特殊人群TAVR专家共识建议

特殊人群TAVR专家共识建议演讲人01特殊人群TAVR专家共识建议02引言引言经导管主动脉瓣置换术（TAVR）自2002年首例人体植入以来，已从高危、禁忌外科手术的主动脉瓣狭窄（AS）患者逐步扩展至中低危人群，成为全球结构性心脏病领域最重要的技术突破之一。随着适应证的拓宽和临床实践的积累，特殊人群的TAVR管理逐渐成为临床焦点——这类人群因解剖结构异常、生理功能退化或合并多重疾病，其手术风险、器械选择及围术期管理均与常规人群存在显著差异。高龄、小瓣环、二叶式主动脉瓣（BAV）、重度钙化、合并肾功能不全（CKD）、房颤或冠心病等特殊状况，不仅增加TAVR手术的技术难度，也影响远期预后。基于现有临床证据、专家经验和患者个体化需求，制定特殊人群TAVR专家共识建议，旨在规范诊疗流程、优化决策路径、改善患者结局。作为一名长期深耕TAVR领域的临床医师，引言笔者在参与多例特殊病例的诊疗过程中深刻体会到：这类患者的管理绝非简单的“技术操作”，而是需要结合解剖影像、心功能评估、合并症控制及长期随访的“全程化、个体化”系统工程。本文将从特殊人群的分类、核心挑战、共识建议及临床实践要点展开系统阐述，以期为同行提供参考。03高龄患者的TAVR共识建议1流行病学与病理生理特点高龄（通常定义为≥80岁）是TAVR人群中最常见的特殊状况之一。全球注册研究显示，TAVR患者中位年龄约79-84岁，其中≥85岁患者占比逐年上升，目前已达15%-20%。高龄患者的病理生理特征表现为：-生理储备退化：心输出量依赖前负荷，血管弹性下降，血压调节能力减弱；-合并症高发：约70%合并高血压、50%合并糖尿病、40%合并CKD，多病共存导致药物代谢和器官功能异常；-认知功能与依从性差异：部分患者存在轻度认知障碍，影响术后康复指导和长期用药依从性。2TAVR面临的特殊挑战2.1手术风险评估的复杂性传统外科手术风险评分（如EuroSCOREII）对高龄患者的预测价值有限，因其未充分纳入frailty（衰弱）、认知功能和社会支持等非生理因素。例如，一名90岁、合并轻度衰弱但活动自如的患者，其手术风险可能低于80岁、合并重度肌少症和活动耐量下降的患者。2TAVR面临的特殊挑战2.2围术期并发症风险增加高龄患者术后出血（血管并发症风险较年轻患者高2-3倍）、急性肾损伤（AKI，发生率约15%-20%）、起搏器植入（PPI，发生率较中青年患者高30%-40%）及血管迷走反射等风险显著升高。此外，术后谵妄的发生率可达10%-15%，延长住院时间并影响远期康复。3共识核心建议3.1术前评估：从“生理指标”到“综合功能”-衰弱与认知功能评估：推荐采用临床衰弱量表（CRS）、简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）量化衰弱和认知状态，CRS≥5级（中度衰弱）或MMSE<24分需谨慎决策，并联合康复科、营养科共同制定术前优化方案。01-解剖与影像学评估：强调多排CT（MDCT）的重要性，除测量瓣环直径、周长、钙化积分外，需评估主动脉弓角度、股动脉/股总动脉直径（若选择经股路径）及冠状动脉开口高度（避免冠脉阻塞风险）。对于极度高龄（≥90岁）患者，若CT提示严重钙化或解剖扭曲，可考虑经心尖或经主动脉路径以降低血管并发症风险。02-个体化风险沟通：需与患者及家属充分沟通，不仅告知手术成功率（≥90%的技术成功率），更要说明围术期并发症（如AKI、PPI）及远期预后（1年生存率约85%-90%，5年生存率约50%-60%），尊重患者的治疗意愿。