临床诊疗指南-妇产科学分册

临床诊疗指南——妇产科学分册妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的全身性疾病，以妊娠20周后出现高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或衰竭，严重威胁母儿健康。流行病学数据显示，我国发病率约为5%-12%，是导致孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一。临床需根据血压水平、尿蛋白定量及器官受累情况进行分类，包括妊娠期高血压、子痫前期（轻度/重度）、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。诊断时需严格测量血压（静息状态下间隔4小时两次收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），检测尿蛋白（随机尿蛋白≥(+)或24小时尿蛋白≥0.3g）。重度子痫前期的诊断标准包括血压持续升高（收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg）、24小时尿蛋白≥5.0g、血小板减少（<100×10⁹/L）、肝功能异常（ALT/AST升高）、肾功能异常（血肌酐>1.1mg/dL或翻倍）、肺水肿、新发生的中枢神经系统或视觉障碍等。子痫为子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。治疗原则以控制病情、延长孕周、保障母儿安全为核心。妊娠期高血压患者需居家或住院观察，每日监测血压及尿蛋白，保证充足休息（左侧卧位），适度限盐（每日6g以内），无需常规应用降压药物，但血压≥150/100mmHg时需启动降压治疗，目标值为收缩压130-155mmHg，舒张压80-105mmHg。常用药物包括拉贝洛尔（起始剂量50-100mg口服，2-3次/日，最大剂量2400mg/日）、硝苯地平缓释片（10mg口服，2-3次/日，最大剂量60mg/日），避免使用ACEI、ARB类药物。子痫前期患者需住院治疗，除降压外需解痉、镇静、利尿及促胎肺成熟。硫酸镁为首选解痉药物，负荷剂量4-6g（25%硫酸镁20mL+10%葡萄糖20mL静脉推注15-20分钟），维持剂量1-2g/h静脉滴注，每日总量不超过25g。用药期间需监测膝反射（存在）、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25mL/h），并备10%葡萄糖酸钙10mL用于镁中毒解救。出现头痛、视物模糊等自觉症状或胎儿窘迫时需及时终止妊娠，终止时机根据孕周及母儿情况综合判断：孕24-28周经治疗无改善者建议终止；孕28-34周若病情稳定可延长至34周，否则积极终止；孕≥34周者应及时终止。子痫发作时需立即保持气道通畅，防止误吸，给予氧气吸入（流量2-4L/min），控制抽搐（地西泮10mg静脉推注或硫酸镁负荷剂量），血压过高时静脉应用尼卡地平（起始剂量2.5mg/h，根据血压调整至15mg/h）。抽搐控制后2小时内终止妊娠，除非宫颈条件成熟可经阴道分娩，否则建议剖宫产。妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常，我国发病率约为10%-15%，与巨大儿、早产、子痫前期等不良妊娠结局密切相关。诊断采用75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），推荐在孕24-28周进行。具体标准为：空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小时≥10.0mmol/L，2小时≥8.5mmol/L，满足任意一项即可诊断。管理目标为空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，HbA1c<5.5%（尽可能<6.0%）。首先进行医学营养治疗（MNT），总热量按孕前体重计算：孕前体重正常者（BMI18.5-24.9）每日30-35kcal/kg，肥胖者（BMI≥28）25-30kcal/kg，其中碳水化合物占50%-60%（优选低GI食物），蛋白质15%-20%，脂肪25%-30%。结合适量运动（餐后30分钟低强度步行20-30分钟）。若MNT+运动治疗3-5天后血糖未达标，需启动胰岛素治疗。胰岛素起始剂量为0.3-0.8U/(kg·d)，早餐前用量占30%-40%，午餐前20%-30%，晚餐前20%-30%，睡前中效胰岛素占10%-20%。常用制剂包括门冬胰岛素（餐时注射）、重组人胰岛素（短效）及精蛋白锌重组人胰岛素（中效）。需避免使用口服降糖药（如二甲双胍仅在胰岛素不可及时谨慎使用）。分娩时机：无母儿并发症的GDM孕妇建议孕39周后引产；并发子痫前期、胎儿生长受限（FGR）或既往不良妊娠史者需根据病情提前终止。分娩方式：胎儿估重≥4500g或既往肩难产史者建议剖宫产；估重4000-4500g且宫颈条件不成熟时可考虑剖宫产。早产指妊娠满28周至不足37周间分娩，我国发病率约为7%-10%，是新生儿死亡及远期神经发育障碍的主要原因。临床表现为规律宫缩（每20分钟≥4次或60分钟≥8次）伴宫颈管进行性缩短（宫颈长度<25mm），或宫颈扩张≥2cm。需与生理性宫缩（无痛、无宫颈改变）、感染性宫缩（伴发热、阴道分泌物异常）鉴别。治疗目标为延长孕周至胎儿成熟，无明确禁忌时可给予宫缩抑制剂。常用药物包括：①β-肾上腺素能受体激动剂（利托君）：起始剂量50μg/min静脉滴注，每10分钟增加50μg至宫缩抑制（最大剂量350μg/min），维持48小时后改口服（10mg每4-6小时），用药期间监测心率（孕妇≤120次/分，胎儿≤160次/分）及血钾；②钙通道阻滞剂（硝苯地平）：首剂20mg口服，后10-20mg每6-8小时，24小时总量≤120mg；③缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）：负荷剂量6.75mg静脉推注（1分钟），后维持剂量300μg/min持续3小时，再减至100μg/min持续至45小时，适用于孕24-33周、宫颈扩张<4cm者。