生物标志物指导的放疗增敏策略优化

生物标志物指导的放疗增敏策略优化演讲人CONTENTS生物标志物指导的放疗增敏策略优化放疗抵抗的生物学基础与传统增敏策略的局限性生物标志物的筛选：从机制探索到临床验证基于生物标志物的放疗增敏策略优化路径生物标志物指导的放疗增敏策略：临床转化挑战与未来展望总结与展望目录01生物标志物指导的放疗增敏策略优化生物标志物指导的放疗增敏策略优化在肿瘤治疗的多学科综合治疗模式下，放射治疗（以下简称“放疗”）作为局部治疗的重要手段，约70%的肿瘤患者在疾病全程中需要接受放疗。然而，肿瘤细胞的放射抵抗性始终是制约放疗疗效的“瓶颈”——同一病理分期的患者，对放疗的反应可能存在天壤之别：部分患者肿瘤显著缩小，实现长期生存；部分患者却出现局部进展，甚至加速转移。这种异质性背后，隐藏着复杂的分子机制。作为一名深耕肿瘤放射治疗与肿瘤微环境研究十余年的临床工作者，我深刻体会到：传统“一刀切”的放疗方案已难以满足精准医疗的需求，而生物标志物指导的放疗增敏策略，正是破解这一困境的关键钥匙。本文将从放疗抵抗的生物学基础出发，系统阐述生物标志物的筛选与应用逻辑，探讨基于生物标志物的增敏策略优化路径，并展望其临床转化挑战与未来方向，旨在为个体化放疗方案的制定提供理论框架与实践参考。02放疗抵抗的生物学基础与传统增敏策略的局限性放疗发挥抗肿瘤效应的核心机制放疗通过电离辐射诱导DNA损伤（如双链断裂、单链断裂、碱基损伤等）发挥细胞毒性作用，其疗效取决于“DNA损伤-修复失衡”的动态过程：当辐射诱导的DNA损伤超过肿瘤细胞的修复能力时，细胞将通过凋亡、自噬、衰老或免疫原性死亡等途径被清除；反之，若肿瘤细胞启动高效DNA修复机制，则可能存活并产生放射抵抗。此外，放疗还通过调节肿瘤微环境（TME）——如重塑免疫细胞浸润、破坏血管结构、改变细胞外基质成分等，间接影响抗肿瘤效应。例如，辐射可促进树突状细胞成熟、增强抗原呈递，进而激活T细胞介导的免疫应答（即“放疗后远端效应”）；但同时，辐射也可能诱导免疫抑制细胞（如调节性T细胞、髓系来源抑制细胞）浸润，或上调程序性死亡配体-1（PD-L1）等免疫检查点，形成“免疫抑制性微环境”，削弱疗效。肿瘤放射抵抗的多维度机制放射抵抗并非由单一基因或通路驱动，而是涉及“细胞内在-细胞外在-肿瘤微环境”多维度的复杂网络：1.DNA损伤修复异常增强：这是最经典的抵抗机制。例如，同源重组修复（HRR）通路关键基因（如BRCA1/2、ATM、ATR）突变或高表达，可使肿瘤细胞高效修复辐射诱导的双链断裂；碱基切除修复（BER）通路中的PARP1过表达，则加速单链损伤修复，导致放疗敏感性下降。2.肿瘤细胞周期分布改变：放疗对细胞周期中特定时相（如G2/M期）的细胞更敏感。若肿瘤细胞因p53突变、CDK4/6过表达等机制停滞在G0/G1期或S期，则对辐射产生抵抗。肿瘤放射抵抗的多维度机制3.活性氧（ROS）清除能力增强：辐射通过产生ROS破坏细胞结构与功能，而肿瘤细胞中抗氧化系统（如谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶）的过度激活，可中和ROS，降低辐射损伤。014.肿瘤干细胞（CSC）的存留：CSC因其DNA修复能力强、细胞周期缓慢、高表达药物外排蛋白等特性，对放疗具有天然抵抗性。放疗后CSC的存活往往是肿瘤复发的重要根源。025.乏氧微环境：实体瘤中普遍存在的乏氧区域（氧分压<10mmHg）不仅直接降低辐射的间接效应（ROS依赖性损伤），还可通过激活HIF-1α通路促进血管生成、侵袭转移和干细胞特性，进一步加剧抵抗。03肿瘤放射抵抗的多维度机制6.