033共识核心建议3.1术前评估：从“生理指标”到“综合功能”2.3.2器械选择：优先选择“低Profile、易输送”瓣膜-瓣膜尺寸：高龄患者常存在瓣环钙化导致“测量值偏大”，需结合MDCT三维重建和经食道超声（TEE）测量，推荐选择“downsizing”（小1-2号）策略，避免瓣膜型号过大导致瓣周漏（PVL）或传导阻滞。-瓣膜类型：对于预期寿命<5年或极度衰弱患者，可考虑使用球囊扩张式瓣膜（如EdwardsSAPIEN系列），其输送系统更细（14F-16F），血管并发症风险更低；对于年轻、解剖复杂或预期寿命较长患者，可选择自膨胀式瓣膜（如MedtronicEvolutPRO），其重置能力更强，适合解剖变异较大的病例。3共识核心建议3.3围术期管理：精细化调控与并发症预防-抗栓治疗：合并房颤的高龄患者推荐“三联抗栓”（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药）1-6个月，后调整为双联抗栓（口服抗凝药+阿司匹林/氯吡格雷）；无房颤者采用双联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）3-6个月，后单抗阿司匹林终身。需密切监测出血风险，对于HAS-BLED评分≥3分患者，优先选用新型口服抗凝药（NOACs）并调整剂量。-肾功能保护：术前充分水化（生理盐水500ml术前2小时开始，术后维持24小时），避免使用肾毒性药物；术后密切监测尿量、血肌酐，若Scr升高>30%，可考虑肾内科会诊，必要时行肾脏替代治疗。-起搏器管理：术前评估患者自身心律，术后持续心电监护48小时，对于新发左束支传导阻滞（LBBB）或PR间期>200ms患者，需延长监测时间至7天；若出现高度房室传导阻滞或症状性心动过缓，及时植入永久起搏器。04小瓣环/低体重患者的TAVR管理1定义与临床挑战小瓣环（瓣环直径≤21mm）和低体重（体重<50kg或BMI<18kg/m²）是TAVR中常见的解剖学异常，在女性患者中尤为常见（占比约30%-40%）。此类患者面临的核心挑战是：-瓣膜尺寸不匹配：常规TAVR瓣膜（最小尺寸23mm）难以适应小瓣环，强行植入可导致瓣膜膨胀不全、严重瓣周漏或瓣环撕裂；-循环波动风险：低体重患者血容量少，术中造影剂用量或球囊扩张过量易导致容量负荷过重或低血压。2共识核心建议2.1术前精确测量：多模态影像融合-MDCT三维重建：是评估小瓣环的“金标准”，需测量瓣环最大直径、最小直径、周长及钙化分布，避免因二维超声的“椭圆瓣环”测量偏差导致瓣膜型号选择错误。-经导管瓣膜（THV）尺寸选择：推荐选择“瓣膜-瓣环面积比”（EOA）0.8-1.2，若EOA<0.8，提示瓣膜型号过小，需考虑“瓣中瓣”（Valve-in-Valve，ViV）技术（如生物瓣衰败患者植入TAVR瓣膜）或选择经导管肺动脉瓣（TPV）等超小型瓣膜（如EdwardsINTUITY，外径18mm）。2共识核心建议2.2术中技术要点：轻柔操作与精准释放-球囊预扩张：推荐使用小球囊（直径≤18mm），低压扩张（≤4atm），避免瓣环撕裂；对于严重钙化患者，可考虑“切割球囊”预扩张以减少瓣周漏风险。-瓣膜释放：采用“缓慢释放、逐步定位”策略，释放前TEE确认瓣膜位置与瓣环对齐，避免瓣膜移位；若出现瓣周漏，可植入“裙边”（skirt）式瓣膜（如SAPIEN3）或行球囊后扩张（压力≤6atm）。2共识核心建议2.3术后随访：关注瓣膜功能与远期耐久性-超声心动图监测：术后1个月、6个月、1年复查TTE，评估瓣膜开口面积（有效开口面积≥1.2cm²）、跨瓣压差（平均压差≤10mmHg）及瓣周漏程度（轻度以下可观察，中重度需干预）。