ADHD；儿童注意缺陷障碍；治疗

摘要目的：对目前针对注意缺陷多动障碍（ADHD）的治疗手段进行梳理，并对其进行比较分析，寻找相对更好更有效的治疗手段。结果：目前现有的临床治疗方法包括西医、中医、针灸、心理行为矫正等。西医使用的最有效的治疗方法是中枢神经兴奋剂，但药物的副作用和部分患者对药物的依赖性也很明显。中医药具有比较优势。治疗以调理肝脾为主，包括中医、针灸、推拿和综合治疗。心理行为矫正是近年来干预发展的新趋势，主要通过矫正干预期目标的不良心理和行为，帮助他们恢复正常的日常生活能力和社会行为能力。结论：中西医结合治疗比单纯中医治疗或者西医治疗效果更好。以及，在规范用药的同时辅以心理行为矫正治疗也可以取得较好的治疗效果。关键词：ADHD；儿童注意缺陷障碍；治疗；

1研究背景注意缺陷多动障碍是青春期儿童常见的心理行为疾病，不及时发现并进行干预的话有很大的可能会发展到成年期，国内外许多名人，例如爱因斯坦、莫扎特等人都曾是ADHD患者。许多研究表明，患多动症的男孩比女孩多。根据美国精神病学协会发表的《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)人群调查显示，在大多数文化中，儿童多动症的患病率约为5%，男女比例约为2:1。而根据17年李福轮等人的研究分析，国内儿童ADHD总患病率为5.5%（95%CI=4.8%～6.2%），18年根据李世明等人作出的Meta分析，我国儿童ADHD总患病率为5.6％(95％CI:5.0％～6.3％）。据调查，目前我国有1900万儿童患有多动症。ADHD患病率为4.9～6.6%。男孩多动症的发病率高于女孩。ADHD的发病率约为4～9:1。可见我国近几年来儿童ADHD的患病率高于百分之五，是一个值得重视的公共卫生问题。1.1注意缺陷多动障碍的定义注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）是青春期儿童常见的心理行为疾病，其主要有两类症状。一类是孩子表现出与其发育水平不一致的注意缺陷，表现为他们在学校或生活中很难集中注意力或者经常丢失物品或者常常错过老师布置的作业任务等；二是儿童多动冲动与发展水平不一致，表现为不安、过度表达和冲动的行为，常常不考虑对方的辩护和突然打断别人的谈话。1.2注意缺陷多动障碍的病因目前，对ADHD的具体病因和发病机制国内外研究尚不明确。但是多数学者认为这是遗传、心理、环境、社会等多方面的因素共同作用的结果。梁友芳在关于ADHD病因的研究进展中提出有ADHD的病因有遗传因素、神经解剖因素、神经生化因素、神经生理因素、免疫病因学因素和环境因素。张立胜等人在对60个正常儿童和60个ADHD儿童的对比分析研究中得出，ADHD的影响因素包括遗传因素、家庭因素以及儿童发育过程中的饮食习惯也是影响儿童发生ADHD的原因。在这些因素中，有以下几个是较为公认的：（1）遗传因素，如多胎、脆性X染色体、多巴胺转运体（DAT1）、多巴胺受体基因（DRD4）等几个候选基因序列具有多态性；（2）多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质系统功能不平衡；（3）脑容量变化、解剖结构改变脑电异常或异常活动，如局部叶结构和功能障碍；（4）执行功能障碍，如记忆、情绪或决策行为、语言能力；（5）其他因素，如孕期饮酒、吸烟、意外摄入血铅，以及家庭、社会因素，学校和其他方面。2ADHD的治疗ADHD是儿童期和学龄期最常见的精神障碍。一般情况下，这些症状在3-4岁儿童中首次出现。如果得不到及时的关注和纠正，将直接影响孩子的日常生活和学习质量，甚至一些人的病情会发展到数年，导致患者的社会功能受损或反社会行为。因此，ADHD的早期发现和诊断以及系统规范的治疗是非常重要的。除了最常见的西医治疗和中医治疗外，ADHD的治疗技术也在不断发展。近年来，心理行为治疗、脑电生物反馈技术治疗、正念冥想治疗等一系列新的治疗方法，增加了ADHD患儿症状改善和康复的希望。2.1西药西医治疗2.1.1中枢兴奋剂2.1.1.1哌甲酯(Methylphenidate)哌甲酯，商业上称为利他林，是苯丙胺的衍生物。有温和的提神作用。低剂量使用有助于提高注意力。高剂量使用可以改善多动和冲动症状，减少行为问题。是目前国内外治疗ADHD最常用的药物。这也是第一种美国FDA批准并推荐用于治疗ADHD的药物。