2025年医保知识考试题库与参考答案

2025年医保知识考试题库与参考答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.在校大学生B.灵活就业人员C.持有居住证的外来务工人员D.已参加职工医保的退休人员答案：D（解析：已参加职工医保的人员不得重复参加居民医保）2.2025年职工医保单位缴费部分划入个人账户的比例统一调整为：A.单位缴费的20%B.单位缴费的15%C.单位缴费的10%D.单位缴费的5%答案：C（解析：根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》2025年调整方案）3.居民医保参保人员在三级医院住院的起付标准为：A.200元B.500元C.1000元D.1500元答案：C（解析：2025年统一城乡居民医保住院起付标准，三级医院为1000元）4.参保人员因突发疾病在异地急诊住院，未提前备案的，其报销比例较备案人员降低：A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B（解析：《2025年异地就医直接结算工作方案》规定未备案人员报销比例降低10%）5.下列哪项费用不属于基本医保基金支付范围？A.符合“三个目录”的住院检查费B.因交通事故产生的医疗费用（第三方责任明确）C.门诊慢特病的药品费用D.符合规定的院前急救费用答案：B（解析：《社会保险法》第三十条规定应由第三人负担的医疗费用不纳入医保支付）6.职工医保参保人员退休时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可通过哪种方式享受退休医保待遇？A.一次性补缴差额年限费用B.继续按年缴纳居民医保C.转为参加大病保险D.由原单位继续缴纳职工医保答案：A（解析：《医疗保险条例》规定可一次性补缴或继续按月缴纳至规定年限）7.2025年医保电子凭证的激活率目标为：A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D（解析：国家医保局2025年重点工作任务明确激活率目标）8.参保人员申请门诊慢特病待遇，应向哪个机构提交申请？A.参保地医保经办机构B.就诊医院医保科C.社区卫生服务中心D.省级医保中心答案：A（解析：需向参保地医保经办机构提交认定申请材料）9.医保基金总额预算管理中，对定点医疗机构的考核指标不包括：A.次均费用增长率B.药占比C.床位周转率D.医保基金使用合规性答案：C（解析：考核重点为费用控制、服务质量和基金安全指标）10.参保人员使用医保电子凭证就医时，最多可关联绑定几人？A.1人B.2人C.3人D.不可绑定他人答案：D（解析：医保电子凭证实行“一人一码”，仅限本人使用）11.2025年居民医保个人缴费标准为：A.380元/年B.420元/年C.460元/年D.520元/年答案：C（解析：国家医保局2025年公布个人缴费标准为460元）12.职工医保个人账户可用于支付的费用不包括：A.配偶的门诊挂号费B.本人的健身卡费用C.父母的药店购药费用D.子女的疫苗接种费用答案：B（解析：个人账户仅限支付符合规定的医药费用，不得用于健身等非医疗支出）13.参保人员跨统筹区流动就业时，职工医保关系转移接续的办理时限为：A.15个工作日B.30个工作日C.45个工作日D.60个工作日答案：A（解析：《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定）14.医保智能监控系统发现某医院存在“分解住院”行为，应首先采取的措施是：A.暂停医保结算B.约谈医疗机构负责人C.扣除违规费用D.向社会公开曝光答案：B（解析：监管流程规定先约谈核实，再处理）15.大病保险起付标准为统筹地区上年度居民人均可支配收入的：A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C（解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》规定）16.参保人员在定点零售药店购药时，下列哪种行为属于违规？A.出示医保电子凭证购药B.用个人账户购买胰岛素C.要求药店开具与实际购药不符的发票D.