免疫微环境紊乱：如前所述，放疗可能诱导免疫抑制性细胞因子（如TGF-β、IL-10）分泌、上调免疫检查点表达，形成“冷肿瘤”微环境，使免疫介导的肿瘤清除效应失效。传统放疗增敏策略的瓶颈与挑战基于上述机制，传统放疗增敏策略主要聚焦于“单一靶点干预”，但临床效果有限，其核心瓶颈在于：-缺乏精准分层：例如，乏氧增敏剂（如米索硝唑）虽理论上可克服乏氧抵抗，但临床研究显示其对非乏氧患者无效，甚至增加毒性；DNA修复抑制剂（如PARP抑制剂）虽对BRCA突变肿瘤有效，但对野生型患者疗效甚微。这种“未筛选人群的泛化治疗”，导致有效率不足30%。-忽视肿瘤异质性：同一肿瘤内不同亚克隆可能存在不同的抵抗机制（如部分亚克隆依赖HRR修复，部分依赖BER修复），单一靶点增敏难以覆盖所有耐药细胞，易导致“选择性逃逸”。传统放疗增敏策略的瓶颈与挑战231-毒性叠加风险：增敏剂（如化疗药物、靶向药物）与放疗联用时，可能对正常组织产生协同损伤（如放射性肺炎、骨髓抑制），限制剂量提升。-动态监测缺失：放疗过程中肿瘤生物学特性可能发生改变（如治疗诱导的基因突变、微环境重塑），而传统增敏策略多为“固定方案”，无法根据实时反馈调整策略。这些挑战提示我们：放疗增敏策略的优化必须从“经验驱动”转向“标志物驱动”，通过精准识别患者的抵抗机制，实现“对因干预”。03生物标志物的筛选：从机制探索到临床验证生物标志物的筛选：从机制探索到临床验证生物标志物是指可被客观测量和评估的“特征性指标”，在放疗增敏中，其核心价值在于：①预测放疗敏感性（预测性标志物）；②监测治疗过程中的生物学变化（动态标志物）；③评估增敏效果（疗效标志物）。筛选具有临床价值的生物标志物，是优化增敏策略的前提。生物标志物的类型与生物学意义根据功能与来源，放疗增敏相关的生物标志物可分为以下几类：生物标志物的类型与生物学意义DNA损伤修复相关标志物DNA修复通路的异常是放射抵抗的核心机制，因此其关键分子已成为标志物研究的热点：-HRR通路标志物：BRCA1/2胚系或体系突变与HRR缺陷（HRD）高度相关，HRD肿瘤对PARP抑制剂和放疗均敏感。例如，BRCA突变的三阴性乳腺癌（TNBC）患者接受放疗联合奥拉帕利，病理缓解率较单纯放疗提高40%（P=0.002）。此外，HRR通路基因（如ATM、ATR、CHEK2）的突变或启动子甲基化，也可预测放疗敏感性。-BER通路标志物：PARP1是BER的核心酶，其表达水平与放疗敏感性呈负相关。一项针对头颈鳞癌（HNSCC）的研究显示，PARP1高表达患者（>30%细胞核阳性）的5年局部控制率仅42%，显著低于低表达患者（68%，P=0.01）；而PARP抑制剂（如维利帕尼）可逆转这种抵抗。生物标志物的类型与生物学意义DNA损伤修复相关标志物-非同源末端连接（NHEJ）通路标志物：DNA-PKcs是NHEJ的关键激酶，其过表达可增强双链断裂修复。临床前研究显示，DNA-PKcs抑制剂（如M3814）联合放疗可显著抑制肿瘤生长，且对DNA-PKcs高表达肿瘤增敏效果更明显（肿瘤体积缩小60%vs.30%，P<0.05）。生物标志物的类型与生物学意义肿瘤微环境相关标志物TME是放疗抵抗的重要“调节器”，其中乏氧、血管异常、免疫细胞浸润等特征已成为标志物研究的重点：-乏氧标志物：乏氧诱导因子-1α（HIF-1α）是乏氧反应的核心转录因子，其稳定性与肿瘤乏氧程度正相关。研究表明，HIF-1α高表达的食管癌患者放疗后局部复发风险增加2.3倍（HR=2.3，95%CI：1.4-3.8）；此外，乏氧相关蛋白（如CAIX、Glut1）、乏氧探针（如FAPI、HX4）PET成像也可定量评估乏氧程度，指导乏氧增敏剂（如尼妥珠单抗）的使用。