麻醉手术期间液体治疗专家共识医学知识课件

一、概述围术期液体治疗50多年很多一致分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”1二、人体液体分布细胞内液和细胞外液细胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜2二、人体液体分布细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质3二、人体液体分布Na+维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本4血液60%血浆40%血细胞

15%动脉系统85%静脉系统血浆无机离子(Na+、Cl-)

有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）

白蛋白：胶体渗透压血浆容量5通常每日液体摄入量成人大约为2000ml。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量800-1500ml；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450mL、皮肤蒸发250-450ml；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。

二、人体液体分布6三、监测方法

尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标

心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标

中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）

FloTracSvO2ScvO2相关实验室检测指标

动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能7三、监测方法1、无创循环监测指标（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP）

SBP>90mmHgMAP>60mmHg8三、监测方法（3）尿量尿量>0.5mL/(kg·h)

颈静脉充盈程度肢体皮肤色泽\温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图(TEE)，有效评估心脏充盈程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能92、有创血流动力学监测指标102、有创血流动力学监测指标（4）动态血流动力学参数：动态指标包括收缩压变异度（SPV）、脉压差变异度（PPV）和每搏心排血量变异度（SVV）等。

机械通气时，吸气相胸内压增高，右心回心血量减少，每搏心排血量下降，呼气相则相反。吸气和呼气的交替导致SV、SP、PP的波形发生变异。

正常人群，SV、SP、PP的变异度小于10%；而增大的变异度提示机体存在血容量不足，且对扩容治疗有较好的反应。11

动态血流动力学参数也有其局限性，这些监测一般不能应用于：

（1）自主呼吸的患者

（2）心律失常的患者（3）潮气量小于8ml/kg和高PEEP的患者

（4）开胸手术的患者（5）存在右心功能衰竭的患者等。

123、相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测胃粘膜pH（pHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。133、相关实验室检测指标血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平14专家建议术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP结合HR、ABP、尿量和乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。15四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量和手术前累计缺失量；

Ⅲ.麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；

Ⅳ.麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；

Ⅴ.术中失血失液量。

16（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表体重ml/(kg·h)第一个10kg第二个10kg以后每个10kg42117（二）术中液体治疗方案2、术前禁食所致的液体缺失量和手术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（4.2.1×禁食时间）晶体液补充，在麻醉开始后2h内补充完毕18以禁食8小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。19（二）术中液体治疗方案3、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少可用晶体液或胶体液达到相同的容量效果，胶体液用量少于晶体液20（二）术中液体治疗方案4、麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失量）手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧血浆、细胞外液和淋巴液进入细胞间隙非功能区域内，使循环血容量减少并加重组织水肿。21（二）术中液体治疗方案22（二）术中液体治疗方案5、术中失血量：根据术野出血速度、使用渗透血液的纱布数量、吸引器中的引流量等进行估算。一般患者Hb>100g/L不输血一般患者Hb<70g/L须输血重症患者Hb<100g/L须输血23标准液体治疗24限制性液体治疗25目标导向性液体治疗26（三）液体治疗方案的选择27（三）液体治疗方案的选择28专家建议麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。晶体液能有效补充机体需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体。29四、治疗液体的选择（1）晶体液：溶质分子或离子直径小于1nm，光束通过时不产生折射现象主要补充细胞外液和电解质，仅1/5留在血管内，扩容效率低乳酸林格氏液血浆相近的电解质pH6.5273mOsm/L

乳酸盐不能完全离子化255mOsm/L

严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高渗氯化钠溶液

Na+的含量是250－1200mmol（0.9%NaCl的Na+的含量是154mmol）

使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，减轻水肿

过量和过快使用会引起高渗性溶血和中枢脑桥脱髓鞘·5%葡萄糖液外科手术会引起机体应激反应，通常血糖会升高1/14可保留在血管内糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制了术中葡萄糖的使用

30四、治疗液体的选择31四、治疗液体的选择（2）胶体溶液：溶质分子直径1-100nm，光束通过时出现

反射现象

胶体扩容效果好，在血液中保留时间长，有利于控制

输液量、减少组织水肿

国内常用：明胶右旋糖酐

羟乙基淀粉人血白蛋白32四、治疗液体的选择①明胶血浆半衰期2－3小时4％琥珀明胶尿联明胶对凝血功能和肾功能影响较小无血液和组织蓄积应注意可能引起的过敏反应最大日剂量尚无限制33四、治疗液体的选择②右旋糖酐蔗糖酶解后合成终降解为葡萄糖根据平均分子量大小分：右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70扩容明显右旋糖酐40

血液黏稠度↓血流速度↑改善微循环防血栓形成极少用于扩容<20ml/(kg·d)，过

量会延长凝血时间34四、治疗液体的选择③羟乙基淀粉支链淀粉羟乙基化水解制成HES主要用于术中预防和治疗低血容量以及急性等容血液稀释输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h，主要经肾脏排出常用HES（200/0.5）和HES（130/0.4）不良反应：大剂量长时间使用时引起凝血功能障碍，引起重症患者特别是脓毒症患者的肾功能损害35四、治疗液体的选择HES（200/0.5）:扩容效果好，副作用较大，每日用量成人不应超过33ml/kgHES（130/0.4）:因分子量和离散度较低，羟乙基取代水平以及羟乙基化模式更加优化，和HES（200/0.5）相比副作用明显减少，每日用量成人可达50ml/kg36四、治疗液体的选择HES（130/0.4）是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液2岁以下儿童不应超过16ml/kg2-12岁儿童不应超过36ml/kg12岁以上儿童剂量与成人相同37四、治疗液体的选择④人血白蛋白分子量约69kDa5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液可将细胞间液的水吸入到血管内，补充血容量快速输注25%人血白蛋白可导致心衰38专家建议胶体液能更有效地补充血管内容量补充与胶体液在血管内