多发性骨髓瘤的诊治知识

多发性骨髓瘤的诊治——疾病知识介绍多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma,MM）

—1873年正式命名起源于骨髓造血细胞的血液系统恶性肿瘤；是一种浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）；不可治愈的疾病。正常造血系统MM的疾病和治疗史

1.流行病学

2.病因及发生机制

3.临床表现

4.临床检测5.诊断、分型、分期

6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义多发性骨髓瘤（MM,MultipleMyeloma）2009年美国20,580例新增病例（男性11,680，女性8900），10,580例因MM死亡约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%（列第二位）约占所有恶性肿瘤死亡率的2%，

血液系统恶性肿瘤死亡率的20%更多见于黑人，白种人次之，东南亚裔发病率最低。AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures2008.Atlanta,GA:AmericanCancerSociety;2008;Kufe.CancerMedicine.6thed.2003:2219;UpToDateWebsite.ClinicalandlaboratorymanifestationsofMM./utd/content/topic.do?topicKey=plasma/2083&type=

A&selectedTitle=2~80.AccessedFebruary2,2007.MM的发病率国家地区年发病率（每10万）中国1-2美国（非裔）（白种人）男：10.2女：6.7男：4.7女：3.2欧盟5.72MM患者的年龄分布

---2010年欧洲的一项研究结果显示中位诊断年龄:

男性62岁，

女性61岁年龄>40岁：97%-99%男性多于女性

（1.5倍） 1.流行病学

2.病因及发生机制

3.临床表现

4.临床检测5.诊断、分型、分期

6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义骨髓瘤细胞的发生IL-6骨髓基质细胞MMC染色体改变14q32

t、-13基因突变RAS、p53前体细胞理化因素遗传背景抗原刺激病毒感染增生、浸润分泌M蛋白前体细胞MM常见细胞遗传学异常 1.流行病学

2.病因及发生机制

3.临床表现

4.临床检测5.诊断、分型、分期

6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义1.MMC的增生和浸润贫血和出血骨痛、病理性骨折、高钙血症从骨髓内向外浸润,侵犯骨骼，同时激活破骨细胞，导致溶骨病变神经系统症状中枢神经系统症状：肿块或骨碎片压迫脊髓外周神经系统症状：感觉异常、麻木等2.M蛋白引起的症状骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白，正常免疫球蛋白合成受抑制。体液免疫缺陷，反复感染肾脏损害淀粉样变性高粘滞综合征多发性骨髓瘤的临床表现

总结单克隆蛋白分泌骨髓瘤细胞浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染溶骨性改变,骨痛贫血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性主要临床表现HyperCalcemia（

高钙血症）RenalImpairment（肾功能损伤）Anemia（贫血）BoneDisease（骨疾病） 1.流行病学

2.病因及发生机制

3.临床表现

4.临床检测5.诊断、分型、分期

6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义诊断：实验室检查——血液学检查全血细胞计数（CBC）白细胞计数（WBC）白细胞分类血细胞比容血红蛋白血小板计数红细胞沉降率（ESR）血浆粘度（PV）血清钙水平血清白蛋白血尿素氮（BUN）血清肌酐诊断：实验室检查——血清生化检查乳酸脱氢酶，LDH反映肿瘤负荷C反应蛋白，CRP与IL-6相关，非感染、炎症增高时提示预后不良β2微球蛋白，β2MHLA的轻链反映肿瘤负荷增高提示预后不良诊断：实验室检查——LDH、CRP、β2M尿常规本-周（Bence-Jones）蛋白试验诊断：实验室检查——尿液检查50~60℃90~100℃50~60℃室温诊断：实验室检查——M蛋白的检测1血清蛋白电泳（SPEP）Albα1α2βγ+-α1Albα2βγ正常蛋白电泳Albα1α2βγ异常蛋白电泳免疫固定电泳（IFE）诊断：实验室检查——M蛋白的检测2

广泛的骨质疏松局灶性溶骨性损害粟粒状、虫咬状或穿凿样病理性骨折诊断：X线－骨骼检查诊断：骨髓穿刺、活检主要反映浆细胞量和质的异常浆细胞数量浆细胞形态改变，特别是核的异常 1.流行病学

