康复医学指南、康复诊疗范围与流程

康复医学指南、康复诊疗范围与流程康复医学以功能障碍为核心干预目标，通过多学科协作手段帮助患者恢复或重建躯体功能、生活自理能力及社会参与能力，其服务贯穿疾病急性期、恢复期至后遗症期全程。以下从康复医学核心服务范围、标准化诊疗流程两方面系统阐述。一、康复医学核心服务范围康复医学的服务对象涵盖因疾病、创伤或先天缺陷导致功能障碍的全年龄段人群，重点聚焦以下六大领域：（一）神经康复针对中枢或周围神经系统损伤引发的功能障碍，主要包括：1.脑卒中康复：涵盖缺血性/出血性卒中后运动功能障碍（如偏瘫、吞咽障碍）、认知障碍（如注意力、记忆力减退）、言语障碍（如失语症、构音障碍）及心理障碍（如卒中后抑郁）。需根据病程分期干预：急性期（发病2周内）以良肢位摆放、关节被动活动为主，预防压疮及深静脉血栓；恢复期（2周至6个月）强化运动再学习、平衡训练及ADL（日常生活活动能力）训练；后遗症期（6个月后）侧重功能代偿与环境改造。2.脊髓损伤康复：针对截瘫/四肢瘫患者，重点解决运动功能障碍（如肌力分级≤3级的肢体）、感觉异常（如痛温觉缺失）、自主神经功能紊乱（如体位性低血压、神经源性膀胱）。早期通过呼吸训练预防肺部感染，中期开展轮椅转移、膀胱间歇性导尿训练，后期结合支具适配实现社区独立移动。3.脑外伤康复：针对创伤性脑损伤后认知障碍（如执行功能下降）、行为异常（如攻击性行为）及运动协调障碍。采用认知康复训练（如记忆补偿策略）、行为矫正疗法（如阳性强化法）结合平衡功能训练（如Berg平衡量表指导下的阶梯训练）。4.周围神经损伤康复：如臂丛神经损伤、桡神经麻痹等，通过神经电生理评估（肌电图、神经传导速度测定）明确损伤程度，早期应用低频电刺激防止肌肉萎缩，中期进行感觉再训练（如实体觉识别），后期开展手功能精细训练（如捡豆子、系纽扣）。（二）骨科康复围绕骨骼、肌肉、关节损伤或术后功能恢复，常见场景包括：1.骨折术后康复：遵循“固定-活动”平衡原则，如股骨骨折髓内钉固定术后，术后24小时开始股四头肌等长收缩训练，术后1周在CPM（持续被动运动）机辅助下进行膝关节0°-60°被动活动，术后4-6周根据X线骨痂生长情况逐步过渡到部分负重行走，避免过早负重导致内固定失效。2.关节置换术后康复：全髋关节置换术后需预防脱位（避免髋关节屈曲＞90°、内收内旋），术后第1天进行踝泵运动，术后3天扶拐下地（患肢40%负重），术后2周开展髋关节外展肌训练（如侧卧位直腿抬高）；全膝关节置换术后重点改善关节活动度，术后48小时内使用冰敷+加压包扎控制肿胀，术后3天在助行器辅助下行走，术后2周目标膝关节屈曲达90°（通过连续被动运动机每日2次，每次30分钟）。3.运动损伤康复：如前交叉韧带重建术后，需分阶段恢复：早期（0-2周）控制肿胀（冷疗+加压）、维持股四头肌肌力（电刺激+等长收缩）；中期（3-6周）逐步增加关节活动度（目标120°）、进行闭链运动（如靠墙静蹲）；后期（7-12周）开展平衡训练（单腿站立+抛接球）、敏捷性训练（Z字跑），重返运动前需通过跳跃测试（单腿跳距离≥健侧85%）。（三）心肺康复针对慢性心肺疾病或术后心肺功能减退患者，核心目标是改善运动耐量、降低急性事件风险：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）康复：通过6分钟步行试验评估运动能力，采用缩唇呼吸（吸气2秒、呼气4秒）改善通气效率，结合下肢耐力训练（treadmill30分钟/次，靶心率=（220-年龄）×60%-70%），同时进行营养支持（每日蛋白质1.2-1.5g/kg）和呼吸肌训练（阻力呼吸训练器）。2.冠心病术后康复：冠状动脉旁路移植术后早期（术后2-5天）进行床上肢体活动（上肢前屈后伸、下肢踝泵），中期（术后6-12周）开展低强度有氧运动（步行、骑自行车，每周5次，每次30分钟），长期管理需控制血压（＜140/90mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）及戒烟。