2025版《csco肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》

2025版《csco肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》肿瘤厌食-恶病质综合征（canceranorexia-cachexiasyndrome,CACS）是由肿瘤本身或其治疗引发的以持续性骨骼肌量丢失（伴或不伴脂肪量减少）为核心特征的代谢紊乱综合征，常伴随厌食、体重下降、乏力及多器官功能障碍，显著影响患者生活质量、治疗耐受性及生存预后。本指南聚焦CACS的全周期管理，涵盖定义与分型、病理生理机制、评估体系、预防与治疗策略及多学科协作，适用于所有成年恶性肿瘤患者（儿童患者需结合特殊生理特点调整）。一、定义与分型标准CACS的核心诊断需满足以下3项条件：①6个月内非自愿体重下降≥5%（无明确其他消耗性疾病），或3个月内体重下降≥2%且体质指数（BMI）＜20kg/m²（亚洲人群可调整为BMI＜18.5kg/m²）；②存在骨骼肌量丢失（通过CT/MRI测量L3水平骨骼肌指数，男性＜38cm²/m²、女性＜29cm²/m²为临界值）；③伴随至少1项代谢/临床异常（厌食、静息能量消耗增加、炎症因子升高如C反应蛋白＞5mg/L或IL-6＞7pg/mL、握力下降等）。根据疾病进展阶段，CACS分为四期：①前恶病质期：存在肿瘤相关代谢异常（如炎症因子升高、静息能量消耗增加），但无显著体重或骨骼肌量丢失；②早期恶病质：体重下降＜10%，伴轻至中度厌食及骨骼肌量丢失；③中期恶病质：体重下降10%-20%，伴明显乏力、活动耐量降低（ECOG评分≥2）；④晚期（难治性）恶病质：体重下降＞20%或BMI＜18.5kg/m²，伴多器官功能不全，抗肿瘤治疗效果差，预期生存＜3个月。二、病理生理机制CACS的发生是肿瘤-宿主交互作用的结果，涉及多系统病理改变：1.炎症网络激活：肿瘤细胞或肿瘤相关巨噬细胞分泌TNF-α、IL-6、IL-1β等促炎因子，通过JAK-STAT、NF-κB通路诱导肌肉分解（激活泛素-蛋白酶体系统及自噬）、抑制脂肪合成，并作用于下丘脑摄食中枢，降低食欲素（orexin）分泌，增加厌食素（如可卡因-苯丙胺调节转录肽）释放，导致厌食。2.代谢失衡：肿瘤细胞通过Warburg效应大量摄取葡萄糖，引发宿主糖异生增强（肌肉蛋白分解提供原料）；脂肪组织中激素敏感性脂肪酶（HSL）活性升高，促进甘油三酯分解，游离脂肪酸释放入血但利用障碍，加剧能量耗竭。3.神经内分泌紊乱：瘦素抵抗（脂肪组织分泌瘦素增加但下丘脑受体敏感性下降）导致“假饱”信号持续；胃饥饿素（ghrelin）分泌减少，抑制摄食中枢兴奋性；皮质醇水平升高进一步促进肌肉分解。4.肠道微生态失调：肿瘤及化疗药物破坏肠道屏障，益生菌（如乳杆菌、双歧杆菌）减少，条件致病菌（如肠杆菌）增殖，内毒素入血加重炎症反应，且短链脂肪酸（SCFAs）生成减少，影响肠-脑轴信号传递，抑制食欲。三、综合评估体系CACS的评估需兼顾量化指标与功能状态，推荐采用“三步法”动态监测：1.初筛（首次接诊时）使用简化版PG-SGA（患者主观整体评估）量表，重点询问近1个月体重变化（具体数值或“裤腰变松”等体征）、食欲及进食量（如“每天进食量是否＜平时2/3”）、乏力程度（影响日常活动否）。PG-SGA评分≥4分提示高风险，需进入详细评估。2.详细评估（高风险患者）-躯体指标：①体重：精确测量（晨起空腹、相同衣物），计算6个月/3个月下降率；②骨骼肌量：优先选择CT（L3层面）或生物电阻抗分析（BIA，需校正水肿）；③握力：使用电子握力计，男性＜26kg、女性＜18kg为异常；④BMI：结合年龄（老年患者需考虑肌肉减少性肥胖）。-代谢与炎症：检测血清前白蛋白（＜15mg/dL提示严重营养不良）、CRP、IL-6、血糖（空腹及餐后）、甘油三酯（低水平提示脂肪分解亢进）。-功能状态：ECOG评分（0-4分）评估活动能力，6分钟步行试验（＜300米提示严重功能障碍）。3.动态随访（治疗期间每2-4周）重点监测体重、骨骼肌量（BIA动态对比）、食欲评分（视觉模拟量表VAS，0-10分，＜5分需调整干预）、炎症标志物（CRP下降＞30%提示治疗有效）及抗阻运动耐受度（如深蹲次数增加）。