2025年种植牙手术服务合同

2025年种植牙手术服务合同甲方（医院/诊所）：[填写医院/诊所全称]统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]法定代表人/负责人：[填写姓名]地址：[填写详细地址]联系电话：[填写电话]电子邮箱：[填写电子邮箱]乙方（患者）：[填写患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]住址：[填写详细住址]联系电话：[填写电话]鉴于乙方有意在甲方接受种植牙手术服务，甲方同意为乙方提供相关服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方为乙方提供种植牙手术服务，具体包括但不限于：(1)术前口腔检查及必要的影像学检查（如X光片、口腔CT等）；(2)根据乙方口腔状况和需求设计的种植牙手术方案；(3)采用[填写种植体品牌、型号]进行种植体植入手术；(4)安装基台；(5)术后必要的初期复查和医嘱告知；(6)[如包含牙冠]牙冠的制作与佩戴服务，采用[填写牙冠材质]材质；(7)[如包含]拔牙、牙周治疗等其他必要的辅助治疗；(8)[如包含]手术所使用的麻醉服务；(9)[如包含]手术所需骨粉、骨膜等植入材料的费用。1.2若双方同意进行超出本条1.1约定范围的服务项目，需另行签订补充协议，明确增加的服务内容、费用及支付方式。第二条服务费用与支付2.1本合同项下的种植牙手术服务总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]整）。2.2费用构成明细：(1)术前检查费：人民币[填写金额]元；(2)种植体费（含税）：人民币[填写金额]元；(3)手术费：人民币[填写金额]元；(4)基台费（含税）：人民币[填写金额]元；(5)牙冠费（含税）：人民币[填写金额]元；(6)麻醉费：人民币[填写金额]元；(7)材料费（骨粉、骨膜等）：人民币[填写金额]元；(8)其他费用：人民币[填写金额]元。2.3费用说明：本合同总价已包含所有服务项目费用及相应税费。乙方需支付的费用不包括[如：复查费、特殊材料升级费等，请明确排除项]。2.4支付方式：(1)乙方同意采用以下第[填写数字]种方式支付费用：(a)术前一次性支付全部费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元；(b)术前支付定金人民币[填写金额]元，手术完成后支付剩余费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元；(c)按照甲方提供的发票分期支付。(2)乙方应将款项支付至甲方以下指定账户：开户行：[填写开户行名称]账户名称：[填写账户名称]账号：[填写银行账号]2.5甲方在提供服务或收到乙方支付的部分/全部费用后，应向乙方开具合法有效的发票。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：(1)甲方有权按照合同约定向乙方收取服务费用。(2)甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史及既往治疗情况，并有权对乙方进行必要的体格检查和临床评估。(3)甲方应确保其具备开展种植牙手术的合法资质和执业许可，并按照国家及行业相关诊疗规范和技术标准为乙方提供种植牙手术服务。(4)甲方应使用符合国家标准的种植体、基台、牙冠及其他辅助材料。(5)甲方有义务向乙方充分告知种植牙手术的相关信息，包括治疗流程、预期效果、可能存在的风险、并发症（如感染、出血、神经损伤、种植体失败、牙龈问题等）以及替代治疗方案，并取得乙方签署的知情同意书。(6)甲方应采取合理的医疗安全措施，保障乙方在接受服务过程中的生命健康安全。(7)甲方应遵循医疗伦理，尊重乙方的人格尊严和隐私权，保护乙方的医疗信息保密。(8)甲方应按照约定为乙方提供必要的术后指导和复查服务。3.2乙方的权利与义务：(1)乙方有权要求甲方按照合同约定的服务内容、标准和进度提供服务。(2)乙方有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险信息、费用明细及合同条款。(3)乙方有权在充分知情的前提下，自主选择接受或拒绝甲方提供的治疗方案及服务。(4)乙方有义务如实地向甲方提供个人健康信息、病史及既往治疗情况，不得隐瞒或提供虚假信息。(5)乙方有义务积极配合甲方的各项检查和治疗，遵守甲方的医疗指示和术后注意事项。(6)乙方有义务按照合同约定按时足额支付服务费用。(7)乙方有义务配合甲方进行必要的复查。第四条知情同意与风险告知4.1甲方已根据本合同第一条约定，并向乙方详细告知了种植牙手术的相关信息，包括但不限于手术目的、方法、流程、使用的材料、预期的治疗效果、可能出现的并发症及风险，以及乙方自身健康状况可能对手术及预后产生的影响。4.2乙方已充分理解甲方上述告知内容，清楚认识到种植牙手术存在医疗风险，并自愿决定接受甲方提供的种植牙手术服务。4.3乙方特此确认，在本合同签订前，甲方已履行了充分的告知义务，乙方的同意接受手术是基于完全的自愿和充分的知情。乙方特此签署本合同，表示其已完全理解并同意本合同的全部条款，并授权甲方为其提供约定的服务。第五条医疗风险与责任承担5.1甲方确认，任何医疗行为均存在固有风险，尽管甲方将尽最大努力遵循医疗规范、使用合格材料和设备、并由具备相应资质的医务人员操作，但无法完全保证手术效果或排除所有可能的不良后果或并发症。5.2若因乙方自身特殊体质、未如实告知的既往病史、合并症、孕期、哺乳期或未能遵守甲方的医嘱、术后护理要求等非甲方原因导致的治疗效果不佳、病情加重或出现不良后果，甲方不承担责任。5.3若因甲方或其医务人员在提供服务过程中存在违反法律法规、诊疗规范或操作规程的过错行为（医疗过错），导致乙方身体受到损害，甲方应依法承担相应的医疗损害赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金（如构成残疾）、误工费、护理费、交通费、住宿费等直接损失。具体赔偿标准及金额按照医疗事故处理的相关法律规定及司法或仲裁裁决执行。5.4双方同意，对于因不可抗力导致合同无法履行或无法完全履行的情况，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。第六条保密条款6.1甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方的技术信息、经营信息、定价策略等）以及乙方的个人隐私信息（包括但不限于乙方的健康状况、个人身份信息等）承担保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限不因本合同的终止而终止。第七条合同的变更、解除与终止7.1本合同的任何变更，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。7.2发生下列情况之一时，守约方有权书面通知违约方解除本合同：(1)一方严重违反本合同约定，经守约方书面催告后[填写天数]日内仍未纠正的；(2)甲方无正当理由未能按合同约定提供服务，或乙方无正当理由未能按合同约定支付费用的；(3)甲方或乙方进入破产、清算程序的；(4)因不可抗力导致合同目的无法实现的。7.3本合同在以下情况下终止：(1)甲方已按照合同约定完成所有服务项目，乙方已结清所有款项；(2)双方协商一致同意终止本合同；(3)因不可抗力导致合同无法继续履行的。第八条争议解决8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成的，双方同意选择以下第[填写数字]种方式解决：(1)提交[填写仲裁委员会全称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。(2)依法向[填写法院名称，如：甲方所在地有管辖权的人民法院或合同履行地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第九条法律适用与不可抗力9.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风等）、战争、动乱、政府行为、法律政策重大调整等。任何一方因不可抗力导致不能完全或部分履行本合同义务的，不承担违约责任，但应在不可抗力发生后[填写天数]日内通知对方，并提供相关证明文件。第十条其他条款10.1本合同自双方授权代表签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。10.2本合同一式[填写数字]份，甲方执[填写数字]份，乙方执[填写数字]份，具有同等法律效力。10.3双方确认，已仔细阅读并完全理解本合同的全部条款，并自愿在此基础上订立本合同。10.4本合同未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。