查询个人账户余额答案：C（解析：虚开发票属于欺诈骗保行为）17.2025年新增的门诊慢特病病种不包括：A.阿尔茨海默病B.银屑病C.高血压（三级）D.前列腺癌答案：C（解析：高血压（三级）已纳入多年，2025年新增阿尔茨海默病等）18.医保基金监督检查中，对定点医疗机构的现场检查频率至少为：A.每年1次B.每两年1次C.每三年1次D.每五年1次答案：A（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定）19.参保人员因工负伤的医疗费用，正确的处理方式是：A.由医保基金支付B.由工伤保险基金支付C.由参保人员自行承担D.由用人单位和医保基金分担答案：B（解析：《社会保险法》规定工伤医疗费用由工伤保险支付）20.医保药品目录调整中，谈判药品的平均降价幅度要求不低于：A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C（解析：2025年医保药品目录调整工作方案规定）21.参保人员申请生育医疗费用报销，需提供的材料不包括：A.出生医学证明B.结婚证C.医疗费用发票D.单位工资证明答案：D（解析：需提供身份证明、生育证明、费用票据等，无需单位工资证明）22.医保电子凭证的有效期为：A.1年B.5年C.10年D.长期有效答案：D（解析：电子凭证与身份证绑定，长期有效）23.定点医疗机构发生医保基金违规使用行为，医保行政部门可处违规金额的罚款比例为：A.1-2倍B.2-5倍C.5-10倍D.10-20倍答案：B（解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定）24.参保人员在一个自然年度内，职工医保普通门诊统筹的年度最高支付限额为：A.5000元B.8000元C.12000元D.15000元答案：C（解析：2025年职工医保门诊统筹最高支付限额调整为12000元）25.下列哪项不属于医保基金的组成部分？A.统筹基金B.个人账户基金C.大病保险基金D.商业保险基金答案：D（解析：医保基金包括统筹基金、个人账户和大病保险基金）26.参保人员办理异地就医备案后，备案有效期为：A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效（除急诊外）答案：D（解析：2025年实行“一次备案、长期有效”的异地就医备案政策）27.医保智能监控系统的核心功能是：A.统计医保基金收支B.预警违规医疗行为C.计算参保人员待遇D.管理定点机构档案答案：B（解析：通过大数据分析实现违规行为预警）28.参保人员因见义勇为受伤产生的医疗费用，正确的处理方式是：A.由医保基金全额支付B.由民政部门救助支付C.由侵权人承担D.由见义勇为基金支付答案：A（解析：《社会保险法》规定见义勇为无第三方责任的，由医保基金支付）29.职工医保个人账户资金可以继承的情形是：A.参保人员出国定居B.参保人员死亡C.参保人员转为居民医保D.参保人员达到退休年龄答案：B（解析：个人账户余额属于个人财产，可依法继承）30.医保药品“甲类目录”和“乙类目录”的区别在于：A.甲类全额报销，乙类需个人先自付一定比例B.甲类仅限三级医院使用，乙类可在基层使用C.甲类为国产药，乙类为进口药D.甲类价格较低，乙类价格较高答案：A（解析：甲类药品全额纳入报销范围，乙类需先自付10%-20%）二、判断题（每题1分，共20题）1.灵活就业人员可以选择参加职工医保或居民医保，但不得重复参保。（√）2.职工医保个人账户资金可以用于购买商业健康保险。（√）（解析：2025年政策允许个人账户购买符合规定的商业保险）3.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。（√）4.居民医保参保人员连续缴费满5年，住院报销比例可提高5个百分点。（×）（解析：居民医保不设连续缴费年限奖励政策）5.医保电子凭证可以在所有定点医药机构通用。（√）6.参保人员因自杀产生的医疗费用，医保基金不予支付。（√）（解析：属于故意自伤行为）7.退休人员不再缴纳职工医保费，可终身享受医保待遇。（×）（解析：需满足累计缴费年限要求）8.定点零售药店可以使用医保基金支付保健品费用。（×）（解析：保健品不属于医保支付范围）9.异地就医直接结算时，执行参保地的医保目录。（×）（解析：执行就医地目录，参保地政策）10.