2.病因及发生机制

3.临床表现

4.临床检测5.诊断、分型、分期

6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义主要标准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多≥30%过量M蛋白存在－IgG>3.5g/dL（血清）－IgA>2g/dL（血清）－轻链(本周氏蛋白)≥1g/24小时次要标准骨髓浆细胞增多10–29%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)－IgM<50mg/dL－IgA<100mg/dL－IgG<600mg/dL要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合：1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准多发性骨髓瘤诊断的SWOG（西南肿瘤工作组）标准中国MM诊治指南（2008年）

----诊断标准

主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。

次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L。

凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准②③④中之一；

或第2项主要标准+次要标准①

③④中之一；或次要标准①②+次要标准③④中之一。中国MM诊治指南（2008年）

-----最低诊断标准

（同时符合下列二项）①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清+尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）中国MM诊治指南（2008年）

-----有症状或无症状MM诊断标准有症状MM诊断标准:①符合MM的诊断标准。②出现任何ROTI。无症状MM诊断标准:①符合MM的诊断标准。②没有任何ROTI的症状与体征鉴别诊断

----浆细胞恶性疾病WHO分类浆细胞骨髓瘤变异型非分泌型骨髓瘤惰性骨髓瘤冒烟型骨髓瘤浆细胞白血病浆细胞瘤骨孤立型浆细胞瘤髓外浆细胞瘤免疫球蛋白沉积性病变原发性淀粉样变系统性轻链和重链沉积性疾病骨硬化性骨髓瘤(POEMS)重链病g

HCD；

aHCD；

m

HCDMM分型

IgG型骨髓瘤IgA型骨髓瘤轻链型骨髓瘤(Κ、λ）IgD型骨髓瘤IgM型骨髓瘤IgE型骨髓瘤双克隆型骨髓瘤非分泌型骨髓瘤MM分型——Ig的结构和类型HHLL多发性骨髓瘤D-S分期系统（

Durie/Salmon分期）分期特征I期低肿瘤负荷

(<

0.6×1012个细胞/m2)符合下列各项:血红蛋白

>10g/dL副蛋白合成率低IgG<

5g/dLIgA<

3g/dL尿κ或λ轻链<

4g/24小时血钙正常骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变II期中等肿瘤负荷

(0.6–1.2×1012个细胞/m2)介于I期和III期之间III期高肿瘤负荷

(>1.2×1012个细胞/m2)符合下列至少任何一项：血红蛋白

<

8.5g/dL副蛋白合成率高IgG>7g/dLIgA>5g/dL尿κ或λ轻链>12g/24小时血钙

>12.0mg/dL溶骨性病变多于3处A：肾功能正常（肌酐<2.0mg/dL）B：肾功能损害（肌酐≥2.0mg/dL）DurieBGM,SalmonSE,Cancer1975;36(9):842-854Durie/Salmonplus分期分期：患者生存期的依据诊断时分期5年生存率中位生存期I期50%60个月II期40%41个月III期10-25%23个月ISS(InternationalStagingSystem)分期分期标准中位生存期（月）I期血清β2-M<3.5mg/L,白蛋白>=3.5g/dL62II期介于I,II之间44III期血清β2-M>=5.5mg/L29II期分两类：血清β2-M<3.5mg/L,白蛋白<3.5g/dL;或β2-M>=3.5-<=5.5mg/L,无论白蛋白水平如何GreippPP,MiguelJS,etalJCO2005;23(15):3412-3420mSMART2.0危险分层多发性骨髓瘤的不良预后因素

