医学影像学（第8版）第七章消化系统与腹膜腔

作者:邓丽萍单位:浙江大学医学院附属邵逸夫医院第七章

消化系统与腹膜腔食管与胃肠道第一节一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断重点难点熟悉掌握食管与胃肠道各种影像检查技术特点食管与胃肠道正常影像表现及基本病变表现食管与胃肠道疾病诊断1.上消化道气钡双重造影检查一、X线造影检查及正常表现医学影像学（第8版）食管轮廓光滑整齐，管壁伸缩自如，数条纵行平行的黏膜皱襞完整；胃轮廓光整，黏膜皱襞清晰，贲门及幽门缩张自如，蠕动存在，排空顺利；十二指肠球部形态规整，缩张自如，各段黏膜皱襞完整。2.结肠气钡双重造影检查医学影像学（第8版）回盲部回肠末端结肠各段形态完整，壁光滑，结肠袋存在，管壁缩张自如，回盲部结构完整，回肠末端黏膜光滑。1.

X线造影：管腔狭窄、龛影、憩室、充盈缺损、黏膜破坏二、基本病变表现医学影像学（第8版）食管癌管腔狭窄胃溃疡龛影食管憩室胃癌充盈缺损食管癌黏膜破坏2.

CT和MRI：肠壁局限性增厚和肿块、肠壁密度或信号异常、系膜血管的改变和淋巴结异常医学影像学（第8版）小肠系膜根部淋巴结稍肿大克罗恩病黏膜强化明显系膜血管增粗小肠淋巴瘤肿块克罗恩病肠壁增厚伴肠腔狭窄结肠憩室炎出血平扫增强对比剂外渗对比剂外渗食管癌进行性吞咽困难食管狭窄，充盈缺损伴黏膜破坏三、疾病诊断医学影像学（第8版）胃癌X线造影：黏膜破坏，充盈缺损CT/MRI：胃壁增厚或肿块医学影像学（第8版）黏膜破坏充盈缺损CT增强MR增强胃壁增厚达浆膜下小肠腺癌肠梗阻常见X线造影：肠腔狭窄，黏膜破坏CT/MRI：肠壁不规则增厚，肠腔狭窄伴肠梗阻医学影像学（第8版）CT增强肠管明显狭窄肠管明显狭窄十二指肠水平段腺癌平扫增强胃储留肠壁增厚伴肠管狭窄结肠癌大便异常X线造影：肠腔狭窄，黏膜破坏，“苹果核”样表现CT/MRI：肠壁不规则增厚或肿块，肠腔狭窄伴肠梗阻医学影像学（第8版）CT增强增强腹膜后淋巴结转移升结肠肿块肠腔狭窄黏膜相管腔狭窄充盈相升结肠癌5.

小肠间质瘤消化道出血（黑便常见）CT/MRI：肠腔内或外或跨壁生长的肿块，血供丰富，强化明显，可有液化坏死，淋巴结转移少见，肠梗阻少见医学影像学（第8版）CT增强空肠间质瘤肠道淋巴瘤

CT/MRI：肠壁环形增厚或肿块形成，密度相对较均匀，中等强化，受累肠腔可以扩大，肠梗阻不明显，常伴有周围或腹膜后淋巴结肿大医学影像学（第8版）CT增强回肠大B细胞淋巴瘤肿大淋巴结回肠末端壁环形增厚肿大淋巴结回肠末端壁环形增厚克罗恩病缓解与复发交替发生的慢性肉芽肿性非特异性炎症好发回肠末端，多节段性分布，肠管狭窄和扩张交替出现，常伴有系膜炎症或系膜脓肿形成医学影像学（第8版）克罗恩病多节段回肠病变肠系膜血供增粗系膜脓肿形成回盲部肠管病变多节段肠管病变溃疡性结肠炎

主要累及直肠及乙状结肠，呈连续性分布，可达回肠末端，非透壁性炎症，受累及肠管肠壁不规则增厚伴结肠袋消失医学影像学（第8版）CT增强溃疡性结肠炎横结肠病变降结肠病变降结肠病变乙状结肠病变乙状结肠病变第七章

