帼爱滋病诊疗指南2025版

帼爱滋病诊疗指南2025版艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的慢性传染性疾病，其诊疗需基于病毒学、免疫学、临床流行病学及药物治疗学的最新进展，结合患者个体特征制定精准方案。本指南聚焦HIV感染的全病程管理，涵盖流行病学特征、病原学基础、临床表现分期、实验室诊断标准、抗反转录病毒治疗（ART）策略优化、机会性感染与肿瘤的防治、特殊人群管理及长期随访监测等核心内容，旨在为临床实践提供科学、规范的指导。一、流行病学特征与病原学基础全球HIV流行态势呈现区域差异与传播模式演变。据2024年全球卫生组织（WHO）统计，现存HIV感染者约3900万，年新发感染130万例，撒哈拉以南非洲仍是重灾区（占全球感染总数的67%），但东亚及东南亚地区新发感染率近5年上升12%，主要驱动因素为男男性行为（MSM）传播（占该区域新发感染的58%）及异性性传播（32%）。我国2023年疫情报告显示，现存HIV感染者122.3万，当年新发10.5万例，MSM传播占比持续升高至62%，青年学生（15-24岁）感染增速显著（年增长率7.2%），提示需加强重点人群干预。HIV属反转录病毒科慢病毒属，分为HIV-1和HIV-2两型，HIV-1为全球主要流行株（占95%以上），其基因异质性高，可分为M（主要组）、O（外组）、N（新组）、P（极新组）4组，M组又分为A-K共11个亚型及多种重组型（CRFs）。我国以CRF01_AE（占50%）、CRF07_BC（占30%）及B亚型（占10%）为主，近年CRF55_01B等新型重组株检出率上升（约5%），可能影响病毒学应答及耐药谱。HIV通过gp120与CD4+T细胞表面CD4分子结合，经CCR5或CXCR4辅助受体介导进入宿主细胞，反转录形成前病毒DNA整合至宿主基因组，持续复制导致CD4+T细胞耗竭及免疫功能缺陷。病毒载量（HIVRNA）是评估疾病进展的核心指标，CD4+T淋巴细胞计数则直接反映免疫状态（正常范围500-1500个/μL，＜200个/μL时机会性感染风险显著增加）。二、临床表现与分期诊断HIV感染自然病程分为急性期、无症状期（临床潜伏期）及艾滋病期（WHO临床分期Ⅳ期）。急性期：感染后2-4周，约80%患者出现病毒血症相关症状，表现为发热（＞38℃，持续＞7天）、咽痛、皮疹（斑丘疹，多见于躯干）、淋巴结肿大（颈部/腋窝/腹股沟，直径＞1cm，无压痛）、关节痛或腹泻（＞3次/日）。此期CD4+T细胞计数可短暂下降（部分患者＜500个/μL），HIVRNA水平极高（通常＞10^6拷贝/mL），但抗HIV抗体可能未产生（窗口期），需通过p24抗原检测或HIVRNA定量确诊。无症状期：可持续6-10年（部分快速进展者＜2年），临床无明显症状，CD4+T细胞计数进行性下降（年均减少约50个/μL），HIVRNA维持中低水平（10^3-10^5拷贝/mL）。此期是ART干预的关键窗口，早期治疗可显著延缓疾病进展。艾滋病期：符合以下任一条件即可诊断：①CD4+T细胞计数＜200个/μL；②发生HIV相关机会性感染或肿瘤（表1）。常见机会性感染包括：-肺孢子菌肺炎（PCP）：最常见（占艾滋病期感染的30%-40%），表现为渐进性呼吸困难、干咳，低氧血症（动脉血氧分压＜70mmHg），胸部CT呈磨玻璃样改变，血清β-D-葡聚糖（G试验）＞80pg/mL有提示意义，确诊依赖支气管肺泡灌洗液（BALF）吉姆萨染色或PCR检测肺孢子菌DNA。-隐球菌脑膜炎：多表现为头痛（持续性，夜间加重）、发热、恶心呕吐，脑膜刺激征可不典型，脑脊液（CSF）墨汁染色阳性率约50%，隐球菌抗原（CrAg）检测敏感性＞95%，确诊需CSF真菌培养。-巨细胞病毒（CMV）视网膜炎：常见于CD4+T细胞＜50个/μL者，主诉视力模糊、视野缺损，眼底检查可见视网膜出血、棉絮斑，确诊依赖眼底荧光血管造影或房水CMVDNA检测（＞500拷贝/mL）。-结核分枝杆菌感染：HIV合并结核（HIV-TB）占全球结核病例的14%，肺外结核比例高（如淋巴结、脑膜、腹腔结核），痰涂片阳性率低，推荐XpertMTB/RIF检测（敏感性90%）或结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）。