年龄

合并症，如肾损

高β2microglobulin

低白蛋白LDH水平细胞遗传学异常

循环浆细胞数

高增值率

对治疗缺乏疗效 1.流行病学

2.病因及发生机制

3.临床表现

4.临床检测5.诊断、分型、分期

6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义多发性骨髓瘤的疾病进程和治疗

骨髓瘤的进程和治疗可以跨度许多年，有些患者可以有一个疾病惰性期，但最终进展到疾病活动期，必须要治疗。随治疗的进行，缓解时间不断缩短。

多发性骨髓瘤治疗的目的缓解症状控制疾病的活动防止进一步的器官损伤延长无病生存期(DFS)延长总生存期(OS)尽可能长时间地维持正常活动能力和QOLMM治疗:最终目标年轻患者Refined“TotalTherapy”⇒Increasethecurefraction老年患者Individualizedsequentialapproach⇒long-termdiseasecontrol多发性骨髓瘤的治疗选择化疗移植放疗支持治疗EPO改善贫血疼痛控制药物双膦酸盐针对骨病变抗生素脊柱支架控制饮食运动急诊处理(e.g.血液透析,浆细胞去除,手术)维持治疗(e.g.a-干扰素,强的松)耐药或难治性疾病的治疗新的治疗方法多发性骨髓瘤治疗复发疗效短暂生存期1-3年诊断生存期3-5年生存期<12个月不治疗复发及难治对所有治疗抵抗通常为致死性生存6-9个月

一线：VADMP

移植5年死亡率:75%;10年死亡率:95-98%二线：难治:

支持或姑息治疗

试验性治疗.缓解率50-75%全部会复发临床需要有效的治疗方法VELCADE可满足这项需要复发后的治疗取决于缓解时间和既往治疗。缓解率和持续时间随方案的序贯应用而递减化疗—传统方案：传统的经典一线治疗方案较年轻病人：VAD，M2VAD(VCR0.4mg/m2,ADM9mg/m2,静滴持续24h，d1-4；DEX40mg/divorpo,d1-4,9-12,17-20;35d1程，1程后，DEX仅在d1-4用)VAD起效迅速，可以使患者的症状解除。对初治患者，VAD完全缓解率为5%，部分缓解率为62%，总缓解率为67%。VAD是PBSCT干细胞采集前的理想的初始减细胞治疗。VAD的缺点包括给药不方便、毒性明显，有引起并发症的可能性。

类VAD方案化疗—传统方案：传统的经典一线治疗方案老年、体质差者：MP

或M

MP(马法兰10mg/m2，强的松60mg，po,d1-4;42d1程，共12月）MP方案的完全缓解很少达到，大约50%可达到部分缓解，中位缓解期大约18个月，中位生存期27个月。超过80%的以MP方案治疗的患者在5年内死亡。马法兰可引起骨髓抑制，如果在外周血造血干细胞移植前使用，马法兰的骨髓抑制程度可以干扰干细胞的采集和植活。复合烷化剂方案传统方案移植前后的CR率*Bladéetal.Blood2010;115:3655-63;Bladéetal.Haematologica2010;95:702-4;Harousseauetal.ASH2009(abstract353);Mellqvistetal.Cancer2008;112:129-35;Rosiñoletal,ASH2009(abstract130)方案Pre-ASCTPost-ASCTDex/VAD5%35%Cyclophosphamide/Dex7%32%VBMCP/VBAD10%35%传统化疗的CR/nCR率不超过10％，中位生存期3年左右联合自体移植后的CR/nCR率30％左右，中位生存期5年左右干细胞移植（SCT)：SCT采用静脉输注造血干细胞来重建正常的骨髓功能，可用来治疗有骨髓异常或有其他恶性肿瘤的患者。大剂量化疗（HDT）和自身造血干细胞移植（ASCT)现已推荐作为初治有症状MM患者的一部分。对初治后复发以及对常规化疗耐药的MM患者也可考虑这一疗法。ASCT来源包括:骨髓移植(BMT);外周血干细胞移植(PBSCT)干细胞移植（SCT)：采集：血细胞单采包括取出患者自身血液、分离外周干细胞、再将其余的血液回输。约4～5个小时。动员：集落刺激因子（CSF）增加释放到外周血的干细胞数量，5天后采集细胞；化疗药物如环磷酰胺促进干细胞的生长，在用药大约10天以后，促进干细胞的生长。骨髓穿刺或血细胞单采收集到的细胞可以冻存供以后使用。在自身移植时，采集到的细胞可以用抗肿瘤药物处理以清除任何残留的肿瘤细胞。干细胞移植（SCT)：预处理：大剂量化疗摧毁骨髓瘤细胞及造血干细胞，静脉应用马法兰200mg/m2d-2；Vel1.0mg/m2,d-6,-3,1,4移植：通过中心静脉导管接受骨髓或外周血造血干细胞。