-生长发育考量：对于年轻、低体重患者（如先天性心脏病术后患者），需关注未来瓣膜耐久性，建议每6个月评估瓣膜功能，必要时考虑二次干预。05二叶式主动脉瓣（BAV）患者的TAVR策略1解剖特点与手术风险BAV是最常见的先天性心脏病之一，占主动脉瓣狭窄患者的50%-60%，其解剖特征包括：-瓣叶数量异常：92%为前后叶，8%为右-左冠叶；-钙化模式特殊：钙化多集中于瓣叶交界处，呈“局灶性”而非“环状”，易导致瓣膜锚定不良；-主动脉根部扩张：约30%合并升主动脉扩张（直径≥40mm），增加主动脉夹层风险。基于上述特点，BAV患者TAVR后瓣周漏发生率（15%-25%）显著高于三叶瓣（TV）患者（5%-10%），且瓣膜移位、冠脉阻塞风险更高。2共识核心建议2.1术前规划：三维重建与冠脉风险评估-MDCT精准评估：重点测量瓣叶形态（是否融合）、钙化分布、窦管交界直径及冠脉开口高度（若左冠窦高度<12mm，需预防性冠脉保护）。-模拟植入：采用MDCT虚拟植入技术，预测瓣膜释放后的位置、锚定力及瓣周漏风险，选择“不对称锚定”设计的瓣膜（如MedtronicEvolutPRO）以适应BAV的椭圆瓣环。2共识核心建议2.2术中关键技术：优化锚定与减少瓣周漏-瓣膜选择：推荐选择自膨胀式瓣膜（如EvolutPRO），其“三层裙边”设计可覆盖钙化交界处，减少瓣周漏；球囊扩张式瓣膜（如SAPIEN3）因径向支撑力强，也可用于钙化严重的BAV患者，但需避免过度扩张。-球囊后扩张：对于瓣周漏≥中度患者，可使用非顺应性球囊（直径≤瓣环直径+2mm）低压后扩张（≤4atm），避免瓣环撕裂；若仍存在明显瓣周漏，可植入“封堵伞”（如AmplatzerVascularPlug）或二次植入瓣膜（ViV技术）。2共识核心建议2.3远期管理：关注主动脉根部与瓣膜耐久性-主动脉监测：术后每6个月行MDCT测量升主动脉直径，若每年增长≥5mm或直径≥50mm，需心血管外科评估是否需手术干预。-抗栓治疗：BAV患者TAVR后无需长期抗凝，推荐双联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）6个月后单抗阿司匹林，除非合并房颤或其他抗凝指征。06合并严重肾功能不全（CKD）患者的TAVR管理1临床现状与风险分层CKD是TAVR患者常见的合并症，约30%-40%患者存在eGFR<60ml/min/1.73m²，其中10%-15%需维持性透析。这类患者的手术风险主要表现为：-出血风险增加：尿毒症导致的血小板功能障碍和肝素抵抗，增加穿刺部位出血和消化道出血风险；-对比剂肾病（CIN）风险：eGFR<30ml/min/1.73m²患者CIN发生率可达20%-30%；-远期预后差：透析患者1年生存率约60%-70%，显著低于非透析患者（85%-90%）。32142共识核心建议2.1术前优化：肾功能保护与出血风险评估-透析患者管理：术前24小时行血液透析，避免容量负荷过重；术中使用“等渗对比剂”（如碘克沙醇），术后24小时内再次透析，对比剂剂量控制在<100ml。-抗栓策略调整：对于eGFR<30ml/min/1.73m²患者，避免使用双联抗栓，推荐单抗阿司匹林（100mg/d）；若需抗凝，优先选用NOACs（如利伐沙班，减量至10mg/d）并监测抗凝强度。2共识核心建议2.2术中技术要点：减少对比剂用量与肾毒性01-超声引导下穿刺：避免反复穿刺血管，减少局部血肿和出血风险；-对比剂剂量控制：采用“低帧率、低剂量”造影技术，总剂量<3ml/kg，必要时使用“CO2造影”替代；-血流动力学监测：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免肾灌注不足。