消化系统与腹膜腔作者:宦怡单位:空军军医大学第一附属医院胰腺和脾第二节重点难点熟悉了解掌握胰腺正常影像及基本病变表现典型胰腺癌影像学表现胰腺主要检查技术及优选原则急性胰腺炎的影像学表现慢性胰腺炎、pNET及胰腺囊性肿瘤的影像学表现脾脏正常、基本病变及常见疾病的影像学表现一、胰腺疾病二、脾脏疾病1.急性胰腺炎2.慢性胰腺炎一、胰腺疾病医学影像学（第8版）3.胰腺癌4.胰腺囊性肿瘤

CT急性坏死性胰腺炎医学影像学（第8版）

胰腺大小、边缘、密度、胰周、肾前筋膜

胰腺强化不均，坏死区无强化急性坏死性胰腺炎医学影像学（第8版）CT慢性胰腺炎医学影像学（第8版）

胰腺可弥漫或局限性增大或萎缩

胰管可呈串珠状或管状扩张

钙化和结石：沿胰管分布或（和）位于胰腺实质内不规则和斑点状致密影慢性胰腺炎医学影像学（第8版）CTMRI信号T1WI

低/稍低T2WI等/稍高DWI

多呈高信号Gd-T1WI

乏血供MRCP胰管扩张,胰头癌可见“双管征”胰腺癌医学影像学（第8版）直接征象：胰腺局部增大，呈乏血供，界限不清，血管可受累间接征象：肿块上游胰管扩张，胰腺萎缩医学影像学（第8版）胰腺癌医学影像学（第八版）胰腺癌医学影像学（第八版）胰腺癌胰体癌医学影像学（第八版）胰头癌医学影像学（第8版）CT胰腺囊性肿瘤医学影像学（第8版）微囊型SCN多发小囊排列呈蜂窝状，中央有纤维疤痕，增强扫描因囊壁和分隔强化，蜂窝状表现更加清楚MCN的囊内常有少量分隔，增强扫描囊壁、分隔可出现强化分支胰管型IPMN好发于钩突，也可见于胰尾，呈分叶状或葡萄串样，可见分隔，特征性的表现是与胰管相通MRI显示胰腺囊腺瘤和IPMN的结构特征优于CT检查囊内液体在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，囊壁及囊内分隔呈低信号更清楚地显示SCN的蜂窝状特征MRCP能更准确地显示有无胰管扩张及其程度和囊性病变与胰管的关系浆液性囊腺瘤医学影像学（第8版）黏液性囊腺瘤医学影像学（第8版）胰腺导管内乳头状瘤医学影像学（第8版）1.脾肿瘤2.脾梗死二、脾脏疾病医学影像学（第8版）CT脾肿瘤医学影像学（第8版）血管瘤：平扫多表现为低密度病变，边界清楚，增强扫描早期从边缘开始强化，渐进性向中央填充，最后大多能完全或大部充填，密度等于或高于脾脏淋巴瘤：可显示脾内局灶性病变，平扫为单或多发低密度灶，边界清或不清，增强扫描肿块强化不明显，与正常强化脾实质分界清楚，同时还可能发现邻近淋巴结增大血管瘤医学影像学（第8版）淋巴瘤医学影像学（第8版）CT脾梗死医学影像学（第8版）典型表现为尖端朝向脾门、边界清楚的楔形低密度区增强检查，低密度区无强化，与周围正常强化脾实质对比更加清楚脾梗死医学影像学（第8版）CT简便易行，是诊断胰腺和脾脏疾病最主要的检查方法，MRI在一些疾病的定性诊断价值更高，MRCP有助于显示胰管及胰腺囊性病变与胰管的关系。CT、MRI可清晰显示胰脾位置、大小、形态、周围结构、密度及信号异常改变，据此可对胰脾疾病作出定位或和定性诊断。第七章

消化系统与腹膜腔

作者：宋彬单位：四川大学华西临床医学院腹膜腔和肠系膜第三节一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断重点难点熟悉了解掌握腹膜及腹膜腔疾病诊断腹膜及腹膜腔基本病变表现腹膜及腹膜腔检查技术腹膜及腹膜腔正常影像表现1.X线检查2.超声检查腹膜腔疾病的筛选方法，但易受肠气干扰影响检查效果。医学影像学（第8版）一、检查技术3.CT检查主要影像检查技术，可以敏感发现病变，并可清楚显示结构关系，增强检查还能进一步提高小病灶的检出，且有利于定性诊断。4.MRI检查