3.肺移植术后康复：术后24小时拔除气管插管后即开始呼吸训练（深呼吸+咳嗽），术后3天在康复治疗师辅助下坐起，术后1周进行室内步行（每日3次，每次50米），需监测血氧饱和度（维持＞92%），避免过度疲劳。（四）儿童康复聚焦发育障碍及先天缺陷儿童，重点干预：1.脑性瘫痪康复：根据分型（痉挛型、不随意运动型、共济失调型）制定方案。痉挛型以降低肌张力为主（如Bobath手法抑制异常姿势），结合跟腱牵伸预防足下垂；不随意运动型通过感觉统合训练（平衡板、大陀螺）改善协调性；3岁以上儿童需进行语言训练（如图片卡片命名）和认知启蒙（形状、颜色识别）。2.发育迟缓康复：针对大运动（如2岁不能独走）、精细运动（3岁不会用勺子）、语言（2岁词汇量＜50）落后儿童，采用PEP-3（心理教育量表）评估，制定个体化训练计划：大运动训练包括爬楼梯、跳格子；精细运动训练使用串珠、捏橡皮泥；语言训练通过情景模拟（超市购物游戏）促进表达。3.脊髓性肌萎缩症（SMA）康复：I型（婴儿型）以呼吸支持为主（定期拍背排痰），预防关节挛缩（每日被动活动）；II型（坐立不能）通过坐姿支撑器具（楔形垫）辅助，进行上肢主动运动（抓握玩具）；III型（能行走）重点维持步行能力（下肢肌力训练+平衡训练）。（五）老年康复针对老年综合征及慢性病导致的功能衰退，核心内容包括：1.跌倒预防康复：通过TUG（起立-行走）测试（＞14秒提示高风险）评估平衡能力，进行步态训练（步幅、步速控制）、下肢肌力训练（坐站转移，从扶手辅助到独立完成），结合环境改造（卫生间扶手、防滑地垫）。2.肌少症康复：通过握力测试（男性＜28kg、女性＜18kg）及步速（＜0.8m/s）筛查，制定抗阻训练计划（弹力带踝背屈、坐姿腿举），每周3次，每次40分钟，同时补充蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）和维生素D（800-1000IU/d）。3.术后快速康复（ERAS）：老年髋部骨折术后24小时内启动康复，在镇痛（口服塞来昔布）支持下进行坐起训练（床头抬高30°），术后48小时扶拐站立（患肢部分负重），术后1周目标独立完成床-椅转移，降低卧床相关并发症（肺炎、深静脉血栓）风险。（六）慢性疼痛康复针对非恶性、持续3个月以上的疼痛，采用综合干预：1.颈肩腰腿痛：如腰椎间盘突出症，急性期（疼痛剧烈）以卧床休息（硬板床）+牵引（重量为体重的10%-15%）为主；缓解期进行核心肌群训练（平板支撑、鸟狗式），结合热疗（蜡疗）或冲击波治疗（频率8Hz，能量0.15mJ/mm²）；慢性期通过姿势教育（避免久坐＞1小时）预防复发。2.神经病理性疼痛：如带状疱疹后神经痛，采用药物（加巴喷丁起始300mg/d，逐渐加量至1800mg/d）联合经皮电神经刺激（TENS，频率100Hz，脉宽200μs），配合认知行为疗法（疼痛日记记录+放松训练）。3.复杂性区域疼痛综合征（CRPS）：早期使用交感神经阻滞（利多卡因局部注射），结合镜像疗法（患侧手置于镜子后，视觉反馈健侧运动）和渐进式抗阻训练（从0.5kg哑铃开始），改善痛觉过敏和运动功能。二、康复诊疗标准化流程康复诊疗遵循“评估-干预-再评估-随访”的闭环模式，强调多学科团队（康复医师、治疗师、护士、心理师、社会工作者）协作，具体流程如下：（一）康复评估阶段（入院24-48小时内完成）1.初期评估：由康复医师主导，结合病史采集（疾病/外伤时间、治疗经过、既往史）、体格检查（肌力分级、关节活动度、感觉平面）及功能评定量表完成。-躯体功能：采用Fugl-Meyer量表（脑卒中运动功能，总分100分，＜50分提示严重障碍）、改良Ashworth量表（肌张力，0-4级）、Berg平衡量表（平衡能力，0-56分，＜40分提示跌倒风险高）。-日常生活能力：Barthel指数（ADL，0-100分，＜60分需辅助）、功能独立性测量（FIM，18-126分，＜90分提示中度依赖）。