其作用机制是通过抑制突触转运体的活性，减少多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取，延长多巴胺及其受体的结合时间，刺激控制觉醒、行为和注意力的脑区，从而增加突触介质的浓度，从而有效控制ADHD的核心症状。结果表明，1/3的ADHD患者在72mg剂量下效果最好，且具有良好的安全性和耐受性。2.1.1.2莫达非尼(Modafinil)最先是由哈佛医学院精神病学教授JosephBiederman等人首先发现的。他们发现莫达非尼糖衣片可以显著改善ADHD儿童的一些主要临床症状，并于2006年4月被美国FDA批准用于ADHD患者。莫达非尼的作用机制是通过作用于中枢神经系统5-羟色胺受体，抑制γ-氨基丁酸的释放，提高去甲肾上腺素神经递质的作用，从而提高理性思维和克服冲动的能力，提高大脑的战略思维能力。该药一般耐受性良好，最常见的不良反应包括失眠和食欲减退。中枢兴奋剂虽然是最常用的治疗药物，但是不可用于6岁以下的患者。并且由于这种药有兴奋中枢的作用，因此不宜在夜间使用。该药的副作用包括失眠、食欲不振、烦躁、易怒、头痛等，并且还不确定长期使用是否会影响生长发育。同时，因为中枢兴奋剂可能会诱发或加重患者的抽动症状，因此不推荐用于合并抽动障碍的患者。同时，长期使用中枢兴奋剂的话还必须考虑到患者可能对药物产生依赖以及药物滥用的问题。2.1.2抗抑郁药物2.1.2.1托莫西汀(Atomoxetine)托莫西汀又称阿托西汀，属于去甲肾上腺素摄取抑制剂，其确切的作用机制尚不清楚。托莫西汀与哌甲酯疗效相似，并且因为其不良反应少，耐受性好，被列为ADHD的一线治疗药物。对其他神经递质受体，如组胺、5-羟色胺、胆碱能、多巴胺和α-肾上腺素能受体几乎没有亲和力。每日给药一次，药效可持续24小时，还有长期使用不成瘾的优点。然而，该药的起效时间比中枢兴奋剂慢。一般情况下，药物起效前需要1到2周。不适合需要急性治疗的ADHD患者。最常见的副作用是胃肠道反应，所以应当饭后吃药。托莫西汀是美国FDA批准的第一种治疗ADHD的非中枢性兴奋剂，这使ADHD患者在药物治疗上有了更多的选择。2.1.2.2氟西汀(Fluoxetine)氟西汀是一种强效的5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂，能有效抑制神经元与5-HT的结合，从而增加5-HT在突触空间的浓度。对其他受体几乎没有亲和力，导致不良反应较少。最常见的是用药初期出现失眠、恶心、兴奋、头痛、运动焦虑、精神紧张、震颤等症状。2.1.3其他药物其他药物如抗精神病药（如利培酮、氯丙嗪）、肾上腺素能α2受体激动剂（如胍、可乐定）、必需脂肪酸、单胺氧化酶抑制剂（如吗氯贝胺、司来吉林）等对ADHD的临床症状有一定的控制作用，但疗效尚不明确，其安全性有待进一步评价。2.2中医治疗中医对于ADHD的病机说法不一，但大体上都是因为阴阳失调，心肝脾肾等脏腑的功能失常而导致的。治疗方式以调和脏腑，平衡阴阳的基本原则辩证论治。2.2.1中药ADHD使用中药治疗不仅能改善其总体症状，还能对患儿的体质进行整体调理。黄钰将84名符合标准的ADHD儿童分为两组展开研究，患儿年龄，性别没有明显差异。对照组仅加以行为矫正疗法，联合组在同样的行为矫正疗法的基础上加以中医汤药治疗，给予益肾健脑汤，主要成分有黄柏、山药、茯苓、远志、远志、五味子、菖蒲、熟地黄、煅牡蛎、煅龙骨、山茱萸等，取水煎服。持续治疗4个疗程（约两个月）。经治疗后，两组患儿的临床症状均有所好转，其中，联合组患者的总有效率为97.62%，对照组患者的总有效率为80.95%。两组差异显著，有统计学意义(P＜0.05)。由此表明中药在治疗ADHD患儿时有明显的作用。2.2.2针灸中医针灸的治疗作用在于滋补肝肾、安神健脾、滋阴养阳、清热化痰、养心。张平等人将40例ADHD儿童随机分为两组展开研究，观察组的20人仅给予常规药物治疗。对照组20人除常规药物治疗外，还配合针灸治疗，每周1-2次，每疗程10次，共3个疗程。结果表明：针灸配合药物治疗后治愈或有效的患者数明显高于单纯药物治疗组。因此，可以认为针灸治疗对ADHD患者的生活和学习有一定的帮助作用，并且也可以减少ADHD患者的复发，值得临床推广和广泛应用。2.3心理-行为治疗心理行为矫正治疗是近几年来发展起来的治疗新趋势，患儿在服用哌甲酯。托莫西汀等药物的同时辅以心理行为矫正治疗能有效地增加患儿自控能力，培养良好的习惯，克制冲动意念，增进患儿的学习和社会适应能力。2.3.1支持疗法支持疗法重点在于改变患儿周围的环境，较少挫败感，增加其自尊感。