作为CT检查后的补充技术，有利于疾病诊断及鉴别诊断，但细节显示稍逊于CT检查。医学影像学（第8版）二、正常影像表现1.X线检查2.超声检查3.CT检查正常壁层腹膜和脏层腹膜均不能直接识别，但可观察到其整齐光滑的边缘。增强CT可以看到网膜、系膜和韧带其中血管的强化。正常情况下，无论平扫或增强检查，多不能确定网膜、系膜和韧带的边界。4.MRI检查表现类似于CT检查，系膜、网膜和韧带内脂肪组织在T1WI和T2WI上均呈高和较高信号，且在抑脂检查时转变为低信号，其内血管多呈流空信号。三、基本病变表现医学影像学（第8版）腹腔积气腹腔积气正常时，腹膜腔内无气体，病变可致其内含气，称为腹腔积气，也称气腹，常见于胃肠道穿孔，也可为腹部术后或合并感染。三、基本病变表现医学影像学（第8版）盆腔腹膜陷凹积液腹腔积液正常时，腹膜腔内可有少量液体，当病变致腹膜腔内有明显量液体时称为腹腔积液，即腹水。少量游离腹腔积液聚集在腹膜腔最低位，即站立位为盆腔腹膜陷凹，仰卧位时则为肝肾隐窝；大量腹腔积液时，可占据腹膜腔各个间隙。三、基本病变表现医学影像学（第8版）腹膜结核致腹膜均匀增厚腹膜增厚腹膜增厚可为均一增厚或结节状增厚，前者常见于结核性腹膜炎和急性胰腺炎等，后者多为腹膜原发或继发肿瘤。三、基本病变表现医学影像学（第8版）急性胰腺炎致肠系膜根部水肿网膜和系膜异常网膜和系膜较常见的异常是炎性病变造成的水肿；炎性肉芽肿或肿瘤侵润、转移所形成的结节或肿块，多发结节也可相互融合而形成较大肿块。四、疾病诊断医学影像学（第8版）（一）腹膜腔感染性病变①急性腹膜炎：绝大多数为继发性，常见于胃肠道穿孔、腹部外伤以及手术后并发症等。②腹腔脓肿：腹腔脓肿是腹腔内化脓性感染局限于某些解剖间隙内，周围被纤维组织或脏器包绕而形成。腹膜腔感染性病变医学影像学（第8版）腹腔脓肿CT①脓肿早期：呈软组织密度肿块，边界不清，增强检查无强化。②脓肿形成后：平扫脓肿中心为低密度，周边密度稍高，部分脓肿内可见气体样密度影；脓肿周围的脂肪组织密度多增高，相邻肠曲的肠壁常有增厚；增强可见脓肿壁呈不同形态环状强化。左膈下脓肿CT增强，示脓肿（★），腔内较多脓液，可见液气平；胃体明显受压、左移（↑）腹膜腔感染性病变医学影像学（第8版）结核性腹膜炎：病理分为以下三型①渗出型：显示密度稍高于水的腹腔积液；腹膜较均匀增厚，增强后明显强化；大网膜有较多渗出时呈污垢样改变。②粘连型：稍高密度的腹腔积液，常呈多发包裹性；网膜呈小片状增厚并有不同程度强化；肠系膜增厚呈线状、星芒状改变。③干酪型：少见，多由渗出型、粘连型演变而来；表现为肠系膜淋巴结增大并环形强化；腹内多发囊样病灶，常有分隔，增强后囊壁、分隔多为轻度强化，也可因复合感染而有明显强化。腹膜结核医学影像学（第8版）CT增强，可见腹膜均匀增厚（

