医疗护理工作站流程化操作指导手册

医疗护理工作站流程化操作指导手册一、手册概述与适用场景本手册旨在规范医疗护理工作站日常工作流程，保证护理操作标准化、安全化，适用于综合医院、专科医院等医疗机构的护理单元，涵盖患者从入院接诊、日常护理、医嘱执行到出院指导的全流程场景。适用于责任护士、护理助理、护士长等岗位人员，为临床护理工作提供清晰的操作指引，提升护理质量与患者满意度。二、核心操作流程与步骤说明（一）患者入院接诊与信息核对入院准备接到入院通知后，确认患者基本信息（姓名、性别、年龄、诊断、入院科室、主治医生）。准备床单位：根据患者病情（如重症、术后、普通）调整床位设备（心电监护仪、吸氧装置、呼叫器等），保证设备处于备用状态。备齐护理用物：体温计、血压计、护理记录单、腕带、入院宣教资料等。患者接待与身份核对主动迎接患者，自我介绍（“您好，我是您的责任护士*，欢迎您入住本科室”）。核对患者信息：与患者/家属核对姓名*、病历号，佩戴腕带（双人核对，保证信息准确无误）。引导患者至床位，协助安置舒适体位，介绍病区环境（护士站、卫生间、食堂、作息时间等）。入院评估与信息录入测量生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录于护理记录单。进行护理评估：采用入院护理评估表，评估患者自理能力、跌倒/压疮风险、过敏史、既往病史等，询问疼痛程度（使用疼痛评分量表）。信息录入：将评估数据及患者基本信息录入医疗护理工作站系统，电子护理档案，保证信息完整、实时更新。（二）日常护理操作流程生命体征监测与记录时间要求：一般患者每日监测2次（8:00、16:00）；危重患者每4小时1次，或遵医嘱执行。操作步骤：携带用物至床旁，核对患者信息（“您好，现在为您测量体温，请问可以吗？”）。按规范测量体温（腋温：测量10分钟；口温：测量3分钟，避免刚进食测量）、脉搏（桡动脉，30秒×2）、呼吸（测脉搏同时观察胸廓起伏，30秒×2）、血压（坐位或卧位，袖带绑扎松紧适宜，测量后记录数值）。将数据录入护理工作站系统，系统自动趋势图，异常数据（如体温≥39℃、血压≥140/90mmHg）立即报告医生*并记录处理措施。用药护理与医嘱执行接收医嘱：从工作站系统接收医生开具的长期/临时医嘱，双人核对药品名称、剂量、用法、时间、给药途径。取药与配药：凭处方到药房取药，返回后严格查对（“三查八对”：查药品有效期、质量、剂量；对床号、姓名*、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期”），按无菌技术要求配药（如静脉输液需消毒瓶口、核对输液卡）。给药操作：携带药品至床旁，核对患者信息（“请问您是*床患者吗？现在为您输注XX药物”）。解释用药目的及注意事项，询问过敏史（“您对XX药物过敏吗？”）。正确给药（口服药：协助患者服用，确认服下；静脉输液：选择合适血管，消毒穿刺，固定后调节滴速）。给药后记录执行时间、患者反应，录入工作站系统，签名确认。基础护理与病情观察口腔护理：每日2次（晨间、睡前），适用于禁食、昏迷患者；用棉球蘸生理盐水擦拭口腔各部位，观察黏膜有无破损、溃疡。压疮预防：每2小时协助翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥；检查骨隆突处（骶尾部、足跟等），观察有无发红、破损，记录于压疮风险评估表。病情观察：巡视病房时，观察患者意识状态、面色、情绪、排泄物性状等，发觉异常（如意识模糊、呕吐物带血）立即报告医生*并配合处理。（三）患者出院指导与随访出院评估与准备医生开具出院医嘱后，核对患者信息（姓名*、住院号、出院带药、复查时间）。评估患者康复情况：自理能力、伤口愈合状态、用药知识掌握程度等，确认具备出院条件。出院健康宣教用药指导：详细说明出院带药的用法、剂量、注意事项（如“降压药需每日晨服，不可自行停药”），使用图文并茂的用药指导单。饮食与活动建议：根据病情制定饮食计划（如糖尿病患者低糖饮食，术后患者渐进式增加活动量）。复诊与随访：告知复诊时间、地点，发放随访卡（含科室电话*、随访时间节点），指导患者出现不适症状时及时联系科室。出院信息处理打印出院带药单、费用明细单，交患者/家属核对并签名。更新工作站系统：录入出院时间、出院诊断、随访计划，归档电子护理记录，保证信息完整可追溯。三、常用护理操作模板表格（一）患者入院护理评估表项目内容记录评估者日期姓名**护士*YYYY-MM-DD性别/年龄/诊断入院时间YYYY-MM-DDHH:MM生命体征T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg自理能力评估（Barthel）进食:□自主□协助▏穿衣:□自主□协助跌倒风险评估低风险（0-5分）□中风险（6-12分）□高风险（13-25分）□过敏史无□青霉素□其他:家属联系方式姓名:电话:（二）医嘱执行核对记录表医嘱号患者姓名*药品/操作名称剂量/用量用法执行时间执行护士核对护士患者反应5*0.9%氯化钠250ml静脉滴注08:30护士*护士*无不适6*阿莫西林胶囊0.5g口服q8h09:00护士*护士*已服用（三）出院指导随访表姓名*住院号出院日期出院带药（名称、用法）复诊时间随访时间点（如出院后3天、1周）联系方式*随访记录*52023-10-01阿司匹林100mgqd2023-10-15出院后3天、1周无不适，伤口愈合良好四、操作关键事项与风险防范严格执行查对制度操作前、中、后双人核对患者信息（姓名*、床号），保证“三查八对”落实到位，避免用错药、操作错误。规范操作流程严格遵守无菌技术原则（如配药、静脉穿刺时消毒范围≥5cm），防止交叉感染；使用医疗设备前检查功能（如监护仪电量、血压计袖带漏气），保证安全使用。加强护患沟通操作前向患者/家属解释目的、配合要点及注意事项，使用通俗易懂语言（避免专业术语），尊重患者知情权，消除紧张情绪。隐私保护与信息保密不在公共场合讨论患者病情，妥善保管护理记录单及电子病历，工作站系统登录后及时退出，防止信息泄露。应急处理与报告突发不良事件（如输液反应、跌倒）时，立即停止操作，报告医生*并配合抢救，同时按规定流程上报护理部，填写《不良事件报告表》，分析原因并