-血管相关标志物：血管内皮生长因子（VEGF）是血管生成的关键调控因子，其高表达与肿瘤乏氧、浸润转移相关。贝伐珠单抗（抗VEGF抗体）联合放疗可改善局部晚期直肠癌患者的病理缓解率（pCR率从12%提升至28%，P=0.03），且疗效在VEGF高表达患者中更显著。生物标志物的类型与生物学意义肿瘤微环境相关标志物-免疫微环境标志物：肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）密度、PD-L1表达、T细胞受体（TCR）克隆性等是预测放疗疗效的重要指标。例如，PD-L1阳性（CPS≥1）的NSCLC患者接受放疗联合帕博利珠单抗，2年总生存率（OS）达65%，显著高于PD-L1阴性患者（42%，P=0.007）；此外，Treg细胞/CD8+T细胞比值升高与放疗抵抗相关，该比值>1.5的患者局部控制率下降50%（P=0.002）。生物标志物的类型与生物学意义肿瘤细胞内在特征相关标志物除DNA修复与微环境外，肿瘤细胞的增殖、代谢、干细胞特性等内在特征也与放疗敏感性密切相关：-增殖相关标志物：Ki-67（增殖细胞核抗原）是反映细胞增殖活性的经典指标。Ki-67高表达（>30%）的宫颈癌患者对放疗更敏感，5年生存率达78%，而低表达患者仅52%（P=0.01）；相反，细胞周期检查点蛋白（如p21、CyclinD1）高表达则提示G1/S期阻滞，与放疗抵抗相关。-代谢相关标志物：肿瘤细胞的Warburg效应（有氧糖酵解）可影响放疗敏感性。葡萄糖转运蛋白1（GLUT1）是葡萄糖进入细胞的主要载体，其高表达与肿瘤乏氧、ROS清除能力增强相关。GLUT1高表达的胶质母细胞瘤患者放疗后中位生存期仅12个月，显著低于低表达患者（18个月，P=0.03）；而GLUT1抑制剂（如BAY-876）可增敏放疗。生物标志物的类型与生物学意义肿瘤细胞内在特征相关标志物-干细胞相关标志物：CD44、CD133、ALDH1等是CSC的表面标志物，其高表达与放疗抵抗、复发相关。ALDH1高表达的乳腺癌患者CSC比例增加3倍，放疗后局部复发风险提高2.5倍（P=0.004）；靶向CSC的药物（如抗CD44抗体）联合放疗可显著降低CSC比例，抑制肿瘤再生。生物标志物的类型与生物学意义循环生物标志物液体活检（如ctDNA、外泌体、循环肿瘤细胞）因其“动态、微创、可重复”的优势，已成为放疗增敏标志物研究的新方向：-ctDNA：放疗前ctDNA突变负荷高（>10copies/mL）的NSCLC患者，放疗后ctDNA清除率低（<50%），提示预后不良；而治疗中ctDNA动态监测可早期预测疗效（如放疗2周后ctDNA下降>50%的患者，2年OS达80%vs.35%，P<0.001）。-外泌体：肿瘤细胞来源的外泌体可携带miRNA、蛋白质等生物活性分子，调节微环境。例如，放疗后外泌体miR-21升高可促进巨噬细胞M2极化，形成免疫抑制微环境；而抑制外泌体释放（如GW4869）可逆转这种抵抗。生物标志物的筛选与验证原则并非所有分子标志物都能指导临床实践，其筛选需遵循“从基础到临床、从预测到验证”的严谨路径：1.机制相关性：标志物需与放疗抵抗的生物学机制直接关联（如BRCA1/2与HRR缺陷），而非简单的“相关性”。例如，通过CRISPR-Cas9基因敲除或过表达实验，确认标志物对放疗敏感性的直接调控作用。2.检测可行性：标志物需能在临床样本（如穿刺组织、血液、唾液）中稳定检测，且检测方法需标准化（如IHC、PCR、NGS、PET成像）。例如，PD-L1检测需统一抗体克隆号（如22C3）、cutoff值（如1%）和评分系统（如CPS），以保证结果可重复。