），肠壁增厚（↑），肠系膜增厚（

），大网膜增厚呈污垢样改变（☆），肠管相互粘连而不漂浮四、疾病诊断医学影像学（第8版）（二）腹膜肿瘤①原发：少见，主要为腹膜间皮瘤、原发浆液性乳头状癌及纤维瘤和脂肪瘤。②继发：主要是转移瘤，多来源于卵巢、胃、结肠，也可来自肝脏、胰腺和子宫的恶性肿瘤。腹膜转移瘤医学影像学（第8版）CT和MRI表现：①平扫：腹膜呈结节状不规则增厚，常见于盆腔腹膜陷凹处、升降结肠和肝脾周围，肝脾表面因压迫出现弧形压迹；肠系膜和网膜有多发软组织密度、信号结节，甚至形成网膜饼。②增强：腹膜、系膜和网膜的结节通常有中度左右强化而显示更为清楚。腹膜转移CT增强，可见腹腔积液（★），腹膜呈不均匀结节状增厚并强化（↑）腹膜原发浆液性乳头状癌医学影像学（第8版）是一种相对少见的恶性肿瘤，预后不良。各种影像学检查表现均与腹膜转移瘤类似，所不同的是腹膜转移瘤有可能发现腹、盆腔脏器原发恶性肿瘤表现，而腹膜浆液性乳头状癌无此表现。

作者：刘文亚单位：新疆医科大学第七章

消化系统与腹膜腔急腹症第四节第一部分检查技术第二部分正常影像表现第三部分基本病变表现第四部分疾病诊断重点难点熟悉了解掌握常见急腹症的影像学诊断急腹症的X线、CT检查方法及其应用急腹症的鉴别诊断检查技术第一部分1.透视：临床应用较少（一）透视及X线平片2.X线平片：常用检查方法站立正、侧位仰卧前后位和仰、侧卧水平侧位和正位倒立侧位一、X线检查医学影像学（第8版）1.钡剂或空气灌肠检查（二）造影检查2.上消化道造影检查一、X线检查医学影像学（第8版）3.DSA检查（一）超声检查二、超声检查医学影像学（第8版）对于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、肠梗阻和腹部急性外伤，超声检查均有一定价值，也可作为这些疾病的初查方法（一）CT平扫三、CT检查医学影像学（第8版）为急腹症CT检查的常规方法扫描范围窗技术应用多平面重组（二）CT增强扫描主要用于检查与血管有关的急腹症、腹内脏器损伤、脏器炎症及腹腔脓肿，用于了解肠梗阻时是否伴有血供障碍正常影像表现第二部分1.

腹壁与盆壁（一）X线平片2.实质脏器一、X线检查医学影像学（第8版）3.空腔脏器正常腹平片医学影像学（第8版）见腹部相关章节所述

（二）造影检查一、X线检查医学影像学（第8版）二、超声检查医学影像学（第8版）见腹部相关章节所述

（一）CT平扫三、CT检查医学影像学（第8版）能够直接显示肝脏、脾、肾脏、胰腺及腹膜腔和腹膜后间隙内各解剖结构的密度和形态，它们的正常表现见有关章节；对胃肠道可以观察其位置、内腔和腔壁的径线、形态及密度；正常腹腔内无积气、积液表现。

（二）CT增强扫描显示正常胃肠道的腔壁和系膜血管发生强化。基本病变表现第三部分1.

腹腔积气：①游离气腹；②局限性气腹（一）X线平片2.