移植的细胞通过血流定居到骨髓，开始产生新的白细胞、红细胞和血小板，这个过程称为植入。植入通常在移植后的2～4周，新的骨髓需几个月可完全发挥功能。干细胞移植（SCT)：二次自身移植，也称为序贯移植，即患者在6个月内接受两次ASCT,患者从第一次移植恢复后，接受第二次的大剂量化疗和第二次移植。异基因移植在MM治疗中是高危险的方法,初期治疗相关发病率和死亡率都很高。减低剂量异基因移植，移植之前采用较低剂量、较小毒性的化疗和放疗,试图减少死亡率和发病率，而保留移植物抗肿瘤效应的优势。

移植物抗宿主病(GVHD)是异基因骨髓移植常见而严重的并发症.HDT和ASCT的不良反应主要和大剂量化疗的效应有关;

短期的不良反应包括：•骨髓抑制导致的易发感染和出血；•移植前预处理方案导致的恶心、呕吐、腹泻

或口腔溃疡；•移植前预处理方案导致的乏力；•移植前预处理方案导致的脱发；•移植前预处理方案导致的皮肤反应。HDT和ASCT的不良反应潜在的长期不良反应包括：•大剂量化疗或放疗导致的不育；•全身照射导致的白内障；•大剂量化疗导致的肝肾功能长期损害。

移植和新药的广泛应用

—显著提高了总体MM患者的长期生存IFM2005/01GIMEMAHOVON-GMMGPETHEMA/GEMHarousseauVDvsVAD(n=214vs210)(ASH2008,jointASH/ASCOsymposium)CavoVTDvsTD(n=226vs234)(IMW2009;

Abstract451)SonneveldPADvsVAD(n=150vs150)(IMW2009;Abstract152)RosinolVTDvsVBCMP/VBAD+VvsTD(n=61vs58vs61)(IMW2009;Abstract160)Resultspost-inductionCR6%

vs1%*21%vs6%*n/a30%vs20%vs6%*CR+nCR15%vs7%*32%

vs12%*7%vs2%*n/a≥VGPR39%

vs16%*62%

vs29%*45%vs17%*n/aCR+PR82%

vs65%*94%

vs79%*79%

vsn/a%*77%

vs70%vs62%n/a:notavailable*significantlydifferent万珂III期临床试验诱导治疗后疗效

—适合移植MM万珂III期临床试验ASCT后疗效

—适合移植MMIFM2005/01GIMEMAHOVON-GMMGPETHEMA/GEMHarousseauVDvsVAD(n=212vs213)(ASH2008,jointASH/ASCOsymposium)CavoVTDvsTD(n=226vs234)(IMW2009;

Abstract451)SonneveldPADvsVAD(n=150vs150)(IMW2009;Abstract152)RosinolVTDvsVBCMP/VBAD+VvsTD(n=61vs58vs61)(IMW2009;Abstract160)Resultspost-ASCTCR17%vs9%*43%vs23%*n/a48%vs43%vs23%CR+nCR37%vs19%*55%vs32%*26%vs14%*n/a≥VGPR57%vs38%*76%vs58%*71%vs44%*n/aCR+PR84%vs79%n/a91%vs79%*n/a*significantlydifferentn/a:notavailable硼替佐米作为一线药物的III期试验

—不适合移植

治疗方案nCR+PR(%)CR(%)PFS/EFS/TTPOSPPN(3/4级)停药VISTA1VMPvs

MP337331713530424m16.6m72%59%

(3-year)0.003214%34%GIMEMA2VMPvsVMPT2292217884213556%71%(3-year)89%90%(3-year)0.812%4%PETHEMA/GEM3VMPvsVTP1081177881222781%83%(2-year)92%94%(2-year)n/a5%12%SanMigueletal.NEnglJMed2008;359:906–917Palumboetal.EHA2009:Abstract472(Oralpresentation)Mateosetal.EHA2009:Abstract471(Oralpresentation)2010NCCN–MM治疗模式对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足适合移植患者的初治诱导方案硼替佐米/地塞米松（1类）硼替佐米/阿霉素/地塞米松（1类）硼替佐米/雷利度胺/地塞米松（1类）硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1类）地塞米松（2B类）脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2B类）雷利度胺/地塞米松（1类）沙利度胺/地塞米松（2B类）不适合移植患者的初治诱导方案地塞米松（2B类）雷利度胺/低剂量地塞米松（1类）脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2B类）马法兰/强的松（MP）马法兰/强的松/硼替佐米（MPB）（1类）马法兰/强的松/沙利度胺（MPT）（1类）沙利度胺/地塞米松（2B类）长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）（2B类）2010NCCN–MM治疗模式 1.流行病学

