确使用医疗保障凭证，如实出具费用单据和相关资料，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”第二十一条规定：“参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。”本案中，医院在使用非医保目录的“新型心脏监测手环”前，未履行告知义务，且违规使用医保个人账户支付非医疗保障范围费用，属于侵害患者知情权和医保基金合规使用权益的行为。王某可向参保地医保行政部门投诉，提供住院费用清单、沟通记录等证据，要求医院退还违规扣除的个人账户资金，并对住院费用重新结算，仅收取目录内项目费用。案例3：2025年5月，农村居民张某（户籍地为A省）随子女到B省C市长期居住，未办理异地就医备案。6月10日，张某因突发脑梗死在C市某三级医院急诊住院，花费医疗费4.8万元（其中目录内费用4.2万元）。出院后，张某持相关材料到A省医保经办机构申请报销，经办人员以“未提前备案，按降低20%比例报销”为由，核定报销金额为4.2万×（70%-20%）=2.1万元（注：A省普通住院报销比例为70%）。张某认为自己属于急诊住院，不应降低报销比例。问题：医保经办机构的核定是否合法？2025年异地就医政策对急诊未备案患者的待遇有何规定？答案：不合法。根据国家医保局《关于做好2025年跨省异地就医直接结算工作的通知》第三条规定：“参保人员因急诊抢救在异地就医的，视同已备案，享受参保地同等级医疗机构报销比例；急诊抢救与住院连续的，住院费用一并纳入视同备案范围。”本案中，张某因突发脑梗死急诊住院，属于急诊抢救情形，应视同已备案，享受A省同等级医院70%的报销比例。正确报销金额应为4.2万×70%=2.94万元。张某可向A省医保经办机构提交急诊诊断证明（需注明“急诊抢救”）、住院病历首页等材料，申请重新核定报销金额。案例4：2025年7月，低保户陈某（患有糖尿病，属于门诊慢特病保障范围）在社区卫生服务中心就诊，开具了1个月量的胰岛素（医保目录内，单价120元）和降压药（目录内，单价80元），共200元。收费时，系统显示个人需支付60元（报销140元）。陈某记得当地政策规定低保户门诊慢特病报销比例不低于80%，认为应报销160元（200×80%），个人仅支付40元，遂向医保部门咨询。问题：陈某的报销金额是否符合政策？请结合《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》及低保对象医疗救助政策说明。答案：不符合。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》第六条规定：“对困难群众，各地要按规定做好分类资助参保工作，确保应保尽保；在门诊保障上，对低保对象、特困人员等困难群体，可适当提高报销比例或降低起付标准。”同时，《社会救助暂行办法》第二十八条规定：“医疗救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分，由医疗救助基金全额或者部分补贴；医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，由医疗救助基金给予适当补助。”本案中，陈某作为低保户，当地政策明确门诊慢特病报销比例不低于80%，200元费用应报销160元（200×80%），个人支付40元。经核查，社区卫生服务中心收费系统可能因参数设置错误导致报销比例计算错误，陈某可持收费票据、低保证明向医保经办机构申请重新核算，要求退还多支付的20元。案例5：2025年8月，退休教师刘某通过医保APP查询个人账户明细时，发现7月15日有一笔在D药店的购药记录（金额320元），但刘某并未在该日到过该药店。经调取药店监控，确认是一名与刘某外貌相似的人员冒用其医保电子凭证购药。刘某要求药店和医保经办机构承担责任，赔偿个人账户损失。问题：刘某的个人账户损失应由谁承担？请依据《医疗保障基金使用监督管理条例》说明药店的义务及刘某的补救措施。答案：药店应承担主要责任，刘某可要求其赔偿损失。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定：“定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。”第二十一条规定：“定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。”本案中，药店未严格核对购药人员身份，未履行“人证卡一致”核验义务，导致他人冒用刘某医保电子凭证购药，存在管理失职。刘某应立即通过医保APP挂失医保电子凭证，向参保地医保经办机构报案，提供个人账户异常交易记录、药店监控视频等证据，要求药店赔偿320元损失；医保经办机构应将该药店纳入重点监管，情节严重的可暂停其医保服务协议。案例6：2025年9月，某连锁药店开展“医保积分换礼品”活动，宣称“刷医保卡满500元送大米一袋”，诱导参保人购买保健品、日用品（非药品）并使用医保个人账户支付。参保人王某在该药店刷医保卡购买了3盒维生素（非医保目录）和1袋大米，共支付480元，获得大米一袋。问题：药店的行为是否违规？王某的医保权益是否受损？请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》说明处理措施。答案：药店的行为严重违规，王某的医保权益受损。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定：“定点医药机构不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”第二十条规定：“定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。”本案中，药店诱导参保人购买非医保目录的保健品、日用品，并使用医保个人账户支付，属于“虚构医药服务项目”骗取医保基金的行为；同时，王某的医保个人账户资金被违规用于非医疗消费，导致其未来就医时个人账户余额减少，权益受损。医保行政部门应责令该药店退回违规使用的医保基金480元，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即960元-2400元）；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，暂停其医保服务协议1-3年。王某可向医保部门举报，要求药店退还其个人账户中支付的480元。案例7：2025年10月，参保人赵某收到医保经办机构短信，提示其“2025年8月在某民营医院有一笔6800元的住院费用已报销”，但赵某并未在该时间住院。经调查，该民营医院伪造了赵某的住院病历、检查报告，虚构了“急性阑尾炎”住院治疗过程，骗取医保基金6800元。赵某的个人信息被医院通过非法途径获取。问题：该民营医院的行为侵犯了赵某的哪些医保权益？赵某应如何维权？答案：民营医院侵犯了赵某的信息安全权、医保基金使用权和个人信用权。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十三条规定：“任何组织和个人不得侵占、挪用医疗保障基金。”第二十四条规定：“医疗保障行政部门应当加强对用人单位和个人参保缴费情况的监督检查，对未按规定参保缴费的，依法责令改正。”本案中，医院非法获取赵某个人信息，伪造其住院记录骗取医保基金，导致赵某个人信息泄露（信息安全权受损）；同时，虚构的住院记录可能影响赵某未来的医保待遇核定（如大病保险起付线计算），侵犯其医保基金使用权；若因骗保行为被纳入信用记录，还将损害其个人信用权。赵某应立即向公安机关报案（涉及侵犯公民个人信息罪），向医保行政部门举报医院骗保行为（提供短信提示、身份信息未泄露证明等证据），要求医保经办机构撤销该笔虚假报销记录，恢复其医保个人账户及待遇状态；医保行政部门应责令医院退回骗取的6800元，并处2-5倍罚款（13600-34000元），吊销其医保服务协议，将其纳入失信联合惩戒名单。案例8：2025年11月，失能老人孙某（65岁，长期卧床，日常生活活动能力评分为40分）向户籍所在地医保经办机构申请长期护理保险待遇，提交了二级以上医院出具的失能评估报告、身份证、社保卡等材料。经办机构以“评估报告未注明‘持续失能6个月以上’”为由，退回申请。孙某家属认为老人已失能8个月，评估报告中“病史陈述”部分已写明“卧床8月余”，应视为符合条件。问题：医保经办机构的退件是否合理？2025年长期护理保险失能评估的核心要求是什么？答案：不合理。根据国家医保局《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（2025年修订版）第五条规定：“失能评估应基于客观指标，由定点评估机构按照统一的评估标准，对参保人失能程度、持续时间等进