腹腔积液一、X线检查医学影像学（第8版）3.实质脏器增大4.空腔脏器内积气、积液并内腔扩大腹部空腔脏器穿孔医学影像学（第8版）5.腹内肿块影（一）X线平片6.腹内高密度影一、X线检查医学影像学（第8版）7.腹壁异常8.下胸部异常1.钡剂、空气灌肠检查（二）造影检查一、X线检查医学影像学（第8版）2.泌尿系造影检查肠套叠医学影像学（第8版）（一）超声检查二、超声检查医学影像学（第8版）1.异常气体与液体2.实质脏器外伤3.急性炎症与结石1.异常气体及液体（一）CT平扫2.异常钙化灶三、CT检查医学影像学（第8版）3.腹内脏器外伤4.腹内肿块CT异常表现医学影像学（第8版）1.实质脏器（二）CT增强扫描2.肠管及肠系膜三、CT检查医学影像学（第8版）3.腹部大血管4.腹膜腔疾病诊断第四部分1.概述：单纯性小肠梗阻（simplesmallintestinalobstruction）是小肠梗阻最常见的一种。各种原因引起的肠粘连、小肠炎症狭窄、肠腔内肿瘤等，其中肠粘连引起者最为常见临床应用较少。（一）单纯性小肠梗阻2.临床与病理：在病理上，小肠肠腔阻塞后，梗阻上方肠腔扩张，充满气体和液体，梗阻以下肠曲空虚、萎缩。临床表现主要是腹痛、恶心、呕吐、停止排气、排便及腹胀等症状。一、肠梗阻医学影像学（第8版）3.影像学表现医学影像学（第8版）X线要解决：①是否有肠梗阻存在；②如果有肠梗阻，需进一步了解梗阻的部位；③分析梗阻得可能原因。典型表现：①小肠扩张积气；②肠腔内积液：立位检查可见肠腔内有多个液平面。液平面较短，肠腔内气柱高。液平面相互间呈阶梯状排列，此征象为单纯性小肠梗阻特征性表现；③胃、结肠内气体少或消失。单纯性小肠梗阻X线表现医学影像学（第8版）3.影像学表现医学影像学（第8版）CTCT虽然不是诊断小肠梗阻的主要方法，但有时有助于病因的诊断。肠梗阻时CT可显示扩张的肠曲，并可见多个肠腔内气液平面。如果肠管互相融合成团，或与腹壁相连，提示为粘连性梗阻；如果肠道内或腹腔内可见肿块，提示为肿瘤引起的梗阻；如有肠套叠，则可显示出典型CT征象，出现三层肠壁征。单纯性小肠梗阻CT表现医学影像学（第8版）1.概述：绞窄性肠梗阻（strangulatedobstruction）是肠梗阻合并肠系膜血运受阻，致使肠管血液循环发生障碍，引起小肠坏死。（二）绞窄性小肠梗阻2.临床与病理：多见于肠扭转、内疝、套叠和粘连等。主要病理改变：①血液的丢失，由于小肠发生绞窄后静脉回流障碍，黏膜充血和淤血，小血管破裂，产生出血性梗死；②毒素的吸收，绞窄性肠梗阻肠腔内可产生大量细菌，毒索吸收后可造成毒血症③体液、电解质的丢失，体液的丢失而不能回收，失水迅速等造成病情危重、休克，甚至死亡。临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重。一、肠梗阻医学影像学（第8版）3.影像学表现医学影像学（第8版）X线除了单纯性肠梗阻X线表现即小肠扩张、积气和积液的基本征象外，还可出现以下特殊征象“假肿瘤”征“咖啡豆征”多个小跨度卷曲肠袢长液面征空、回肠换位征3.影像学表现医学影像学（第8版）CTCT检查可协助确定“假肿瘤”征，观察腹腔内是否有积液，对诊断有一定帮助。此外，若检查发现肠系膜血管扭曲（漩涡征）、换位、变形，则有利于小肠扭转的诊断。绞窄性肠梗阻医学影像学（第8版）1.概述：麻痹性肠梗阻（paralyticobstruction）又称肠麻痹，全部肠管均处于麻痹扩张状态，无器质性狭窄。（三）麻痹性肠梗阻2.临床与病理：常见于急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤或外伤性休克以及腹膜后间隙感染或血肿等。一、肠梗阻医学影像学（第8版）3.影像学表现医学影像学（第8版）X线CT：腹腔内大小肠均充气扩张，肠管内可见气液平面，积气较积液明显。胃、小肠和大肠等均积气、扩张，其中大肠积气更为显著。立位可见液平面，但液面少于机械性小肠梗阻。多次复查肠管形态改变不明显。如果不合并有腹膜炎，则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常。如果同时合并腹腔内感染，则肠间隙可增宽，腹脂线模糊。胃肠道穿孔（gastro-intestinalperforation）是常见的急腹症，影像学检查对其诊断具有重要作用。胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤。最常见的原因为胃及十二指肠溃疡穿孔。肿瘤穿孔是因肿瘤坏死导致穿孔。创伤性穿孔多合并其他脏器损伤。（一）概述二、胃肠道穿孔医学影像学（第8版）1.X线：胃肠道穿孔穿入腹腔内时，主要表现为气腹、腹腔积液、胁腹线异常和肠麻痹等征象。X线腹部平片检查发现气腹是诊断胃肠道穿孔的重要征象，以膈下游离气体为典型表现。没有游离气腹征象并不能排除胃肠道穿孔。（二）影像学表现二、胃肠道穿孔医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）胃肠道穿孔2.CT：胃肠道穿孔后，除了腹腔游离气体外，常伴有胃肠内液体漏出，进而引起腹膜炎症，产生腹腔积