2025年谵妄患者护理试题及答案

2025年谵妄患者护理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.谵妄患者最核心的临床表现特征是A.睡眠-觉醒周期紊乱B.注意力不集中且易转移C.定向力障碍D.情绪波动答案：B解析：谵妄的核心特征是注意力障碍，表现为无法维持或转移注意力，其他症状多继发于此。2.针对ICU机械通气患者的谵妄评估，首选工具是A.意识模糊评估法（CAM）B.重症监护谵妄筛查表（ICDSC）C.CAM-ICUD.简易精神状态检查（MMSE）答案：C解析：CAM-ICU是专门针对机械通气无法言语患者的评估工具，通过观察行为和生理指标判断，特异性和敏感性更高。3.下列哪项是谵妄的非药物诱发因素？A.苯二氮䓬类药物B.尿路感染C.阿片类镇痛药D.抗胆碱能药物答案：B解析：尿路感染属于感染性非药物因素，其余选项均为药物诱发因素（尤其是镇静类、抗胆碱能药物）。4.谵妄患者出现“日落综合征”时，最典型的表现是A.晨起时意识清晰，傍晚逐渐混乱B.白天嗜睡，夜间躁动C.持续的视幻觉D.语言理解能力突然丧失答案：A解析：日落综合征指患者在傍晚至夜间时段出现意识状态恶化，与昼夜节律紊乱相关。5.对谵妄患者进行环境干预时，错误的措施是A.保持病房光线柔和但昼夜分明B.床头放置患者熟悉的家庭照片C.持续播放轻音乐掩盖监护仪声音D.固定责任护士进行照护答案：C解析：持续播放音乐可能干扰患者注意力，应优先减少噪音（如调低监护仪报警音量）而非用其他声音覆盖。6.评估谵妄患者认知功能时，最常用的定向力检查不包括A.时间定向（今天是几号？）B.地点定向（这是什么地方？）C.人物定向（我是谁？）D.自我定向（你叫什么名字？）答案：C解析：定向力检查通常包括时间、地点、人物（他人身份）和自我定向，“我是谁”属于检查者身份，非患者自我认知范畴。7.老年术后患者发生谵妄的高危因素中，最关键的是A.术前合并高血压B.手术时间＞3小时C.术后疼痛控制不佳D.术前存在轻度认知障碍答案：D解析：术前认知功能损害（即使轻度）是术后谵妄最强的独立危险因素，其次是手术创伤、药物等。8.谵妄患者出现攻击性行为时，优先采取的措施是A.立即约束四肢B.静脉注射地西泮C.语言安抚并移除非刺激源D.请家属协助按压答案：C解析：非药物干预优先，应首先通过温和语言沟通、减少环境刺激（如关闭强光、降低噪音）缓解激越，约束和药物仅在必要时使用。9.下列哪项实验室指标异常与谵妄发生无关？A.血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5）B.血钠125mmol/L（正常135-145）C.空腹血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1）D.血氨65μmol/L（正常11-35）答案：C解析：低血糖（＜3.9）或高血糖（＞11.1）可能诱发谵妄，5.2mmol/L在正常范围；低钾、低钠、高血氨均为代谢紊乱诱因。10.对谵妄患者进行睡眠干预时，正确的做法是A.白天拉上窗帘保持暗环境促进补觉B.夜间每2小时唤醒患者确认意识C.睡前30分钟协助温水泡脚D.常规使用唑吡坦改善睡眠答案：C解析：白天应保持明亮环境维持昼夜节律，夜间避免不必要唤醒；非药物干预（如温水泡脚、轻音乐）优先于药物，仅在严重失眠时短期使用助眠药。11.谵妄患者的护理记录中，最需要重点记录的内容是A.每日进食量B.意识状态的动态变化C.家属探视次数D.静脉输液速度答案：B解析：谵妄的核心特征是意识状态的波动性，需每小时或更短时间记录意识、注意力、定向力的变化，以观察病情进展。12.评估谵妄严重程度时，最常用的量表是A.谵妄严重程度量表（DSS）B.汉密尔顿焦虑量表（HAMA）C.蒙哥马利抑郁量表（MADRS）D.