HIV相关肿瘤以卡波西肉瘤（KS）、中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）及侵袭性B细胞淋巴瘤（如伯基特淋巴瘤）为主。KS表现为皮肤/黏膜紫红色斑丘疹或结节，组织病理可见梭形细胞增生及血管裂隙；PCNSL需与弓形虫脑病鉴别，增强MRI呈均匀强化病灶，CSF流式细胞术或脑活检可确诊。三、实验室诊断标准与流程HIV感染诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检测。实验室检测分筛查试验与确证试验：-筛查试验：首选第四代HIV抗原/抗体联合检测（p24抗原+抗HIV-1/2抗体），窗口期缩短至14-21天；快速检测（如胶体金法）适用于现场初筛，但需注意假阳性可能（尤其低流行地区）。-确证试验：筛查阳性者需行HIV核酸检测（HIVRNA定量）或HIV-1/2抗体确证试验（免疫印迹法，WB）。若核酸检测阳性（＞50拷贝/mL）或WB检测出现gp41、gp120/gp160条带中至少2条，可确诊HIV感染；若核酸阴性且WB无特异性条带，需2-4周后复查。CD4+T细胞计数检测采用流式细胞术，推荐每3-6个月检测1次（ART初期或CD4＜350个/μL时每3个月1次）；HIVRNA定量（检测下限＜20拷贝/mL）用于评估病毒抑制效果（目标为持续＜50拷贝/mL），治疗后每3个月检测1次，病毒载量持续抑制（＞2次＜50拷贝/mL）后可延长至每6个月1次。耐药检测（基于HIVpol基因测序）适用于：①初治患者病毒学失败（治疗48周后HIVRNA＞200拷贝/mL）；②ART方案调整前；③暴露前/后预防（PrEP/PEP）失败患者。四、抗反转录病毒治疗（ART）策略优化治疗时机：所有HIV感染者一旦确诊即启动ART（“发现即治疗”原则），无需等待CD4+T细胞计数结果。对于急性期患者，早期治疗（感染后6个月内）可诱导“功能性治愈”潜在可能（如“密西西比婴儿”案例），但需权衡药物毒性及长期依从性。一线方案选择：基于2024年国际抗病毒学会（IAS-USA）及我国专家共识，推荐以整合酶链转移抑制剂（INSTI）为核心的方案，因其高抗病毒效力、低耐药屏障及良好耐受性。具体推荐：-初治无合并症患者：替诺福韦艾拉酚胺（TAF）25mg+恩曲他滨（FTC）200mg+比克替拉韦（BIC）50mg（B/F/TAF），每日1次；或多替拉韦（DTG）50mg+拉米夫定（3TC）300mg+阿巴卡韦（ABC）600mg（DTG/3TC/ABC，需HLA-B5701阴性筛查）。-合并慢性肾病（估算肾小球滤过率eGFR30-60mL/min）：首选DTG（50mgqd）+3TC（300mgqd）+替诺福韦二吡呋酯（TDF）减量（245mgqd），避免使用TAF（需eGFR＞15mL/min）；eGFR＜30mL/min时，换用齐多夫定（AZT）300mgbid+3TC150mgbid+DTG50mgqd。-合并乙型肝炎病毒（HBV）感染：需选择同时抑制HIV和HBV的药物（如TDF/TAF或3TC），推荐方案：DTG50mgqd+TAF25mgqd+FTC200mgqd（避免单用3TC，因HBV易对其耐药）。二线方案调整：一线方案治疗48周后HIVRNA＞50拷贝/mL（病毒学失败），需行耐药检测并调整方案。常见耐药突变包括：-INSTI耐药（如R263K、G140S/Q148H）：换用蛋白酶抑制剂（PI）+利托那韦（r）或考比司他（c）增强，如洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）400mg/100mgbid+阿巴卡韦（ABC）600mgqd+3TC300mgqd（需排除ABC超敏反应）。-核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）耐药（如M184V、K65R）：换用替诺福韦类（TDF/TAF）+新型NRTI（如艾维雷韦/考比司他/恩曲他滨/替诺福韦艾拉酚胺，EVG/c/FTC/TAF）。