2025 ESC瓣膜性心脏病指南要点解析

2025ESC瓣膜性心脏病指南要点解析目

录指南更新总览心脏团队与心脏瓣膜中心主动脉瓣反流评估与干预主动脉瓣狭窄综合决策二尖瓣反流介入与外科三尖瓣与多瓣膜病机械瓣抗凝与围术期管理目

录CONTENTS01妊娠与特殊人群02质量指标与转化落地03总结与行动路线指南更新总览012025年欧洲心脏病学会年会（ESC2025）暨世界心脏病学大会（WCC2025）在西班牙马德里举行。大会首日，北京时间8月29日临床实践指南/共识正式更新！前言2025指南发布背景与亮点发布背景2025年欧洲心脏病学会年会（ESC2025）暨世界心脏病学大会（WCC2025）在西班牙马德里举行，标志着心血管领域的一次重要学术盛会。瓣膜中心网络首次将“心脏瓣膜中心网络”写入正式推荐，强调了整合门诊心脏瓣膜诊所与专科心脏瓣膜中心的重要性，以提供最佳诊疗服务。影像技术升级三维超声、心脏磁共振成像（CMR）和CT在瓣膜性心脏病的评估中地位提升，为精准诊断提供了更有力的支持。介入技术循证TAVI、TEER等介入技术的循证等级再次提高，为临床实践提供了更坚实的证据基础。心脏团队与心脏瓣膜中心区域性心脏瓣膜综合网络整合了门诊心脏瓣膜诊所与专科心脏瓣膜中心，可为患者提供最佳诊疗服务。心脏瓣膜中心需满足机构及当地法规要求，并力争实现高手术量与出色的临床结局。心脏团队的推荐意见应基于本指南建议、相关最新证据、关键医学考量因素及患者偏好。心脏团队的核心成员应包括主诊心内科医生、瓣膜病亚专科心内科医生、高级心血管影像与围手术期影像指导专家，以及具备瓣膜介入培训经验和相关专业能力的外科医生和介入心内科医生。心脏团队构成与职责分工核心成员心脏团队核心成员包括主诊心内科医生、瓣膜病亚专科心内科医生、高级心血管影像与围手术期影像指导专家，以及具备瓣膜介入培训经验和相关专业能力的外科医生和介入心内科医生。职责分工心脏团队需在门诊筛查、影像复核、干预策略、术后随访四环节留下集体决策记录，确保每一例重度瓣膜病患者均获得基于最新证据、患者偏好及风险获益评估的个体化方案。心脏团队与心脏瓣膜中心宜采用区分高手术量中心与低手术量中心的网络运作模式，较复杂手术应集中在经验最丰富（即手术量处于上四分位）的中心开展。需向患者、转诊心内科医生及全科医生告知该网络的组织架构信息。瓣膜中心网络与转诊机制网络运作模式宜采用区分高手术量中心与低手术量中心的网络运作模式，较复杂手术应集中在经验最丰富（即手术量处于上四分位）的中心开展。转诊机制需向患者、转诊心内科医生及全科医生告知该网络的组织架构信息，确保区域内建立双向转诊绿色通道。主动脉瓣反流评估与干预02AR严重程度与主动脉解剖评估01评估挑战经胸超声心动图（TTE）评估AR严重程度仍具挑战性，目前干预阈值多基于二维超声测量结果。02精准评估三维超声心动图与心脏磁共振成像（CMR）能更精准评估左心室容积与左心室射血分数（LVEF）。03主动脉直径因AR发病机制可能与主动脉直径密切相关，需精准测量主动脉根部各水平（瓣环、窦部、窦管交界）直径。AR手术指征与术式选择策略手术指征手术指征需结合症状、左心室容积、LVEF及主动脉直径综合判断。标准治疗尽管瓣膜置换仍是标准治疗方式，但在经验丰富的中心，主动脉瓣修复（或合并根部瘤时的瓣膜保留术）正逐渐推广。经导管治疗目前针对AR的经导管治疗方案有限，仅适用于无法接受手术的患者。主动脉瓣狭窄综合决策03重度AS诊断标准与血流评估诊断标准诊断重度AS需综合评估压力梯度（最可靠指标）、主动脉瓣面积（AVA）、血流状态、瓣膜钙化程度及左心室功能。血流评估选择最适宜的干预方式时，需结合患者临床特征（年龄、预期寿命、合并疾病）、血管与瓣膜解剖结构（尤其经股动脉经导管主动脉瓣植入术（TAVI）可行性及钙化模式）、手术风险。终身管理以及再次干预的可能性与风险（终身管理）。TAVI与外科AVR选择路径患者特征需结合患者临床特征（年龄、预期寿命、合并疾病）进行综合评估。解剖结构考虑血管与瓣膜解剖结构（尤其经股动脉经导管主动脉瓣植入术（TAVI）可行性及钙化模式）。