日常生活能力量表（ADL）答案：A解析：DSS专门用于评估谵妄症状的严重程度，包括注意力、意识、感知障碍等9个维度，总分0-36分，分数越高症状越重。13.谵妄患者出现视幻觉时，正确的应对方式是A.否定患者感受：“这里没有蛇，是你看错了”B.顺着患者说：“我看到蛇了，我们一起赶走它”C.转移注意力：“你看窗外有只鸟，漂亮吗？”D.立即约束防止自伤答案：C解析：否定或认同幻觉均可能加重患者混乱，应通过温和引导转移注意力，同时评估是否存在危险（如患者试图攻击“幻觉对象”）。14.预防ICU患者谵妄的集束化护理措施不包括A.每日唤醒试验（SAT）B.早期活动（EOL）C.机械通气患者持续镇静D.昼夜节律维持答案：C解析：ICU谵妄集束化措施（ABCDEF）包括唤醒与呼吸协调（A/B）、谵妄评估（C）、早期活动（D）、家庭参与（F），持续镇静会增加谵妄风险。15.谵妄与痴呆的最主要鉴别点是A.起病速度B.记忆损害程度C.语言功能障碍D.社会功能下降答案：A解析：谵妄急性起病（数小时至数天），症状波动；痴呆慢性起病（数月至数年），症状进行性加重，是鉴别关键。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.下列属于谵妄高风险人群的有A.80岁老年患者术后24小时B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者C.服用3种以上抗胆碱能药物的帕金森患者D.糖尿病酮症酸中毒纠正后3天答案：ABCD解析：高龄、急性疾病（COPD急性加重）、多重用药（抗胆碱能药物）、代谢紊乱（DKA）均为高危因素。2.谵妄患者的非药物护理措施包括A.建立“现实定向板”（标注日期、时间、护理人员）B.每日进行2次认知训练（回忆近期事件、识别物品）C.限制家属探视避免刺激D.白天每2小时协助坐起活动答案：ABD解析：家属探视（尤其是熟悉的家人）有助于患者定向，应鼓励而非限制。3.谵妄患者出现以下哪些表现提示病情恶化？A.从烦躁不安转为嗜睡B.幻觉内容从“有小狗”变为“有人要杀我”C.24小时内意识状态波动超过5次D.能正确回答“今天星期几”但无法说出具体日期答案：ABC解析：意识从激越转为抑制、幻觉内容威胁性增加、频繁波动均提示加重；部分定向力保留（如知道星期几）不一定提示恶化。4.对谵妄患者进行药物干预时，需遵循的原则是A.首选非典型抗精神病药物（如奥氮平）B.从小剂量开始，缓慢滴定C.优先静脉给药快速起效D.一旦症状控制立即停药答案：AB解析：口服或肌注优先于静脉（减少血流动力学影响）；需逐渐减量停药，避免反跳；非典型抗精神病药（如奥氮平、喹硫平）比典型（如氟哌啶醇）副作用更小。5.谵妄患者的安全护理重点包括A.评估跌倒风险并使用床栏B.检查身上管路（如尿管、引流管）固定情况C.移除病房内尖锐物品D.每30分钟巡视记录意识状态答案：ABCD解析：所有选项均为预防自伤、坠床、非计划性拔管的关键措施。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述谵妄的“4A”核心特征。答案：谵妄的核心特征可概括为“4A”：（1）注意力（Attention）：无法维持或转移注意力，表现为回答问题延迟、易被无关刺激干扰；（2）急性起病（Acuteonset）：症状在数小时至数天内发生，病情波动（一天内多次变化）；（3）认知改变（Alteredcognition）：包括记忆、定向、语言或执行功能损害（如计算错误、命名困难）；（4）意识水平（Alteredlevelofconsciousness）：从嗜睡到激越不等，多数患者表现为意识清晰度下降。2.列举5种谵妄的常见诱发因素，并各举1例。