2025年医保制度培训考试真题及答案

2025年医保制度培训考试练习题及答案一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.根据2025年医保参保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险覆盖范围？A.户籍在本地的65岁无业居民B.持有本地居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的在校大学生D.本地农村户籍的10岁儿童2.某统筹地区职工医保住院起付线规定：三级医院首次住院1200元，第二次及以上住院800元；政策范围内报销比例为在职职工85%、退休职工90%。退休职工王某2025年8月因冠心病在三级医院首次住院，政策范围内总费用28000元，其需个人自付的费用为（）。A.3720元B.4200元C.5100元D.5880元3.关于2025年医保个人账户使用范围，下列表述正确的是（）。A.可用于支付配偶在药店购买的保健品费用B.可用于缴纳本人城乡居民医保年度保费C.可用于支付父母在非定点医疗机构的体检费用D.可用于为子女购买商业医疗保险4.异地就医直接结算中，参保人未按规定办理备案手续（急诊抢救除外），其住院费用报销比例较备案人员降低（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点5.2025年起，某统筹地区将高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障政策调整为：不设起付线，政策范围内药品费用报销比例70%，年度支付限额由原来的400元/人提高至800元/人。参保居民李某（“两病”患者）2025年门诊购买政策范围内降压药、降糖药共花费1200元，其可报销金额为（）。A.400元B.700元C.800元D.840元6.下列不属于2025年医保基金不予支付的情形是（）。A.参保人因故意伤害导致的住院费用B.参保人在境外旅游期间发生的急诊医疗费用C.参保人因职业病接受的规范性治疗费用D.参保人使用医保目录外的进口药品费用7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年补充规定，定点医药机构通过虚记药品费用套取医保基金，由医疗保障行政部门责令退回，并处（）罚款。A.套取金额1倍以上2倍以下B.套取金额2倍以上5倍以下C.套取金额3倍以上5倍以下D.套取金额5倍以上10倍以下8.2025年某统筹地区职工医保门诊共济保障政策规定：在职职工年度起付线为800元，报销比例为一级及以下医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，年度支付限额为1.5万元。参保人张某（在职）2025年在三级医院门诊累计发生政策范围内费用1.8万元，其可报销金额为（）。A.5000元B.5500元C.6000元D.6500元9.关于医保电子凭证的使用，下列表述错误的是（）。A.可在全国范围内实现“一码通”就医购药B.需与实体医保卡绑定后才能使用C.支持通过国家医保服务平台APP申领D.可用于查询个人医保参保及缴费记录10.2025年医保药品目录调整中，新增药品不包括（）。A.经国家药监局批准上市的新通用名药品B.地方特色中药饮片（未纳入国家目录）C.临床价值高、经济性评价优良的药品D.符合条件的罕见病治疗药品二、多项选择题（共5题，每题3分，共15分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.下列属于2025年城乡居民医保参保方式的有（）。A.通过“国家医保服务平台”APP线上缴费B.到户籍所在地社区（村）集中办理参保登记C.由所在用人单位统一代扣代缴D.通过微信“城市服务”中的医保缴费入口办理2.2025年医保基金监管重点包括（）。A.定点医疗机构重复收费、分解项目收费B.参保人将本人医保卡转借他人使用C.定点药店串换药品（将非医保药品替换为医保药品）D.医疗机构虚开诊断证明为参保人办理住院3.参保人申请门诊慢特病待遇认定时，需提供的材料包括（）。A.近1年内二级及以上定点医疗机构的诊断证明B.相关检查、检验报告（如影像学报告、病理结果）C.个人银行账户信息（用于待遇发放）D.医保电子凭证或实体卡4.关于异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的流程，下列表述正确的有（）。A.备案渠道包括线上（国家医保服务平台APP）和线下（参保地医保经办机构）B.备案后可在就医地所有定点医疗机构直接结算C.急诊抢救人员可在入院后10个工作日内补办备案D.备案长期有效（如异地安置退休人员），无需重复办理5.2025年医保支付方式改革中，DRG（按疾病诊断相关分组）付费的核心要素包括（）。A.根据病例的临床特征、治疗方式等分组B.每组病例设定统一的医保支付标准C.医疗机构超支部分由医保基金全额承担D.