昏迷处置指南规范

昏迷处置指南规范一、昏迷患者快速评估昏迷是意识完全丧失的严重状态，患者对内外环境刺激无反应，需立即启动多维度评估流程。（一）意识状态评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化意识水平，评估内容包括睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M），总分3-15分。评分≤8分为重度昏迷，9-12分为中度昏迷，13-15分为轻度昏迷。具体评分标准：-睁眼反应（E）：自动睁眼（4分）、呼唤睁眼（3分）、疼痛刺激睁眼（2分）、无反应（1分）。-语言反应（V）：定向正常（5分）、言语错乱（4分）、词句不清（3分）、仅能发音（2分）、无反应（1分）。-运动反应（M）：遵嘱动作（6分）、定位疼痛（5分）、肢体回缩（4分）、肢体屈曲（3分）、肢体过伸（2分）、无反应（1分）。（二）生命体征与基础状态评估1.呼吸功能：观察呼吸频率（正常12-20次/分）、节律（潮式呼吸、间停呼吸提示中枢性病变）、深度（Kussmaul呼吸提示代谢性酸中毒）及对称性（单侧呼吸音减弱可能为气胸或肺不张）。2.循环功能：触诊颈动脉/桡动脉搏动（速率、节律），测量血压（收缩压＜90mmHg提示休克），观察皮肤温度与色泽（湿冷、苍白提示低灌注）。3.瞳孔检查：记录双侧瞳孔大小（正常3-5mm）、对称性及对光反射（单侧散大固定提示脑疝；针尖样瞳孔提示桥脑病变或阿片类中毒）。4.其他体征：检查有无头面部外伤（头皮血肿、耳漏/鼻漏提示颅底骨折）、皮肤异常（樱桃红色提示一氧化碳中毒；黄疸提示肝性脑病；瘀斑提示凝血功能障碍）、气味（烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒；大蒜味提示有机磷中毒）。二、紧急处置措施（一）气道与呼吸管理1.开放气道：患者取平卧位，头偏向一侧（防误吸）。无颈椎损伤者采用仰头抬颏法：一手小鱼际压前额使头后仰，另一手示指、中指抬下颌；怀疑颈椎损伤者用托颌法：双手示指、中指托双侧下颌角向上提，避免头颈部过伸。2.清除气道异物：用吸引器清除口鼻腔分泌物、呕吐物或血块（负压≤200mmHg）；存在舌后坠时放置口咽通气管（长度为门齿至下颌角距离），插入时先将通气管反转180°放入口腔，待前端达咽后壁后旋转回位。3.呼吸支持：-自主呼吸存在但氧合不足（血氧饱和度＜95%）：经鼻导管（2-6L/min）或面罩（5-10L/min）给氧，维持血氧饱和度95%-98%。-呼吸衰竭（呼吸频率＜8次/分或＞35次/分、潮气量不足）：立即行球囊-面罩通气（频率10-12次/分，潮气量500-600ml），同时准备气管插管（经口插管首选，确认插管位置：双侧呼吸音对称、呼气末二氧化碳监测波形正常）。-呼吸停止：立即启动心肺复苏（CPR），胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与通气比30:2。（二）循环支持1.建立静脉通路：首选上肢大静脉（肘正中静脉、贵要静脉），必要时行中心静脉置管（颈内静脉或锁骨下静脉）。2.休克处理：收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg时，快速输注等渗晶体液（生理盐水或林格液）500-1000ml（15-20分钟内），若血压无改善，使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-2μg/kg/min静脉泵入）。3.心搏骤停：立即CPR，每2分钟评估心律，室颤/无脉性室速时予200J（双相波）电除颤，之后继续CPR并给予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟重复）。三、病因识别与针对性干预（一）快速病因筛查1.床旁快速检测：-血糖：立即检测末梢血糖（低血糖＜2.8mmol/L，高血糖＞16.7mmol/L）。-血气分析：判断酸碱平衡（pH＜7.35为酸中毒，＞7.45为碱中毒）、氧合状态（PaO₂＜60mmHg提示低氧血症）。-电解质：重点关注血钾（＜3.5mmol/L低钾，＞5.0mmol/L高钾）、血钠（＜130mmol/L低钠，＞150mmol/L高钠）。2.影像学检查：-头颅CT：优先排除急性脑出血、脑梗死、脑肿瘤或脑疝（发病6小时内急性出血灶呈高密度影，缺血灶早期可能无显影）。-头颅MRI：对后颅窝病变（如脑干、小脑梗死）、早期脑缺血（发病2小时内）及颅内感染（脑膜强化）敏感性更高，但需患者生命体征稳定时进行。3.实验室检查：-血生化：肝肾功能（血氨＞59μmol/L提示肝性脑病；血肌酐＞442μmol/L提示肾性脑病）、心肌酶（升高提示心肌梗死）。-凝血功能：国际标准化比值（INR）＞1.5提示凝血异常（可能为脑出血或抗凝药物过量）。-毒物筛查：怀疑中毒时检测血/尿中药物（苯二氮䓬类、阿片类）、酒精（＞80mg/dl）、一氧化碳（碳氧血红蛋白＞10%）浓度。-脑脊液检查：怀疑颅内感染时（发热、颈项强直）行腰椎穿刺（测颅内压，常规、生化、病原学检测），但需排除颅内高压（避免脑疝）。