2.病因及发生机制

3.临床表现

4.临床检测5.诊断、分型、分期

6.治疗策略7.疗效判断及CR的意义疗效评价IMW（国际骨髓瘤工作组）SWOG（西南肿瘤工作组)）EBMT（欧洲血液和骨髓移植工作组）IMW统一疗效标准sCR

在CR基础上，FLC比值正常，及骨髓中无克隆性浆细胞（免 疫组化或免疫荧光证实）CR 血清和尿M蛋白阴性（免疫固定电泳证实） 及软组织浆细胞瘤消失 及骨髓中浆细胞≤5%VGPR 常规电泳M蛋白阴性，而免疫固定电泳阳性； 或血清M蛋白下降90％且尿M蛋白<100mg/24hPR 血清M蛋白降低≥50％，24h尿M蛋白的降低≥90% 或<200mg/24h. 如果血清和尿M蛋白不可检测，则需要FLC之差降低≥50％ 如果血清和尿M蛋白不可检测，且FLC不可测。如果基线骨 髓浆细胞比例≥30％，则需浆细胞降低≥50％ 除了上述所列标准，如果基线时存在软组织浆细胞瘤则其大 小缩小需要≥50％MM疗效评价标准:改良SWOG标准表12：修订后的SWOG标准疗效分类定义完全缓解(CR)符合以下两种情况：血和尿中单克隆蛋白消失持续至少6周骨髓内浆细胞不超过3%缓解(remission)符合以下两种情况：单克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少经过间隔6周的2次测定如果存在本周氏蛋白，需减少到初始水平的10%以下部分缓解(PR)•

单克隆蛋白水平或生成速度减少50%疾病稳定(SD)•

单克隆蛋白水平或生成速度减少25%－49%疾病进展(PD）•血清或尿中M蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性骨骼病变MM疗效评价标准:EBMT-11

疗效

疗效标准完全缓解

CR(CRIF–)

•

间隔6周的2次免疫固定电泳测定血液和尿中的单克隆（M）蛋白消失

•

骨髓浆细胞<5％

•

溶骨性病变的大小或数量无增加

•

至少6周无浆细胞瘤

接近完全缓解nCR(CRIF+)CRIF+，血清和尿中的M蛋白完全消失(非免疫固定电泳测定）

部分缓解PR

•

免疫固定电泳测定M蛋白减少≥50％，持续6周

•

间隔6周2次测定24小时尿轻链分泌减少≥90％或者<200mg

•

不分泌型骨髓瘤，骨髓中的浆细胞减少≥50％

•

浆细胞瘤的大小减少≥50％

•

6周内溶骨性病变的大小或者数量无增加

轻微缓解MR

•

M蛋白水平减少25％～49％，持续6周以上

•

间隔6周2次测定24小时尿轻链分泌减少50％～89％，但仍然超过200mg/24小时

•

不分泌型骨髓瘤，浆细胞瘤的大小减少25％～49％

•

溶骨性病变的大小或者数量无增加

Bladéetal.BrJHaematol.1998;102(5):1115-23Salmonetal.JCO,1983;1:453-461MM疗效评价标准:EBMT-21

疗效

疗效标准完全缓解后复发

•

确认血或者尿中M蛋白再次出现

•

骨髓浆细胞>5％

•

发生了新的溶骨性病变或者软组织的浆细胞瘤

•

残留骨骼病变的大小明确增加

•

高钙血症的发生

疾病稳定SD未达到最小反应或疾病进展的标准

平台期评估时各项数值变化稳定在上下25％之内，维持至少3个月

疾病进展PD(满足标准中任意一项)