同时需给予地塞米松（6mg肌内注射每12小时×4次）或倍他米松（12mg肌内注射每24小时×2次）促胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）风险。合并感染时（如绒毛膜羊膜炎）需使用抗生素（首选青霉素类或头孢类），并及时终止妊娠。对于有早产高危因素（如宫颈机能不全、前次早产史）的孕妇，孕14-18周可放置宫颈环扎术，或孕20周起每日阴道用黄体酮凝胶90mg（或微粒化黄体酮胶囊200mg）至36周，降低早产风险。子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，好发于育龄期女性（25-45岁），发病率约为10%-15%，以继发性痛经（进行性加重）、慢性盆腔痛、不孕（发生率30%-50%）及性交痛为主要特征。典型体征包括子宫后倾固定、宫骶韧带或阴道后穹窿触痛结节，卵巢异位囊肿（巧克力囊肿）可于附件区触及囊性包块。辅助检查首选经阴道超声（TVS），可显示卵巢囊肿（壁毛糙、内见细密光点）、子宫腺肌病（子宫增大、肌层回声不均）。血清CA125可轻度升高（多<200U/mL），但无特异性。腹腔镜检查是诊断金标准，可明确病灶部位、范围并进行分期（r-AFS评分）。治疗需根据患者年龄、症状、生育需求及病变程度制定个体化方案。对于无症状或症状轻微的患者，可定期随访（每6-12个月复查超声及CA125）。疼痛管理首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（400mg每6-8小时）或萘普生（500mg首剂，后250mg每6-8小时），注意胃肠道及肾功能副作用。有生育需求者，轻度病变建议自然试孕（6-12个月），中重度病变或合并巧克力囊肿（直径≥4cm）时行腹腔镜手术（囊肿剥除+病灶电灼），术后尽早妊娠（3-6个月内）。术后辅助药物治疗可选用：①口服避孕药（如去氧孕烯炔雌醇片，连续服用3-6个月），通过抑制排卵减少病灶活性；②孕激素（地诺孕素2mg/日，连续服用6个月），诱导内膜萎缩；③GnRH-a（亮丙瑞林3.75mg/月，皮下注射，3-6针），通过“药物性卵巢切除”使病灶萎缩，用药期间需反向添加治疗（结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2mg/日）预防骨质疏松。无生育需求且症状严重者，可选择根治性手术（子宫+双附件切除），术后无需药物治疗。对于复发患者，需评估前次治疗效果及患者意愿，可重复手术或更换药物（如从GnRH-a换用地诺孕素）。异常子宫出血（AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的出血，按病因分为器质性（子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等）和非器质性（排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性）。根据PALM-COEIN分类系统，需通过详细病史（月经史、避孕史、用药史）、体格检查（排除妊娠、甲状腺疾病）、辅助检查（血常规、凝血功能、性激素六项、TVS、宫腔镜+诊刮）明确病因。对于急性出血（大量出血或出血时间>80mL/周期），需快速止血。无排卵性AUB首选激素治疗：①雌激素（结合雌激素2.5mg每6小时，血止后每3日递减1/3量至1.25mg/日，持续21天，后10天加用醋酸甲羟孕酮10mg/日）；②孕激素（地屈孕酮10mg每8小时，血止后改为10mg每日2次，共20天）；③复方短效口服避孕药（如去氧孕烯炔雌醇片，2-3片/日，血止后递减至1片/日，共21天）。出血严重时需联合氨甲环酸（1g静脉滴注，2-3次/日）或诊断性刮宫（适用于年龄≥45岁、药物治疗无效或怀疑内膜病变者）。慢性AUB的管理需针对病因：①排卵障碍（如PCOS）：调整生活方式（控制体重），周期性使用孕激素（地屈孕酮10mg/日×10-14天，每周期）或口服避孕药（3-6周期）；②子宫内膜息肉：直径<1cm且无症状者可观察（约25%自行消退），≥1cm或有症状时行宫腔镜息肉切除术；③子宫腺肌病：轻中度症状可用NSAIDs或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，释放20μg/日，有效期5年），重度症状或无生育需求者可行子宫动脉栓塞术或子宫切除术；④子宫内膜不典型增生/癌：年轻有生育需求者给予大剂量孕激素（甲地孕酮160mg/日×3-6个月），每3个月诊刮评估；无生育需求者行全子宫切除术。盆腔炎性疾病（PID）是女性上生殖道感染的总称，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿（TOA）及盆腔腹膜炎，多由淋病奈瑟菌、衣原体、厌氧菌混合感染引起，性活跃期女性高发（15-25岁）。临床表现为下腹痛（持续性、活动或性交后加重）、发热（>38.3℃）、阴道分泌物增多（脓性、有异味），妇科检查可见宫颈举痛、子宫或附件区压痛。诊断需满足最低标准（宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛），附加标准（体温>38.3℃、宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物、实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高），特异标准（子宫内膜活检证实内膜炎、腹腔镜见输卵管充血水肿或脓性渗出）。治疗原则为经验性、广谱、联合及个体化使用抗生素，覆盖需氧菌、厌氧菌、淋球菌及衣原体。推荐方案：①头孢曲松250mg单次肌内注射+多西环素100mg口服每日2次×14天±甲硝唑500mg口服每日2次×14天；②氧氟沙星400mg口服每日2次×14天+甲硝唑500mg口服每日2次×14天（仅