四、预防与治疗策略CACS的干预需早期启动（前恶病质期即开始），目标为抑制肌肉分解、改善食欲、维持功能状态，具体措施如下：（一）营养支持1.营养筛查与目标设定：所有肿瘤患者首次就诊时完成营养风险筛查（NRS-2002），CACS高风险者由营养科制定个体化方案，目标摄入量为25-30kcal/kg/d（非卧床患者）或30-35kcal/kg/d（消耗显著者），蛋白质1.2-2.0g/kg/d（其中优质蛋白占50%以上）。2.口服营养补充（ONS）：优先选择高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（15-20g/200mL）、添加ω-3脂肪酸（EPA0.2-0.4g/d）的全营养制剂，餐间分次服用（每次100-200mL，每日3-4次）。合并糖尿病者选择低碳水、高单不饱和脂肪酸配方。3.肠内营养（EN）：经口摄入不足目标量60%时，予鼻胃管/鼻空肠管喂养（优先选择螺旋型鼻肠管减少误吸风险），起始速度20-40mL/h，逐步增至80-100mL/h。预计EN＞4周者可考虑胃造瘘（PEG）。4.肠外营养（PN）：仅用于无法耐受EN（如完全性肠梗阻）或EN无法满足目标量70%的患者，非蛋白热卡中脂肪乳占30%-50%（ω-3脂肪乳可减轻炎症），避免过量葡萄糖（≤5mg/kg/min）。PN期间需监测电解质（尤其磷、镁）及肝功能。（二）药物干预1.食欲刺激剂：甲地孕酮（160-320mg/d）可改善食欲及体重（主要增加脂肪量），疗程不超过12周（长期使用增加血栓风险）；醋酸甲地孕酮（400-800mg/d）对中重度厌食疗效更优。新型药物阿那莫林（anamorelin）为胃饥饿素受体激动剂，可增加肌肉量（推荐剂量100mg/d，Ⅲ期试验显示12周时瘦体重增加1.5kg）。2.抗炎与代谢调节：塞来昔布（200mgbid）抑制COX-2减少PGE2生成，减轻炎症相关厌食；沙利度胺（50-100mgqn）通过抑制TNF-α分泌改善恶病质，需监测周围神经病变。ω-3脂肪酸（EPA1.0-2.0g/d）可下调NF-κB通路，与甲地孕酮联用可增强肌肉保护作用。3.雄激素与选择性雄激素受体调节剂（SARM）：睾酮贴剂（5mg/d）可促进肌肉合成，但需监测前列腺特异性抗原（PSA）；Ostarine（2.5-5mg/d）作为SARM，选择性作用于骨骼肌雄激素受体，减少男性化副作用，Ⅱ期试验显示12周时瘦体重增加2.1kg。（三）运动干预抗阻运动联合有氧运动为核心方案，需在康复医师评估后制定：-抗阻运动：每周2-3次，选择大肌群训练（如深蹲、卧推、弹力带拉伸），强度为6-8次重复最大值（RM）的60%-70%，每组8-12次，3组/动作，组间休息60-90秒。-有氧运动：每周3-5次，步行或踏车，目标心率为（220-年龄）×60%-70%，每次20-30分钟（可分次完成）。-注意事项：ECOG评分≥3分者以床上抗阻（如踝泵、上肢举瓶）为主；存在骨转移或血小板＜50×10⁹/L时避免高强度运动；运动前后监测心率、血压，出现胸痛或头晕立即停止。（四）原发病与症状管理1.抗肿瘤治疗调整：前/早期恶病质患者应积极控制肿瘤（如手术、根治性放化疗）；中期患者选择低毒方案（如单药化疗、靶向治疗）；晚期患者以支持治疗为主，避免过度治疗。2.并发症处理：①厌食：莫沙必利（5mgtid）促进胃肠动力，阿普唑仑（0.4mgqn）改善焦虑相关食欲抑制；②疼痛：按三阶梯原则镇痛（如羟考酮缓释片起始5mgbid），避免非甾体类抗炎药加重胃肠反应；③恶心呕吐：帕洛诺司琼（0.25mgd1）预防化疗相关性呕吐，氯丙嗪（12.5-25mgtid）控制顽固性呕吐。五、多学科协作管理CACS的有效控制依赖肿瘤内科、营养科、康复科、心理科及护理团队的协同：-肿瘤内科：负责CACS分期及抗肿瘤方案调整，定期复查炎症标志物（CRP、IL-6）及功能状态。-营养科：制定个体化营养方案，监测ONS/EN/PN耐受性，调整配方（如乳糖不耐受者改用无乳糖制剂）。-康复科：设计运动处方并监督执行，每4周评估运动能力（如握力、6分钟步行距离）。-心理科：通过PHQ-9（抑郁量表）及GAD-7（焦虑量表）筛查心理问题，认知行为疗法（CBT）改善“进食恐惧”，必要时予舍曲林（50mgqd）抗抑郁。-护理团队：指导患者记录饮食日记（具体食物种类及量）、体重变化，教育家属协助喂食（小口慢咽，避免强迫进食），并定期电话随访（每