•

M蛋白增加>25％，且绝对值增加>5g/L，并随后确认

•

24小时尿轻链分泌增加>25％，且绝对值增加>200mg/24小时，并随后确认

•

骨髓中浆细胞数量增加>25％，绝对值增加至少10％

•

溶骨性病变或者浆细胞瘤的大小明确增加

•

发生了新的骨骼病变或者浆细胞瘤

•

出现高钙血症>11.5

mg/dL

Bladéetal.BrJHaematol.1998;102(5):1115-23Salmonetal.JCO,1983;1:453-461MM疗效评价标准:Bladé

标准(1)表12：修订后的SWOG标准疗效分类定义完全缓解(CR)符合以下全部：免疫固定法检测血清和尿中M蛋白消失，持续6周。骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞<5%,如果M蛋白消失持续6周，则无需重复骨髓活检。溶骨性病变的数量和大小没有增加。软组织浆细胞瘤消失。部分缓解(PR)符合以下全部：血清M蛋白减少

50%，持续6周。24小时尿轻链蛋白分泌减少

90%或<200

mg/24小时，持续6周。

对非分泌型骨髓瘤的患者，只需要骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞减少

50%，持续6周。软组织浆细胞瘤大小减少

50%。溶骨性病变的数量和大小没有增加。MM疗效评价标准:Bladé

标准(2)表12：修订后的SWOG标准疗效分类定义轻微缓解(MR)符合以下全部：血清M蛋白减少25%～49%，持续6周。24小时尿轻链蛋白分泌减少50%～89%，但仍超过200

mg/24小时，持续6周。对不分泌型骨髓瘤的患者，骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞减少25%～49%，持续6周。软组织浆细胞瘤大小减少25%～49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加。无变化(NC)未达到MR或疾病进展的标准。平台期各项指标稳定（判断疗效时，各指标变化在上下25%以内）维持3个月。MM疗效评价标准:Bladé

标准(3)表12：修订后的SWOG标准疗效分类定义CR后复发至少符合以下一项：免疫固定法或常规电泳法发现血清或尿M蛋白重现，至少另一种试验证实。骨髓穿刺或环锯活检浆细胞

5%。出现新的溶骨性病变，或新的软组织浆细胞瘤，或残留骨骼病变明显增大。无其他原因引起的高钙血症。疾病进展(PD)符合以下一项以上：血清M蛋白增加>25%，且绝对值增加≥5g/L，至少经一次重复试验证实。24小时尿轻链蛋白分泌增加>25%，且绝对值增加≥200

mg/24小时，至少经一次重复实验证实。骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加>25%，且绝对值增加≥10%。已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。无其他原因引起的高钙血症。Attal等人HematolOncolClinNorthAm1997;1:133–146取得完全缓解与生存率改善有关！CR的重要性100n=200诊断后5年生存率72%CRorVGPR39%PR0%<PR对于年轻患者的治疗，取得CR应当是主要目标。取得持续CR的意义(TT2的结果*)Survivalby3-yearCR100%80%60%40%20%0%0123456SUS-CR:achievedandsustainedCRstatusNON-CR:neverachievedCRstatusLOS-CR:attainedandlostCRstatusP-value:avb<0.0001,bvc<0.0001,avc<0.0001Median

Deaths/N

inyearsSUS-CR

28/256NR

NON-CR63/2115.6(4,6)

LOS-CR23/391.6(1,2)

Yearsfrom3yearsfromenrollment*Totaltherapy2regimen:Induction:VAD,DCEP,CAD,DCEPDoubletransplantation:MEL200x2Consolidation:DCEPvsDCEP/CADMaintenance:InterferonRandomization:thalidomidethroughoutvsnothalidomideBarlogieetal.Cancer2008;113:355-359CR的定义并非最佳，需要进一步完善CR1

.

免疫固定电泳阴性&骨髓中PC<5%StringentCR1

FLC正常&免疫组化分析无克隆性PC(低灵敏度<10-2)BM水平免疫表型缓解(多参数流式细胞术分析)

分子缓解(通过RT-PCR):(灵敏度10-4–10-6)*BM外..

影像学技术(MRI&CT-PET)*脚注:a.MM中骨髓浸润形式不一.另一个区域内的残留MM-PC不能排除(假阴性结果)b.髓外复发1Durieetal.Leukemia2006;20:1467-1473

MRD评估MM移植患者对生存期的影响PFSOS87%62%30%59%Median:71monthsMedian:37months