生物标志物的筛选与验证原则3.临床验证分层：标志物的预测价值需在不同瘤种、不同分期的独立队列中验证，并排除混杂因素（如年龄、合并症、放疗剂量）。例如，PARP1对HNSCC的增敏预测价值需在III期临床试验（如NCT03252833）中进一步确认。4.动态监测价值：理想标志物不仅能预测基线敏感性，还能反映治疗过程中的生物学变化（如ctDNA突变负荷的动态变化），指导增敏方案的实时调整。04基于生物标志物的放疗增敏策略优化路径基于生物标志物的放疗增敏策略优化路径筛选到可靠的生物标志物后，需结合其对应的抵抗机制，设计“个体化、动态化、联合化”的增敏策略。以下从“靶向干预-免疫调节-代谢重编程-微环境重塑”四个维度，结合临床案例阐述优化路径。DNA修复通路异常的靶向增敏策略HRR缺陷肿瘤的“合成致死”增敏HRR缺陷（如BRCA1/2突变）肿瘤对PARP抑制剂敏感，其机制为“合成致死”：PARP抑制剂阻断BER通路，导致单链损伤转化为双链断裂，而HRR缺陷无法修复这种损伤，最终细胞死亡。放疗诱导的DNA双链断裂可进一步增强这一效应。临床案例：一项针对BRCA突变晚期卵巢癌的II期临床试验（NCT02657889）显示，放疗联合奥拉帕利（300mg，每日两次）的客观缓解率（ORR）达75%，中位无进展生存期（PFS）达18个月，显著优于单纯放疗（ORR40%，PFS9个月，P=0.002）。对于BRCA野生型但HRD阳性的肿瘤（如RAD51C/D突变），PARP抑制剂同样有效，但需联合其他增敏手段（如ATR抑制剂）。DNA修复通路异常的靶向增敏策略DNA-PKcs/NHEJ通路的靶向抑制NHEJ是修复辐射诱导双链断裂的主要通路，DNA-PKcs是其核心激酶。DNA-PKcs抑制剂（如M3814、NU7441）可阻断NHEJ，增强放疗敏感性，且对HRR正常肿瘤同样有效。临床前转化：一项针对胰腺癌的研究显示，DNA-PKcs抑制剂（M3814，30mg/kg，每日一次）联合放疗（8Gy×3），肿瘤生长抑制率达89%，而单纯放疗或单药治疗分别为42%和31%（P<0.01）；机制研究表明，M3814抑制DNA-PKcs活性，增加γ-H2AX（DNA双链断裂标志物）焦点形成，促进细胞凋亡。DNA修复通路异常的靶向增敏策略ATR/CHK1通路的“协同致死”干预ATR是感受DNA损伤的激酶，CHK1是其下游效应分子，在S期检查点激活中发挥关键作用。放疗诱导的DNA损伤可激活ATR-CHK1通路，导致细胞周期阻滞，促进修复。ATR抑制剂（如berzosertib）可解除S期阻滞，强制细胞进入有丝分裂，导致“有丝分裂灾难”。临床应用探索：一项针对难治性实体瘤的I期试验（NCT03069334）显示，ATR抑制剂（berzosertib，240mg/m²）联合放疗（2Gy×5）在TP53突变患者中显示出良好疗效，疾病控制率（DCR）达67%，且安全性可控（主要不良反应为疲劳、恶心）。免疫微环境紊乱的调节增敏策略放疗具有“免疫原性细胞死亡”（ICD）效应，可释放肿瘤抗原、危险信号（如ATP、HMGB1），激活抗肿瘤免疫；但放疗也可能诱导免疫抑制，形成“免疫抵抗微环境”。因此，通过生物标志物识别“免疫可编辑”肿瘤，联合免疫检查点抑制剂（ICIs），是增敏的重要方向。免疫微环境紊乱的调节增敏策略PD-L1阳性肿瘤的“放疗-ICI”联合PD-L1是T细胞抑制性检查点，其高表达提示肿瘤已发生“免疫逃逸”，但对ICIs治疗可能敏感。放疗可上调PD-L1表达，增强ICI疗效。