02032共识核心建议2.3术后随访：肾功能动态监测与并发症预防-肾功能监测：术后24、48、72小时监测Scr、eGFR，若Scr升高>30%，需水化、停用肾毒性药物，必要时行肾脏替代治疗；-感染预防：透析患者需严格无菌操作，术后预防性使用抗生素（如头孢曲松1gq24h）3-5天，避免感染性心内膜炎。07合并房颤/冠心病患者的TAVR抗栓策略1双重抗栓的挑战与平衡约30%-40%的TAVR患者合并房颤，20%-30%合并冠心病，这类患者需同时抗凝（预防房颤血栓）和抗血小板（预防支架内血栓或器械表面血栓），导致“三联抗栓”（DAPT+OAC）出血风险显著升高（年出血率可达10%-15%）。2共识核心建议2.1术前评估：出血与缺血风险的个体化权衡-出血风险评估：采用HAS-BLED评分（≥3分为高危），CRUSADE评分（>40分为高危）；-缺血风险评估：采用DAPT评分（≥2分为高危），既往心肌梗死、支架植入或卒中史患者需强化抗栓。2共识核心建议2.2抗栓方案制定：基于临床场景的分层决策-TAVR术后双联抗栓（DAPT）：无房颤、无冠心病患者，推荐阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）3-6个月，后单抗阿司匹林终身；-TAVR术后三联抗栓（DAPT+OAC）：合并房颤和/或冠心病（尤其是近期植入药物洗脱支架，DES）患者，推荐“阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d+NOACs（如达比加群110mgbid）”，持续3-6个月，后调整为“OAC+阿司匹林/氯吡格雷”双联抗栓，持续12个月，后单抗OAC终身；-特殊情况：对于出血极高危患者（如HAS-BLED≥4分、既往消化道出血），可考虑“单抗OAC+P2Y12抑制剂”（如氯吡格雷）3-6个月，后单抗OAC，或使用左心耳封堵术（如LAmbreWatchman）替代长期抗凝。2共识核心建议2.3出血并发症的预防与管理-药物预防：对于三联抗栓患者，可联用质子泵抑制剂（PPI，如泮托拉唑40mgqd）预防消化道出血；-出血处理：若发生严重出血（如颅内出血、大咯血），立即停用抗栓药物，必要时输注血小板、新鲜冰冻血浆或使用拮抗剂（如达比加群酯特异性拮抗剂伊达珠单抗）。08既往心脏手术史患者的TAVR路径选择1临床特点与技术难点231既往接受过心脏手术（如冠状动脉旁移植术CABG、瓣膜置换术、主动脉手术）的患者，TAVR面临特殊挑战：-解剖结构改变：CABG患者胸骨后粘连严重，经胸路径风险高；生物瓣衰败患者ViV技术需评估“瓣中瓣”的锚定力和瓣周漏风险；-手术耐受性差：纵隔粘连、心功能不全等因素增加麻醉和手术风险。2共识核心建议2.1路径选择：避开粘连区域，优先微创-经股动脉路径：若股动脉无明显钙化或狭窄，首选经股路径，避免开胸；-经心尖路径：对于CABG术后胸骨粘连严重或主动脉瓣环钙化严重的患者，经心尖路径可直接暴露主动脉瓣，避免胸骨劈开风险；-经颈动脉/锁骨下动脉路径：对于外周血管条件差的患者，可选择经颈总动脉（直径≥6mm）或锁骨下动脉（直径≥5mm）路径，需术前评估血管走行和钙化情况。2共识核心建议2.2ViV技术要点：瓣膜尺寸与锚定优化-生物瓣尺寸测量：采用MDCT测量生物瓣瓣环直径（外径），选择比生物瓣外径小2-4mm的TAVR瓣膜，避免瓣膜移位；-瓣膜释放：TEE实时监测瓣膜位置，确保瓣膜支架的“腰部”位于生物瓣瓣叶中央，避免部分突入左室流出道（LVOT）或主动脉窦。2共识核心建议2.3