开展这一疗法需要患儿周围人的积极配合：患儿父母应当尝试理解孩子，足够耐心，在面对患儿兴奋冲动行为时不应过分严厉，应该耐心教育，让患儿认识到自己的错误，再加以耐心教导，慢慢使孩子做出改变，再逐渐提高标准。给孩子创造一个和谐友爱的家庭氛围，使患儿充分获得安全感。教师在面对ADHD儿童时应适当放宽标准，不绝对化地要求其安静，不严苛地限制其言语和行动。2.3.2行为矫正对于ADHD儿童，可以采用强化法、消退法等行为矫正治疗，培养儿童良好的生活习惯，提高其学习、生活和社会适应能力。例如，当孩子们专注于某事时，可以表扬和奖励他们，从而加强这种行为的频率。当孩子出现不良行为的时候可以适当的惩罚他们，以此降低此类行为出现的频率。2.3.3沙盘疗法沙盘疗法是多拉·卡夫创立的一种心理治疗方法。它以荣格心理学为基础，主要以意象为治疗形式。它的特点是治疗师为孩子们创造了一个“自由和受保护的空间”，让孩子们可以在轻松和受人尊敬的环境中使用图像通道中的沙子和沙器。孩子们用沙盘里的沙子和沙具来创造深层次的有意识和无意识的形象。治疗师根据沙盘找到隐藏的信息，根据信息引导孩子，使孩子有意识地无意识，并逐渐促进孩子的个性发展。根据赵永鑫等人的研究，28名符合标准的多动症儿童被分为两组：实验组定时参加沙盘游戏治疗，对照组继续正常的学习和生活，不参加沙盘游戏治疗。经过12次的沙盘游戏治疗后，实验组的多动指数、多动冲动、行为问题和学习问题均低于对照组（P<0.05）。余文玉等人将符合标准的80名ADHD儿童分为两组展开研究，两组儿童的性别、年龄无显著性差异（P>0.05）。对照组40例儿童仅接受标准的药物治疗。实验组40名儿童除了接受标准药物治疗外，每名儿童都接受“一对一”的沙盘游戏心理干预。经过30次的沙盘游戏治疗后，实验组儿童的学习问题、行为问题、多动冲动、多动指数、焦虑和心身障碍均低于对照组，并且在行为问题、焦虑、心身障碍、学习问题、多动冲动和多动指数的得分上存在差异显著（P<0.01）。这些结果表明，沙盘游戏治疗对改善ADHD儿童不良行为有显著作用，药物治疗联合沙盘游戏治疗的效果优于单纯药物治疗，对促进ADHD儿童的身心健康发展，提高儿童的生活质量具有重要意义。2.3.4正念冥想疗法近年来，正念冥想疗法作为一种潜在的干预措施被引入ADHD的治疗中。正念冥想是在东方冥想技术的基础上发展起来的一种心理干预方法。其核心思想是通过有意识地关注当前的经验（身体感受、情绪和思想）并采取客观的、非批判性的态度来发展个人觉察的能力。正念冥想对ADHD的干预主要涉及两个方面：一是对ADHD患者注意缺陷这一症状进行干预。因为正念冥想鼓励个体将注意力集中在当前的经历上，包括身体的感觉、情绪和行为倾向，所以对改善ADHD患儿的注意缺陷有帮助。同时，先前的研究表明，正念冥想可以有效地提高个体的注意力，还可以促进与注意力相关的前额叶皮层灰质密度的增加（Hölzel等人,2011）。因此，一些研究者希望目前这种集中注意力并且可以保持注意力的训练能有助于改善ADHD的核心症状。其次，正念冥想对ADHD的干预还涉及多动/冲动行为的核心缺陷。因为正念冥想强调无批判地感知刺激，鼓励个体对他们目前所意识到的经验（各种思想和情感）采取接受的态度，无论这个经验是积极的还是消极的。通过这种密集、多次的练习，个体可以学习有意识地对刺激做出反应，而不是习惯性地自动做出反应（vanderOord,Bögels,&Peijnenburg,2012）。因此，一些研究者希望这种训练能改善ADHD患者的核心症状。基于这些原因，越来越多的研究者认为正念冥想可能是一种对ADHD患者的潜在的、安全有效的干预方法。2.4脑电生物技术治疗脑电生物技术广泛应用于ADHD的诊断和治疗。根据临床研究和观察，ADHD患者额叶背外侧区和眶周区有明显病变。在相应的脑电生物反馈技术仪器上可以显示这种病变引起的变化，有助于临床医生的诊断，减少医生主观评价和家长单方陈述造成的误诊和漏诊。通过训练，研究人员强化了ADHD儿童的感觉运动节律波，抑制了4-8赫兹的θ波，不断抑制对大脑不利的波，强化了对大脑有益的波，以此达到矫正的目的。多功能脑电生物反馈是一种与计算机相关的应用技术。作为一种新兴的无创伤诊断及治疗方法，它被用于生理心理性疾病的评价和治疗，具有疗效持久、副作用小的特点。还有研究表明，经颅直流电刺激(transcranialdirectcurrentstimulation,简称tDCS）能改善改善青少年ADHD的注意力不集中和冲动的临床症状。3结论与研究展望注意缺陷障碍是儿童最