答案：（1）药物因素：如苯二氮䓬类（地西泮）、抗胆碱能药物（阿托品）；（2）感染：如尿路感染、肺炎；（3）代谢紊乱：如低钠血症（血钠＜130mmol/L）、高血糖（血糖＞16.7mmol/L）；（4）器官功能衰竭：如肝性脑病（血氨升高）、心力衰竭（低氧血症）；（5）手术与创伤：如髋关节置换术后（尤其高龄患者）、多发骨折。3.简述使用CAM评估谵妄的4项核心标准及判断方法。答案：CAM评估需满足以下4项中的1+2+（3或4）：（1）急性起病与病情波动：症状在数天内发生，且一天内有多次变化；（2）注意力障碍：通过数字顺背/倒背、图片命名等测试，患者无法持续关注；（3）思维混乱：语言无序（如答非所问）、逻辑障碍（如“我要去厨房吃饭，但厨房在火星”）；（4）意识水平改变：从嗜睡（难以唤醒）到激越（过度兴奋），多数为意识清晰度下降。若1+2+3或1+2+4，则判断为谵妄阳性。4.针对谵妄患者的睡眠紊乱，列出5项具体的护理干预措施。答案：（1）建立昼夜节律：白天拉开窗帘，保持环境明亮；夜间关闭大灯，使用小夜灯；（2）减少夜间干扰：集中进行护理操作（如吸痰、翻身），避免每2小时常规唤醒；（3）睡前放松：协助温水泡脚（40℃左右）、播放轻柔音乐（如自然白噪音）；（4）限制日间睡眠：白天每2小时鼓励坐起或床边活动，避免长时间卧床；（5）评估疼痛与不适：睡前检查是否存在疼痛（使用脸谱量表评估）、尿胀等，及时处理。5.简述谵妄患者家属教育的主要内容。答案：（1）疾病认知：解释谵妄是急性可逆的意识障碍，与“精神疾病”不同，减少家属焦虑；（2）观察要点：指导家属注意患者的意识波动（如上午清醒、下午混乱）、异常行为（如试图拔管）；（3）参与照护：鼓励家属使用患者熟悉的称呼（如“张奶奶”）、摆放熟悉物品（如旧围巾）帮助定向；（4）安全配合：告知避免强行约束，需配合护士使用床栏、转移患者注意力；（5）随访指导：出院后若患者仍有记忆减退、情绪不稳，需及时联系医生，可能需要认知康复。四、案例分析题（共15分）患者，男，78岁，因“股骨颈骨折”行人工髋关节置换术，术后第2天转入普通病房。主诉“看到天花板上有虫子爬”，夜间频繁坐起喊叫“别过来”，白天嗜睡，呼之能应但回答不切题（如问“今天周几？”答“昨天吃了米饭”）。查体：T37.8℃，HR105次/分，BP135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。实验室检查：WBC12.5×10⁹/L（正常4-10），血钠128mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L（术后禁食后恢复饮食2天）。医嘱予奥氮平2.5mg口服qd。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？（5分）2.分析导致该患者出现症状的可能原因（至少4条）。（5分）3.针对该患者的护理措施（至少5条）。（5分）答案：1.诊断：术后谵妄（2分）。依据：（1）急性起病（术后第2天出现症状）；（2）意识状态波动（夜间激越、白天嗜睡）；（3）感知障碍（视幻觉：天花板有虫子）；（4）注意力与定向力障碍（回答不切题、时间定向错误）；（5）存在术后谵妄高危因素（高龄78岁、骨科大手术）（3分）。2.可能原因：（1）手术创伤：髋关节置换术属于创伤较大的手术，引发炎症反应（WBC升高提示感染或应激）；（2）代谢紊乱：低钠血症（血钠128mmol/L）影响脑功能；（3）感染可能：术后低热（T37.8℃）、WBC升高，需排除肺部或切口感染；（4）睡眠剥夺：术后疼痛、环境陌生导致夜间睡眠不足；（5）药物因素：需核对术后使用药物（如阿片类镇痛药、抗生素）是否含抗胆碱能成分（3分，答出4条得5分）。3.护理措施：（1）环境干预：保持病房安静，夜间关闭不必要灯光，床头放置患者家庭照片（含姓名、子女联系方式）帮助定向；（2）认知支持：每2小时进行现实定