参保人员可以将医保卡借给亲属使用。（×）（解析：属于欺诈骗保行为）11.大病保险起付标准以上的费用，按固定比例报销，不设封顶线。（×）（解析：大病保险设年度最高支付限额）12.医保基金可以用于平衡财政预算。（×）（解析：《社会保险法》规定基金专款专用）13.参保人员中断缴费3个月内补缴的，补缴后即可享受医保待遇。（√）（解析：2025年政策将等待期缩短为补缴次月）14.定点医疗机构可以拒收使用医保电子凭证的参保人员。（×）（解析：必须接受医保电子凭证作为就医凭证）15.参保人员的医疗费用明细清单需要由定点医疗机构盖章确认。（√）16.医保智能监控系统发现的异常数据，必须人工复核后才能定性为违规。（√）17.居民医保财政补助标准每年由省级政府自行确定。（×）（解析：由国家统一规定最低标准）18.参保人员申请医保关系转移接续时，个人账户资金可随同转移。（√）19.医保药品目录中的“谈判药品”实行单独支付政策。（√）20.参保人员对医保经办机构的待遇核定结果有异议的，可直接向人民法院提起诉讼。（×）（解析：需先申请行政复议）三、简答题（每题5分，共10题）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象不同：职工医保面向就业人员，居民医保面向非就业人员；②缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费和财政补助；③缴费标准不同：职工医保按工资比例缴费，居民医保按固定标准缴费；④待遇水平不同：职工医保门诊、住院报销比例更高，有个人账户；⑤缴费年限要求不同：职工医保需累计缴费满一定年限（一般20-30年）退休后可享受待遇，居民医保需终身缴费。2.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容有哪些？答案：①改革个人账户：单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金；②建立门诊统筹：普通门诊费用纳入统筹基金支付，设起付线和封顶线（2025年封顶线不低于12000元）；③扩大个人账户使用范围：可支付配偶、父母、子女的医药费用及参加居民医保的个人缴费；④加强门诊保障：提高慢特病门诊待遇，简化认定流程。3.参保人员办理异地就医直接结算需要哪些步骤？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道办理异地就医备案；②选定点：选择就医地已开通直接结算的定点医疗机构；③持卡码就医：使用医保电子凭证或社会保障卡结算；④直接报销：医疗费用中需个人负担部分由本人支付，医保基金支付部分由医保经办机构与医院结算。4.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些情形？答案：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的；⑤因故意犯罪、酗酒、自杀、自残、斗殴等情形导致的；⑥体育健身、养生保健消费、健康体检；⑦国家和省规定的其他不予支付的情形。5.列举5种常见的欺诈骗取医保基金行为。答案：①定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据；②串换药品、耗材、诊疗项目；③挂床住院、分解住院；④虚开、多开药品；⑤参保人员使用他人医保卡冒名就医；⑥定点零售药店虚开发票、出售非医保物品；⑦伪造、变造医疗费用票据；⑧诱导参保人员重复检查、过度治疗；⑨与参保人员串通套取个人账户资金。6.医保电子凭证相比传统医保卡有哪些优势？答案：①方便快捷：无需携带实体卡，通过手机即可使用；②安全可靠：采用加密技术，防止盗用；③全国通用：打破地域限制，支持跨统筹区使用；④功能丰富：支持挂号、缴费、查询等全流程服务；⑤应用广泛：覆盖所有定点医药机构，支持线上线下场景。7.大病保险的保障特点有哪些？答案：①覆盖全体参保人员：职工和居民医保参保人员均自动纳入；②保费从医保基金中划出：无需额外缴费；③起付标准低：为上年度居民人均可支配收入的50%；④报销比例高：支付比例不低于60%，对困难群体适当提高；⑤不设户籍限制：随基本医保参保地享受待遇；⑥实行“一站式”结算：与基本医保同步报销，无需单独申请。