循证医学证据：KEYNOTE-048研究显示，PD-L1CPS≥20的晚期HNSCC患者接受帕博利珠单抗联合放疗（60-70Gy），2年OS达55%，显著优于单纯放疗（42%，HR=0.73，P=0.02）；而PD-L1CPS<1患者则未显示获益。这提示PD-L1是筛选“放疗-ICI”联合治疗的关键标志物。免疫微环境紊乱的调节增敏策略TILs密度高的“热肿瘤”免疫激活TILs（尤其是CD8+T细胞）是抗肿瘤免疫的“效应细胞”，其高密度提示肿瘤处于“免疫激活状态”。放疗可促进TILs浸润，但若Treg细胞或巨噬细胞M2型比例高，则可能抵消效应。临床策略：对于TILs高表达但Treg/CD8+比值高的肿瘤，可联合CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗），清除Treg细胞；对于M2型巨噬细胞高表达的肿瘤，可联合CSF-1R抑制剂（如培西达替尼），重塑巨噬细胞表型。例如，一项黑色素瘤研究显示，放疗联合伊匹木单抗+培西达替尼，ORR达60%，显著优于放疗+单药（ORR30%，P=0.04）。免疫微环境紊乱的调节增敏策略新抗原负荷高的“个体化疫苗”联合放疗可增加肿瘤新抗原释放，而新抗原负荷高的肿瘤对免疫治疗更敏感。通过NGS检测肿瘤突变负荷（TMB）或新抗原谱，联合个体化新抗原疫苗（如mRNA疫苗、多肽疫苗），可增强特异性抗肿瘤免疫。前沿进展：一项针对胶质母细胞瘤的I期研究（NCT03638634）显示，放疗联合个体化新抗原疫苗（ADU-623），可显著增加T细胞克隆性，中位OS达24个月，显著高于历史对照（15个月，P=0.01）；且新抗原数量与T细胞扩增呈正相关（r=0.78，P=0.003）。代谢异常的重编程增敏策略肿瘤细胞的代谢重编程（如Warburg效应、谷氨酰胺代谢）是放疗抵抗的重要机制，通过代谢抑制剂调节代谢流，可增强辐射敏感性。代谢异常的重编程增敏策略糖酵解通路的靶向抑制GLUT1、HK2、LDHA是糖酵解的关键酶，其高表达与放疗抵抗相关。GLUT1抑制剂（如BAY-876）可阻断葡萄糖摄取，减少ATP和NADPH生成，抑制ROS清除，增强放疗敏感性。临床前研究：一项针对肺癌的研究显示，GLUT1抑制剂（BAY-876，10μM）联合放疗（8Gy），细胞凋亡率增加3倍，且ROS水平升高5倍（P<0.01）；在移植瘤模型中，联合治疗组肿瘤体积缩小70%，显著优于单药治疗（30%vs.40%，P<0.05）。代谢异常的重编程增敏策略谷氨酰胺代谢的干预谷氨酰胺是肿瘤细胞合成谷胱甘肽（GSH，主要抗氧化剂）的前体，谷氨酰胺酶（GLS）是其代谢限速酶。GLS抑制剂（如CB-839）可减少GSH合成，增加ROS积累，增强放疗敏感性。转化应用：一项临床前研究显示，GLS抑制剂（CB-839，200mg/kg，每日两次）联合放疗（6Gy×5），在GLS高表达的胰腺癌模型中，肿瘤生长抑制率达85%，且正常组织无明显毒性（如肝肾功能、血常规）；机制研究表明，CB-839降低GSH水平，增加γ-H2AX焦点形成，促进细胞凋亡。乏氧微环境的克服增敏策略乏氧是实体瘤放疗抵抗的“经典机制”，通过乏氧修饰、乏氧细胞增敏或乏氧逆转，可改善放疗敏感性。乏氧微环境的克服增敏策略乏氧修饰剂乏氧修饰剂（如硝基咪唑类）可在乏氧细胞中被还原为活性物质，与DNA共价结合，增强辐射损伤。然而，传统硝基咪唑类（如米索硝唑）因选择性差、毒性大，临床应用受限。新型乏氧修饰剂（如TH-302）在乏氧条件下释放溴异丙醇，其细胞毒性不受氧浓度影响。临床研究：一项针对局部晚期软组织肉瘤的II期试验（NCT01974352）显示，TH-302联合放疗（63Gy），2年局部控制率达65%，显著高于单纯放疗（45%，P=0.03）；且在乏氧标志物（CAIX）高表达患者中，获益更明显（2年局部控制率78%vs.50%，P=0.01）。