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文档简介

广西师范大学人体实验伦理审查表申请号：（由伦理委员会办公室提供）申请人填写相关信息申请单位：申请项目名称：项目负责人：实验目的与用途：研究对象情况研究对象来源：年龄：性别：健康状况：职业：人数：拟申请日期：年月日拟结束日期：年月日实验要点（包括实验周期、干预方法、观测手段和指标、涉及到人体的取样或部位等）审查内容研究材料诚信承诺书伦理审查申请表；研究人员信息、研究所涉及的相关机构的合法资质证明以及研究经费来源说明；研究方案、相关资料，包括文献综述、课题标书及其他支持性文件等；知情同意书；生物样本、信息数据的来源；科学性论证意见；利益冲突申明；招募研究对象的广告及其发布形式；研究成果的发布形式说明；对研究对象因参加研究而给与的任何补偿、保险等说明；需由研究对象填写的表格和问卷；···（以上文件用附件呈现）···申请者声明我将自愿遵守人体实验的伦理原则，随时接受伦理委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。声明人签名：年月日审查结果（是否同意申请人的实验方案）广西师范大学人体伦理委员会审查意见：£同意£修改后同意£修改后重审£不同意£暂停或终止实验主任委员（签名）：人体委员会（盖章）：年月日备注：1.审批号需审查通过后，由人体伦理委员会填写，并出具《人体实验伦理审查受理证明》；2.申请人若为研究生，导师为项目负责人；3.审查材料一式两份，相关审查资料随表一并提交；4.项目申请人除上交《人体伦理资格审查意见表》外，还需提供项目正式申请书中涉及实验研究方案及技术路线等内容的纸质材料以供存档。填表须知：人体实验伦理审查应依据《中华人民共和国民法典》、《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国科学技术进步法》、《中华人民共和国生物

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