鼓励医疗机构合理控制医疗成本三、判断题（共5题，每题2分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保职工中断缴纳职工医保费3个月内补缴的，补缴后可正常享受医保待遇；超过3个月补缴的，补缴期间不享受待遇。（）2.医保个人账户家庭共济可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构的个人自付费用，但不能用于购买保健品。（）3.定点医疗机构为完成考核指标，限制参保人住院天数或强制出院的行为，属于医保基金使用违规行为。（）4.参保人在异地发生的急诊医疗费用，未办理备案也可直接结算，报销比例与备案人员一致。（）5.2025年医保药品目录每年调整一次，调出的药品自目录发布之日起立即停止医保支付。（）四、案例分析题（共4题，共55分）案例1（15分）：退休职工赵某（72岁）2025年10月因脑梗死在参保地三级医院住院治疗，住院期间发生费用如下：-床位费：40元/天×14天=560元（政策范围内）-检查费：2800元（政策范围内2500元，目录外300元）-药品费：12000元（其中甲类药品8000元，乙类药品4000元，乙类药品个人先行自付比例10%）-手术费：6000元（政策范围内）-护理费：1200元（政策范围内）已知该统筹地区职工医保住院起付线为三级医院首次住院1200元，退休职工政策范围内费用报销比例90%。问题：计算赵某本次住院个人需自付的总费用。案例2（15分）：参保居民李某（45岁，户籍地A市）2025年5月在B市出差时突发急性阑尾炎，就近在B市三级医院急诊住院治疗，共发生政策范围内费用1.6万元。李某未提前办理异地就医备案，但符合急诊抢救情形。已知：A市城乡居民医保住院报销政策为三级医院起付线1500元，未备案（非急诊）报销比例50%，急诊备案后报销比例65%；B市三级医院起付线为1800元。问题：（1）李某是否需要补办异地就医备案？说明理由。（2）计算李某本次住院可报销的金额（提示：异地就医直接结算执行就医地起付线、报销比例等标准）。案例3（15分）：2025年7月，医保部门对某定点零售药店开展检查，发现以下问题：-部分参保人使用医保卡购买化妆品、日用品，药店将费用录入为“中药饮片”；-为未实际购买药品的参保人虚开发票，涉及医保基金5000元；-某参保人持他人医保卡购买降压药，药店未核实身份直接划卡。问题：指出该药店存在的违规行为，并说明对应的处理措施（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》）。案例4（10分）：参保人王某（在职）2025年被诊断为类风湿关节炎（属于当地门诊慢特病病种），需长期门诊治疗。已知该统筹地区门诊慢特病政策为：不设起付线，政策范围内费用报销比例75%，年度支付限额2万元（与普通门诊限额不叠加）。王某2025年门诊治疗发生政策范围内费用2.8万元（其中普通门诊1.2万元，慢特病门诊1.6万元）。问题：王某2025年门诊费用可报销多少？说明理由。参考答案一、单项选择题1.C2.A3.B4.B5.C6.C7.B8.B9.B10.B二、多项选择题1.ABD2.ABCD3.ABD4.ACD5.ABD三、判断题1.√2.√3.√4.×5.×四、案例分析题案例1（1）计算政策范围内总费用：-床位费：560元（全额纳入）-检查费：2500元（目录外300元不纳入）-药品费：甲类8000元全额纳入；乙类4000元×（1-10%）=3600元纳入-手术费：6000元（全额纳入）-护理费：1200元（全额纳入）政策范围内总费用=560+2500+8000+3600+6000+1200=21860元（2）扣除起付线：21860-1200=20660元（3）报销金额：20660×90%=18594元（4）个人自付费用=总费用-报销金额+目录外费用总费用=560+2800+12000+6000+1200=22560元目录外费用=300元（检查费）+乙类药品先行自付4000×10%=400元个人自付=22560-18594+300+400=4666元？（注：原题计算可能存在误差，正确步骤应为：政策范围内自付=21860-18594=3266元；目录外自付=300+400=700元；起付线1200元已包含在政策范围内费用扣除中，因此总自付=3266+700=3966元？需重新核对）正确计算：政策范围内费用21860元，扣除起付线1200元后剩余20660元，按90%报销，报销18594元，政策范围内个人自付=21860-18594=3266元（含起付线1200元）。目录外费用=检查费300元+乙类药品自付400元=700元。总自付=3266+700=3966元。案例2（1）需要补办备案。根据政策，急诊抢救人员可在入院后10个工作日内补办异地就医备案，未补办则无法享受急诊报销比例。（2）异地就医直接结算执行就医地（B市）起付线和报销比例。B市三级医院起付线1800元，政策范围内费用1.6万元。可报销金额=（16000-1800）×65%（急诊备案后比例）=14200×65%=9230元。案例3违规行为及处理：（1）串换药品（将化妆品、日用品费用录入为中药饮片）：属于通过伪造费用凭证套取医保基金，责令退回套取的基金，处2-5倍罚款。（2）虚开发票套取基金5000元：属于虚构医药服务项