2025年医保制度培训试题及答案

2025年医保制度培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年医保参保政策，下列哪类人员不属于基本医疗保险法定参保范围？A.在中国境内就业的外籍人员B.灵活就业的个体工商户C.服刑期间的退休人员D.新入学的全日制大学生2.2025年某统筹地区居民医保人均财政补助标准为800元，个人缴费标准为480元，某低保对象个人缴费部分按70%比例给予资助，则该对象实际需缴纳的居民医保费用为：A.144元B.288元C.336元D.480元3.2025年某市职工医保普通门诊统筹政策规定：起付线400元，支付比例在职职工70%、退休人员75%，年度支付限额1.2万元。某退休职工年度内门诊累计费用5000元（均为政策范围内费用），其可报销金额为：A.3450元B.3600元C.3850元D.4000元4.2025年异地就医直接结算政策中，下列哪类人员无需办理异地就医备案即可享受直接结算？A.异地安置退休人员B.临时外出急诊人员C.未办理转诊的普通住院患者D.参加职工医保的异地长期居住人员5.2025年全面实施的DRG/DIP支付方式改革中，其核心调控机制是：A.按项目付费向按病种付费转变B.医保基金总额预算与点数法结合C.医疗机构自主选择结算方式D.提高住院费用报销比例6.根据2025年职工医保个人账户改革方案，下列哪项不属于个人账户计入方式调整内容？A.在职职工个人账户由个人缴费全部计入B.退休人员个人账户按统筹地区上年度基本养老金2%左右划入C.单位缴费部分全部计入统筹基金D.个人账户可用于支付配偶的体检费用7.2025年门诊慢特病管理政策中，关于资格认定的说法正确的是：A.必须由三级医院出具诊断证明B.实行“一次认定、长期有效”动态管理C.每年需重新提交全部病历资料复核D.仅限在参保地定点医疗机构认定8.2025年医保电子凭证新增的核心功能是：A.医保缴费查询B.异地就医备案申请C.与电子健康卡、电子社保卡“三码融合”D.药店购药扫码支付9.2025年医保基金监督管理中，对举报骗保行为的奖励标准最高可达：A.查实金额的2%且不超过5万元B.查实金额的5%且不超过10万元C.查实金额的8%且不超过20万元D.查实金额的10%且不超过50万元10.2025年药品集中带量采购中选药品的医保支付标准确定原则是：A.按中选价格确定，同通用名未中选药品支付标准不高于中选价格B.按原采购价格的70%确定C.按省级医保部门统一制定的固定价格确定D.由医疗机构与医保部门协商确定二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.2025年基本医疗保险参保扩面的重点人群包括：A.新业态从业人员B.跨统筹地区流动人员C.已脱贫人口D.学龄前儿童2.2025年医保待遇保障政策优化的主要方向包括：A.逐步统一城乡居民医保门诊保障水平B.提高大病保险对特困人员的起付线C.规范“互联网+”医疗服务医保支付D.扩大国家医保药品目录准入范围3.2025年医保支付方式改革的主要目标包括：A.住院费用按DRG/DIP支付的比例达到70%以上B.门诊费用按人头付费的比例逐步提高C.建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制D.取消按项目付费的结算方式4.2025年医保基金智能监管系统重点监控的行为包括：A.定点医疗机构分解住院B.零售药店串换药品销售C.参保人重复享受医保待遇D.医疗机构过度检查治疗5.2025年医保电子凭证的应用场景覆盖：A.医保挂号缴费B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.医保参保登记三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.2025年起，所有统筹地区必须实现职工医保和居民医保参保登记、缴费、查询“一网通办”。（）2.灵活就业人员可根据自身情况选择参加职工医保或居民医保，但不得重复参保。（）3.职工医保参保人员中断缴费3个月内补缴的，可按规定享受补缴期间的医保待遇。（）4.居民医保参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）5.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人父母在定点医疗机构的体检费用。（）6.门诊慢特病患者在不同定点医疗机构就诊时，需分别办理资格认定手续。（）7.DRG支付方式下，医疗机构收治同一病种患者的费用超过医保支付标准的部分，由医保基金全额补偿。（）8.医保行政部门可以委托第三方机构对定点医药机构开展医保基金使用绩效评价。（）9.药品集中带量采购中选药品的医保支付标准，患者使用时个人自付部分为“支付标准-中选价格”。（）10.医保电子凭证采用加密技术，仅限本人使用，不得转借他人。（）四、案例分析题（共55分）（一）（10分）某企业职工张某（35岁）2024年12月因工作变动中断职工医保缴费，2025年3月重新就业并补缴1-3月费用。2025年4月张某因急性阑尾炎住院治疗，发生政策范围内费用1.8万元。已知该统筹地区职工医保起付线800元，支付比例85%，年度最高支付限额30万元。问题：张某本次住院可报销多少费用？请说明依据。（二）（15分）居民医保参保人李某（65岁）户籍在A市，2025年5月随子女在B市居住期间突发心梗，紧急入住B市三级医院治疗，住院期间发生政策范围内费用12万元。已知：A市居民医保住院报销政策为起付线三级医院1500元，支付比例65%；B市三级医院起付线2000元，支付比例70%；异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”。问题：1.李某是否需要办理异地就医备案？为什么？2.李某本次住院可报销多少费用？请列出计算过程。（三）（15分）参保人王某（退休）患有高血压（门诊慢特病），2025年1-6月在参保地定点社区卫生服务中心就诊，发生政策范围内门诊费用3200元（其中药品费用2800元，检查费用400元）。已知该统筹地区门诊慢特病政策：不设起付线，支付比例80%，年度限额4000元（药品费用占比不低于70%）。问题：1.王某的门诊费用是否符合慢特病支付范围？2.王某可报销的金额是多少？请说明理由。（四）（15分）某医保行政部门在智能监管中发现某定点药店存在以下行为：①将非医保目录的保健品串换成医保目录药品刷卡；②为参保人虚开发票套取医保基金5000元；③未按规定保存药品购销记录。问题：1.该药店的行为分别违反了哪些医保监管规定？2.医保行政部门可采取哪些处理措施？答案一、单项选择题1.C2.A（480×(1-70%)=144元）3.A（(5000-400)×75%=3450元）4.B5.B6.D（个人账户可支付配偶体检费属于使用范围调整，非计入方式）7.B8.C9.D10.A二、多项选择题1.ABCD2.ACD（大病保险对特困人员应降低起付线）3.ABC（未完全取消按项目付费）4.ABCD5.ABCD三、判断题1.√2.√3.√（中断3个月内补缴可补报）4.×（急诊抢救除外）5.√（2025年扩大使用范围至家庭成员）6.×（一次认定跨机构通用）7.×（超支部分由医疗机构承担）8.√9.×（个人自付=实际价格-支付标准，若实际价格低于支付标准则按实际）10.√四、案例分析题（一）可报销金额：(18000-800)×85%=14620元。依据：职工医保中断缴费3个月内补缴的，补缴后正常享受待遇，中断期间发生的医疗费用可按规定报销。（二）1.无需备案。临时外出急诊人员可直接结算，无需提前备案。2.报销计算：起付线按参保地（A市）1500元，支付比例按参保地65%。可报销金额=(120000-1500)×65%=77625元。（三）1.符合。高血压属于门诊慢特病范围，费用包含药品和必要检查。2.可报销金额：药品费用2800元×80%=2240元；检查费用400元×80%=320元（但需满足药品费用占比≥70%：2800/(2800+400)=87.5%≥70%），合计