乏氧微环境的克服增敏策略乏氧增敏剂乏氧增敏剂（如尼妥珠单抗、甲硝唑）可降低乏氧细胞的氧增强比（OER），使其对辐射更敏感。尼妥珠单抗是抗EGFR单抗，可通过抑制EGFR信号通路，降低HIF-1α表达，逆转乏氧。临床应用：一项针对鼻咽癌的研究显示，尼妥珠单抗联合放疗（70Gy），3年OS达85%，显著高于单纯放疗（72%，P=0.02）；且HIF-1α高表达患者获益更明显（3年OS90%vs.75%，P=0.01）。乏氧微环境的克服增敏策略乏氧逆转策略通过改善肿瘤血流，提高氧供应，可直接逆转乏氧。抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）可“正常化”异常血管结构，改善灌注，减少乏氧区域。循证证据：一项针对直肠癌的III期试验（NCT00968740）显示，贝伐珠单抗联合放化疗，pCR率达28%，显著高于放化疗（12%，P<0.01）；且乏氧标志物（HIF-1α、CAIX）表达下降与pCR呈正相关（r=-0.62，P<0.01）。05生物标志物指导的放疗增敏策略：临床转化挑战与未来展望生物标志物指导的放疗增敏策略：临床转化挑战与未来展望尽管生物标志物指导的放疗增敏策略在临床前研究和早期临床试验中展现出巨大潜力，但其从“实验室到病床”的转化仍面临诸多挑战，同时，新兴技术的突破也为未来发展提供了方向。临床转化面临的挑战生物标志物的标准化与检测技术瓶颈-检测标准化：同一标志物在不同实验室、不同检测平台（如IHC、NGS、PCR）的结果可能存在差异。例如，PD-L1检测的抗体克隆号（22C3、28-8、SP142）、cutoff值（1%、50%）、评分系统（TPS、CPS、IC）均未统一，导致临床试验结果难以比较。-样本获取限制：组织活检是获取肿瘤组织的主要方式，但有创性、取样误差（肿瘤异质性）、反复取样的可行性等问题限制了其应用。液体活检虽微创，但ctDNA、外泌体等标志物的检测灵敏度、特异性仍需提高，尤其对于低负荷肿瘤。临床转化面临的挑战联合治疗的毒性与安全性放疗联合靶向药物、免疫治疗可能增加正常组织毒性。例如，放疗联合PARP抑制剂可加重血液学毒性（3-4级中性粒细胞减少发生率达25%）；联合ICIs可增加免疫相关不良反应（如放射性肺炎、甲状腺功能减退）。如何平衡增敏效果与毒性，是联合方案设计的关键。临床转化面临的挑战肿瘤异质性与动态适应性肿瘤内异质性导致不同亚克隆可能存在不同的抵抗机制，单一靶点增敏难以覆盖所有耐药细胞；治疗过程中肿瘤可能通过“克隆选择”或“表型转换”（如上皮-间质转化）产生新的抵抗。例如，放疗后部分肿瘤细胞可上调ABC转运蛋白表达，增强药物外排，导致增敏剂失效。临床转化面临的挑战成本效益与医疗可及性个体化增敏策略（如基因检测、个体化疫苗）成本较高，在医疗资源有限的地区难以普及。如何优化检测流程、降低成本，实现“精准医疗”的公平性，是亟待解决的问题。未来发展方向与展望多组学整合标志物的构建单一生物标志物难以全面反映肿瘤的复杂性，未来需整合基因组（如HRD、TMB）、转录组（如基因表达谱）、蛋白组（如PD-L1、HIF-1α）、代谢组（如GLUT1、GLS）等多组学数据，构建“综合预测模型”，提高预测准确性。例如，机器学习算法（如随机森林、神经网络）可整合临床特征、分子标志物和影像学特征，预测放疗敏感性，AUC达0.85以上。未来发展方向与展望液体活检的动态监测应用液体活检可实现“实时、动态”监测治疗过程中的肿瘤生物学变化。例如，通过ctDNA突变负荷的变化，早