-认知心理：MMSE（简易精神状态检查，＜24分提示认知障碍）、PHQ-9（患者健康问卷，≥10分提示抑郁）。-社会参与：SF-36（健康调查简表，评估生活质量）、社区参与量表（CSS，评估重返社会能力）。评估后需形成《康复问题清单》，明确主要障碍（如“右下肢肌力2级、ADL评分45分、存在卒中后抑郁”），并制定短期（2周）、中期（1个月）、长期（3个月）康复目标（如“2周内右下肢肌力达3级，1个月内ADL评分≥60分，3个月内社区独立行走”）。（二）康复干预阶段（根据目标分阶段实施）1.急性期干预（病程＜2周）：以“保命、防残”为核心，重点预防并发症。-神经重症患者：维持良肢位（脑卒中患者患侧上肢肩前屈30°、肘伸展，下肢髋关节中立位、膝下垫软枕），每2小时翻身预防压疮；脊髓损伤患者使用气压治疗仪（40mmHg压力循环）预防深静脉血栓。-骨科术后患者：关节置换术后使用冷疗（冰袋包裹30分钟/次，每日3次）控制肿胀，早期进行肌肉等长收缩（股四头肌“紧绷-放松”训练，10次/组，3组/日）。-心肺术后患者：拔除气管插管后立即进行呼吸训练（腹式呼吸：手放腹部，吸气鼓腹、呼气收腹，5分钟/次，4次/日），预防肺不张。2.恢复期干预（病程2周-6个月）：以“功能重建”为核心，多学科协同介入。-物理治疗（PT）：针对运动功能障碍，采用神经发育疗法（如Bobath技术抑制异常模式、Brunnstrom技术促进联合反应）结合运动再学习（如从坐到站分解为“身体前倾-重心转移-伸膝站起”）；关节活动度训练使用持续被动运动（CPM）机（膝关节术后每日2次，每次30分钟，角度每日增加5°-10°）；平衡训练采用平衡垫（单腿站立从5秒逐步延长至30秒）。-作业治疗（OT）：聚焦日常生活能力，通过ADL训练（如模拟进食：使用改良勺子舀起软食送入口中）、工具性日常生活活动（IADL）训练（如使用微波炉热饭、接听电话），结合辅助器具适配（如长柄鞋拔、加粗手柄餐具）。-言语治疗（ST）：针对失语症患者，采用Schuell刺激法（选择患者感兴趣的图片，大声命名+重复练习）；构音障碍患者进行口面部肌肉训练（鼓腮、伸舌左右运动），配合生物反馈（可视喉镜观察舌运动轨迹）。-康复工程：根据评估结果适配辅具，如脊髓损伤患者配置高靠背轮椅（防后倒）+手轮圈（增大摩擦力），脑卒中偏瘫患者使用踝足矫形器（AFO）纠正足下垂。-心理干预：通过认知行为疗法（CBT）改善抑郁（如挑战“我永远好不了”的负性认知），结合团体康复（患者小组交流，增强社会支持）。3.后遗症期干预（病程＞6个月）：以“功能代偿、提高生活质量”为核心。-功能代偿训练：如脑卒中后遗症期患者患手功能无法恢复时，训练健手完成双任务（如健手端碗+患手辅助固定）；脊髓损伤截瘫患者学习轮椅技巧（如斜坡上的“三点支撑”转移）。-环境改造：家庭环境调整（如卫生间安装扶手、降低厨房台面高度），社区环境适应（如教会患者使用无障碍电梯、斜坡通道）。-职业康复：针对有工作意愿的患者，进行职业前训练（如电脑操作、文书整理），联系雇主提供工作环境改造建议（如设置轮椅专用工位）。（三）再评估阶段（每2周/月进行）根据《康复问题清单》动态调整方案，中期评估（1个月时）重点验证短期目标完成情况（如“右下肢肌力是否达3级”），若未达标需分析原因（如训练强度不足、并发症影响）并修正计划（如增加电刺激频率、治疗师监督下强化训练）；末期评估（出院前）需全面评价功能改善程度（ADL评分提升值、步行距离增加量），形成《康复疗效总结》，明确患者当前功能状态（如“独立完成进食、穿脱上衣，需辅助完成洗澡、如厕”）及仍存在的障碍（如“右下肢肌力4级，步行时需单拐辅助”）。（四）康复随访阶段（出院后持续3-12个月）通过门诊复查（出院后1个月、3个月、6个月）、电话随访（每月1次）或家庭访视（行动不便者）实现全程管理：-评估功能维持情况（如ADL评分是否下降、是否出现新的疼痛）；-指导家庭康复训练（如家属学习关节松动术手法、监督患者完成每日训练量）；-调整辅助器具（如轮椅轮胎磨损需更换、矫形器因肢体肿胀需重