8.定点医疗机构在医保服务中应履行哪些义务？答案：①严格执行医保政策和服务协议；②规范医疗服务行为，合理检查、用药、治疗；③真实准确记录医疗服务信息；④向参保人员提供费用明细和报销结果；⑤配合医保部门开展监督检查；⑥对医务人员进行医保政策培训；⑦维护医保信息系统安全；⑧及时上传医保结算数据。9.医保智能监管系统的主要功能有哪些？答案：①数据采集：实时获取定点机构的医疗数据、费用数据、药品耗材使用数据；②智能审核：通过规则库自动审核医疗行为是否符合医保政策；③预警监测：对异常诊疗行为（如高频次就诊、超量开药）进行预警；④数据分析：生成基金使用、费用结构、服务质量等统计报告；⑤辅助决策：为医保政策调整、基金预算管理提供数据支持；⑥追溯溯源：实现医疗行为全流程可追溯，防范欺诈骗保。10.参保人员认为自身医保权益受到侵害时，可通过哪些途径寻求救济？答案：①向参保地医保经办机构提出书面核查申请；②向医保行政部门申请行政复议；③向人民法院提起行政诉讼；④拨打12393医保服务热线投诉；⑤通过国家医保服务平台APP在线申诉；⑥向纪检监察部门反映涉及公职人员的违规行为。四、案例分析题（每题10分，共10题）案例1：张某为某企业职工，2024年12月因工作变动中断职工医保缴费，2025年3月补缴了1-3月费用。2025年4月因突发疾病住院，产生医疗费用2万元。请问张某的住院费用能否报销？说明理由。答案：可以报销。根据2025年医保政策，职工医保中断缴费3个月内（含）补缴的，补缴后次月起享受医保待遇。张某3月补缴1-3月费用，4月住院符合待遇享受条件，其住院费用可按职工医保政策报销。案例2：李某因突发胸痛在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，住院费用1.5万元。出院后持相关材料到参保地申请手工报销。请问报销比例如何计算？需要提供哪些材料？答案：报销比例较备案人员降低10个百分点（假设备案人员报销比例为70%，则李某报销比例为60%）。需提供材料：身份证、医保卡（或电子凭证）、急诊诊断证明、住院病历复印件、费用发票、费用明细清单、银行账户信息。案例3：某定点零售药店为吸引顾客，开展“刷医保卡送鸡蛋”活动，将部分保健品标注为药品名称录入医保系统。医保部门检查发现后应如何处理？答案：①认定为欺诈骗保行为（串换药品、诱导参保人违规使用个人账户）；②责令退回违规使用的医保基金；③处违规金额2-5倍罚款；④暂停医保结算3-6个月；⑤将该药店纳入失信联合惩戒名单；⑥对主要责任人进行约谈，情节严重的取消定点资格。案例4：王某（女，55岁）2025年办理退休手续，职工医保累计缴费18年（当地规定最低缴费年限为25年）。王某认为退休后应免费享受医保待遇，拒绝补缴剩余7年费用。请问王某的主张是否合法？说明理由。答案：不合法。根据《社会保险法》规定，职工退休时累计缴费未达到国家规定年限的，需缴费至规定年限方可享受退休医保待遇。王某可选择一次性补缴7年费用（按退休时缴费基数计算），或继续按月缴纳至满25年，方可享受退休人员医保待遇。案例5：赵某骑自行车时被电动车撞倒，肇事者逃逸。赵某住院治疗花费8000元，交警部门出具了“无法找到第三方”的证明。请问赵某的医疗费用能否由医保基金支付？说明理由。答案：可以支付。根据《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医保基金先行支付。赵某因第三方逃逸无法获得赔偿，医保基金可先行支付其住院费用，之后医保经办机构有权向第三人追偿。案例6：陈某患有糖尿病，申请门诊慢特病待遇。医保经办机构审核时发现其提供的诊断证明为社区卫生服务中心出具，认为不符合认定标准（需三级医院证明）。请问医保经办机构的做法是否正确？陈某应如何处理？答案：不正确。2025年政策规定，门诊慢特病认定可由二级及以上定点医疗机构或基层医疗机构（经医保部门备案）出具诊断证明。陈某可向医保经办机构提交社区卫生服务中心的备案证明，或重新到二级医院开具诊断证明，重新申请认定。案例7：某医院为完成医保总额预算指标，将住院治疗15天的患者办理出院手续，3天后再次办理入院。医保智能监控系统发现该医院“分解住院”行为，涉及医保基金5万元。请问应如何处理？答案：①认定为违规行为（分解住院套取医保基金）；②追回违规支付的5万元；③处违规金额2-5倍罚款（10