（二）常见病因干预1.代谢性昏迷：-低血糖：立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml（儿童2-4ml/kg），之后以5%-10%葡萄糖持续输注，维持血糖4-10mmol/L。-高血糖高渗状态：生理盐水15-20ml/kg快速补液（第1小时），之后根据血钠调整（等渗或低渗）；胰岛素0.1U/kg静推，继以0.1U/kg/h静脉泵入，血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4U/h）。-肝性脑病：限制蛋白质摄入（＜40g/d），口服乳果糖（15-30mltid）酸化肠道，静脉输注门冬氨酸鸟氨酸（10-20g/d）降血氨，合并感染时使用广谱抗生素（如头孢曲松2gqd）。-肾性脑病：严重尿毒症（血肌酐＞707μmol/L）需紧急血液透析；高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）予10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗心肌毒性）、胰岛素（10U）+50%葡萄糖50ml静推（促进钾内流），并准备透析。2.神经系统疾病：-缺血性脑卒中：发病4.5小时内符合条件者静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg）；大血管闭塞且发病6小时内（后循环24小时内）可行机械取栓。-脑出血：血压＞180/105mmHg时缓慢降压（目标140-160/90-100mmHg），颅内压增高（头痛、呕吐、意识恶化）予20%甘露醇125-250ml静滴（q6-8h）或呋塞米20-40mg静推；出血量＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下）需神经外科手术（开颅血肿清除或钻孔引流）。-颅内感染：细菌性脑膜炎予三代头孢（头孢曲松2gq12h）+万古霉素（15mg/kgq12h）；病毒性脑膜炎予阿昔洛韦（10mg/kgq8h），疗程7-14天。3.中毒与理化因素：-阿片类中毒：纳洛酮0.4-2mg静推（儿童0.1mg/kg），2-3分钟未改善可重复，总剂量≤10mg；呼吸抑制者需机械通气。-一氧化碳中毒：立即脱离环境，高流量吸氧（10L/min）或高压氧治疗（1.5-3ATA，90-120分钟/次，疗程10-20次），监测碳氧血红蛋白至＜10%。-有机磷中毒：清除污染衣物，清水冲洗皮肤；阿托品（首剂2-5mg静推，每5-10分钟重复至“阿托品化”：瞳孔散大、皮肤干燥、心率＞90次/分）；氯解磷定（1-2g静推，之后0.5-1g/h维持）。四、持续监测与支持治疗（一）生命体征监测-每15-30分钟记录血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度；-每小时评估GCS评分（重点观察运动反应变化）；-每30分钟检查瞳孔大小、对光反射（双侧不等大＞1mm或对光反射消失提示脑疝）；-每小时记录尿量（维持＞0.5ml/kg/h，＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。（二）内环境稳定-电解质：每日检测血钾、钠、氯，低钾（＜3.5mmol/L）予氯化钾1-2g/h静滴（浓度≤0.3%）；高钠（＞150mmol/L）予5%葡萄糖缓慢纠正（每小时血钠下降≤2mmol/L）。-酸碱平衡：代谢性酸中毒（pH＜7.2）予5%碳酸氢钠（1-2ml/kg静滴），需结合血气调整；呼吸性酸中毒（PaCO₂＞50mmHg）加强通气（增加潮气量或呼吸频率）。（三）并发症预防-压疮：每2小时翻身1次，使用气垫床；骨突处（骶尾、足跟）垫软枕；保持皮肤清洁干燥。-肺部感染：定期拍背排痰（从下往上、由外向内），雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mgbid）；机械通气患者抬高床头30°，每日评估脱机指征。-深静脉血栓（DVT）：下肢气压治疗（bid，每次30分钟）；无出血风险时予低分子肝素（4000Uqd皮下注射）。-应激性溃疡：奥美拉唑40mgqd静滴，维持胃内pH＞4。五、转诊与后续管理（一）转诊指征1.经初步处理后生命体征仍不稳定（如持续低血压、呼吸衰竭需长期机械通气）；2.需高级神经影像学检查（如CT血管造影、MRI增强）或神经外科干预（如脑疝、硬膜下血肿）；3.中毒患者需特异性治疗（如血液灌流、抗毒血清）或转入重症监护病房（ICU）；4.病因未明且昏迷持续＞24小时（需多学科会诊）。（二）转诊注意事项1.转运前确保气道通畅（气管插管患者固定导管，检查气囊压力20-30cmH₂O），呼吸支持设备（转运呼吸机或便携式氧气袋）备足（氧含量≥30分钟）；2.维持循环稳定（血管活性药物使用微泵输注，避免中断），监测设备（心电监护、血氧仪）持续工作；3.携带完整病历资料（包括发病时间、用药史、检查报告[