手术风险评估手术风险，以及再次干预的可能性与风险（终身管理）。二尖瓣反流介入与外科04MR机制分型与影像评估流程超声诊断流程二尖瓣反流的超声诊断流程包括多参数评估反流严重程度、评估二尖瓣解剖结构（通常通过三维经食管超声心动图（TOE））、明确反流机制。反流机制明确反流机制（原发性MR、心室继发性MR、心房继发性MR），并评估心脏损伤情况。影像评估影像评估流程需结合多参数，确保对二尖瓣反流的全面评估。原发性MR干预策略与TEER指征01外科修复重度原发性MR，外科二尖瓣修复是首选治疗方式。02经导管修复对于心脏团队评估为无法手术或高手术风险的患者，推荐行经导管缘对缘修复术（TEER）。03心脏损伤无症状但存在心脏损伤（如中度及以上三尖瓣反流）的原发性MR患者，也应优先选择外科二尖瓣修复。继发性MR综合管理与TEER地位药物治疗心室继发性MR，初始治疗需采用指南导向的药物治疗（GDMT），必要时联合心脏再同步化治疗（CRT）。经导管修复无冠状动脉疾病（CAD）且药物治疗效果不佳的有症状患者，推荐行二尖瓣TEER。外科手术合并复杂CAD或不适合TEER的患者，可考虑二尖瓣外科手术。三尖瓣与多瓣膜病05三尖瓣反流评估与干预阈值首选治疗合并左心瓣膜病且伴有中度及以上TR时，首选治疗方式为同期三尖瓣修复术。风险评估评估孤立性重度TR患者时，强烈建议使用风险评分评估右心室（RV）及继发器官功能障碍。手术干预低手术风险且无重度右心室功能障碍的孤立性重度TR患者，应尽早手术干预。三尖瓣狭窄与多瓣膜处理顺序01罕见疾病三尖瓣狭窄在高收入国家是获得性心脏瓣膜病变得非常罕见表现。02病因关联三尖瓣狭窄主要与风湿性瓣膜病、类癌综合征或酶异常（如法布里病或惠普尔病）相关。03外科置换对有症状的三尖瓣狭窄的治疗主要涉及外科三尖瓣置换。机械瓣抗凝与围术期管理06机械瓣抗凝目标与自我监测01抗凝目标国际标准化比值（INR）治疗范围需根据机械瓣类型、解剖位置及患者血栓风险特征综合调整。02自我监测对患者培训、指导自我监测与健康教育，可提高INR稳定性及治疗时间在治疗窗内（TTR）的比例。03非心脏手术机械瓣患者接受小型或微创非心脏手术（NCS）时，无需中断维生素K拮抗剂（VKA）治疗。非心脏手术围术期抗桥接策略手术风险需评估手术相关及患者个体相关的围手术期心血管并发症风险，并向患者及外科团队充分告知。术前干预对于有症状重度主动脉狭窄患者若需接受高危紧急NCS，术前可考虑球囊主动脉瓣成形术（BAV）或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。择期手术对于计划接受择期NCS的患者，推荐术前先行主动脉瓣干预。妊娠与特殊人群07瓣膜病女性妊娠前评估清单孕前管理对于患有瓣膜性心脏病的女性，孕前及孕期管理决策需经多学科妊娠心脏团队讨论制定。避免意外妊娠应避免意外妊娠，确保孕前对病情有充分的评估和准备。病情纠正在考虑妊娠前，需要先纠正临床重度二尖瓣狭窄、有症状重度主动脉瓣狭窄等情况。妊娠期干预与分娩方式选择干预时机孕中期可行球囊扩张治疗重度MS，射线暴露需<5分钟并腹部屏蔽。TAVI手术TAVI仅用于极度高危且无法外科的AS。分娩方式多数患者首选经阴道分娩；剖宫产指征包括服用口服抗凝药（OAC）期间早产、重度MS/AS等情况。质量指标与转化落地08瓣膜病质控指标与数据平台质控指标中心必须上报的10项核心指标：术前影像完成率、干预指征符合率、术后院内死亡率等。数据平台建议建立区域云数据库，自动抓取电子病历字段，每季度反馈雷达图。挂钩机制与医保支付、医师晋升挂钩，形成闭环管理。科室培训与患者教育工具包科室培训每月一例复杂病例MDT复盘、每季度一次模拟穿刺操作、每年一次跨院盲评影像。患者教育患者教育工具包括：术前风险对话脚本、抗凝记录卡、康复阶段运动处方二维码。依从性提升强调使用通俗语言解释瓣膜干预与抗凝重要性，提高患者依从性与满意度。总结与行动路线09核心推荐速览与误区提醒核心推荐汇总19条必须熟记的核心推荐，如重度AR根部直径男≥50mm、女≥45mm即手术。干预顺序左心瓣膜术中度以上TR必须同期修复；多瓣膜病先下游后上游序