良性前列腺增生症(26P)

良性前列腺增生症朱晓波解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告《邓小平就诊301》片断

“首长，怎么样？”我问：“哪里不舒服？”

邓小平挪了挪身子，用浓重的四川口音说：“尿不出来，憋得慌！”

首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。排尿困难是很痛苦的，想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。

听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，浊音上界已到肚脐下，我感到情况不妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是前列腺肥大引起的尿潴留。说“可能”是当晚考虑到老人家的痛苦，我没有进行指诊……

这是发生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断？他做手术了吗？做的又是怎么样的一个特殊手术呢？也许，学完这一课，所有以上的问题都会有了一个明确的答案。良性前列腺增生症简称前列腺增生症，是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病，是男性老年人的常见病、多发病，也是泌尿外科的常见病。增生：hyperplasia指细胞数目的增多肥大：hypertrophy指细胞的增大前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40－50岁开始前列腺增生逐渐发生。良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。前列腺解剖①膀胱顶部②膀胱底部③膀胱体部④输尿管⑤输精管⑥精囊⑦前列腺⑧直肠⑨尿生殖膈⑩提肛肌男性膀胱的形态和毗邻（收缩状态时）前列腺解剖前列腺解剖前列腺解剖前列腺与尿道外括约肌前列腺解剖移行区中央区外周区前纤维基质区前列腺增生症的病因前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约20克，一般来说，人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，1936年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，41岁以上的男性平均只占6.6％。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在40－45岁出现，60－69岁男性约有51％有症状，以后随年龄每增长10岁发病率约上升10％，至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人，发现21人的前列腺完全不能触及，2人的前列腺只有黄豆大小，3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约69％的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。良性前列腺增生的病理生理病理生理良性前列腺增生良性前列腺增大膀胱出口梗阻膀胱逼尿肌肥厚膀胱顺应性减低膀胱输尿管反流肾积水肾功能衰竭α－受体平滑肌不松驰→动力性梗阻↑逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延长↓↓腺瘤增大，堵塞尿道→机械性梗阻→结石、感染→输尿管逆流→肾积水→肾衰临床症状临床症状的定义尿频：每天排尿次数超过8次尿急：一有尿意即急迫需要排尿夜尿增多：入睡后需要起夜排尿至少1次以上急迫性尿失禁：一有尿意即急迫需要排尿，但没到卫生间就排出体外排尿踌躇：开始做排尿动作直至排出尿液的时间明显延长间断排尿：一次排尿需分数段才能把尿排尽尿线变细：自觉排出尿液比以前明显变细射程变短：尿线射出的距离明显变短排尿费力：每次排尿需要腹压俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，“方便”越来越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿憋死的事情真实上演……正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，平均落地距离可达1m以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越来越细。⑴尿频早期——前列腺充血，刺激所致以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频⑵排尿困难进行性发展，缓慢⑶尿潴留可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症，一旦发生，往往只能通过到医院导尿解决问题。①饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。②过度憋尿。③工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导致盆腔内充血，可引起尿潴留。④便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。⑤很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后2～4小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽视。需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加剧病情。诊断1.病史、体检50岁以上男性，进行性排尿困难IPSS评分体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块肛门指检（排尿后）：大小：Ⅰ°—鸽蛋大小，20-25克，正常的2倍；Ⅱ°—鸡蛋大小，25-50克，正常的2-3倍；Ⅲ°—鸭蛋大小，50-75克，正常的3-4倍；Ⅳ°—鹅蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。检查表面光滑，质地（软、硬）有无弹性，中央沟，有无结节症状的评估0-7 =轻度8-19 =中度20-35 =重度2.影像学①B超前列腺大小、形态，残余尿多少正常值：左右径48.1±4.0mm上下径27.1±3.7mm前后径28.0±5.2mm

体积=0.52×三径线之积（cm3)

重量=1.05×体积残余尿正常0-10ml，50-60ml逼尿肌处于早期失代偿状态②IVP③膀胱造影尿流率尿量最好在200ml，正常50岁，最大尿流率15ml/s以上3.生化PSA前列腺癌可以导致与BPH相似的症状，而且往往同BPH同时发生，PSA检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能轻度升高，联合使用PSA速度、游离PSA等检查有助于鉴别BPH与前列腺癌Bun/Scr所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道，当BPH患者合并肾功能不全，术后并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高6倍。当发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学检查，包括静脉尿路造影或者B超检查。治疗

1．等待观察（watchfulwaiting）IPSS≤7，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须密切