长效注射方案：适用于病毒学抑制稳定（＞6个月）、依从性良好的患者，推荐卡博特韦（CAB）长效针剂（每2个月200mg肌注）联合利匹韦林（RPV）长效针剂（每2个月600mg肌注），可提高生活质量并减少口服药物负担。五、机会性感染与肿瘤的防治预防：CD4+T细胞＜200个/μL时，需启动PCP预防，首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）1片（含SMZ800mg+TMP160mg）qd；过敏者换用氨苯砜100mgqd+乙胺嘧啶50mg每周1次+亚叶酸10mg每周1次。CD4+T细胞＜100个/μL且弓形虫抗体（IgG）阳性者，需预防弓形虫脑病（SMZ-TMP1片qd）；CD4+T细胞＜50个/μL时，需预防CMV视网膜炎（更昔洛韦眼内植入或口服缬更昔洛韦900mgqd）。治疗：-PCP：首选SMZ-TMP（SMZ15-20mg/kg/d+TMP3-4mg/kg/d，分3-4次静滴），疗程21天；重症（PaO2＜70mmHg）加用泼尼松（40mgbid，第1-5天；20mgbid，第6-10天；20mgqd，第11-21天）。-隐球菌脑膜炎：诱导期（2周）予两性霉素B脂质体（3-4mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d，分4次口服）；巩固期（8周）予氟康唑800mgqd；维持期（至CD4+T细胞＞200个/μL且持续＞6个月）予氟康唑200mgqd。-CMV视网膜炎：诱导期予更昔洛韦5mg/kgbid静滴（14-21天），维持期予缬更昔洛韦900mgqd口服；进展期可考虑玻璃体腔注射更昔洛韦（200μg/次，每周1-2次）。-HIV-TB：采用“同时启动”策略（抗结核治疗与ART间隔＜2周），避免使用利福平（与NNRTIs/PI有显著药物相互作用），推荐利福布汀（300mgqd）替代，ART首选DTG（避免与利福平联用，因利福平可降低DTG血药浓度）。六、特殊人群管理儿童患者（＜18岁）：ART方案需根据年龄、体重、肾功能调整。婴幼儿（＜3岁）首选阿巴卡韦（8mg/kgbid）+3TC（4mg/kgbid）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r，12mg/kgbid）；儿童（3-12岁）推荐DTG（年龄≥6岁且体重≥20kg，50mgqd）+TDF（300mgqd，体重≥35kg）或TAF（25mgqd，体重≥35kg）+FTC（200mgqd）。需监测生长发育（身高、体重Z评分）及代谢指标（血脂、血糖）。孕妇及哺乳期女性：妊娠期ART目标为HIVRNA持续＜50拷贝/mL以阻断母婴传播（MTCT）。首选方案：DTG（50mgqd，孕早期慎用，因可能增加神经管缺陷风险）或拉替拉韦（RAL，400mgbid）+3TC（300mgqd）+TDF（300mgqd）。分娩方式推荐剖宫产（CD4+T细胞＜200个/μL或HIVRNA＞1000拷贝/mL时）。哺乳期需避免母乳喂养（我国推荐人工喂养），婴儿出生后6-12小时内启动齐多夫定（4mg/kgbid）预防，4-6周龄行HIVDNA检测（首检），12周龄复查，18月龄行抗体检测确认。老年患者（＞65岁）：常合并心脑血管疾病、糖尿病及慢性肾病，ART需选择低代谢毒性药物（如TAF替代TDF以减少肾损伤及骨丢失），避免使用依非韦伦（EFV，可能加重神经认知障碍）。需加强心脑血管事件风险评估（如监测血脂、颈动脉超声），调整降压/降糖药物（注意与ART的相互作用，如PI类可升高他汀类药物血药浓度）。七、长期随访与综合管理随访频率：治疗初期（0-12周）每4周随访1次，监测HIVRNA、CD4+T细胞计数及肝肾功能；12周后每3个月随访1次，稳定后（HIVRNA持续＜50拷贝/mL＞2年）每6个月随访1次。监测指标：-病毒学：HIVRNA（目标＜50拷贝/mL，连续2次＞200拷贝/mL提示治疗失败）；-免疫学：CD4+T细胞计数（目标＞500个/μL或较基线增加＞300个/μL）；-安全性：肝酶（ALT/AST）、肾功能（肌酐、eGFR）、血脂（总胆固醇、LDL-C）、骨密度（DXA扫描，尤其使用TDF或PI类药物者）；-依从性：通过用药日记、电子药盒或患者自述评估（漏服＞5%可