电击伤的急救流程与多学科协作

电击伤的急救流程与多学科协作演讲人CONTENTS电击伤的急救流程与多学科协作电击伤概述：危害与急救的紧迫性电击伤急救流程：分秒必争的规范化操作多学科协作：系统性救治的基石典型案例：多学科协作的成功实践总结与展望目录01电击伤的急救流程与多学科协作02电击伤概述：危害与急救的紧迫性电击伤概述：危害与急救的紧迫性电击伤是指人体直接接触电源或高压电场，电流通过组织器官引起的全身性损伤或局部烧伤。其损伤机制复杂，不仅包括电流的热效应（导致组织蛋白凝固、炭化）、化学效应（电解质紊乱、组织酸中毒），还包括机械效应（肌肉收缩、血管痉挛）。据统计，全球每年电击伤致死人数超过10万，幸存者中约30%遗留永久性功能障碍，如神经损伤、肢体残疾或心理创伤。作为临床一线工作者，我曾在急诊室见证过数起惨痛的电击伤案例：一名年轻工人因违规操作高压设备导致双上肢电击伤，入院时前臂已呈焦炭状，合并严重心律失常；一名儿童误触破损电线，虽心跳呼吸恢复，却因横纹肌溶解导致急性肾衰竭。这些案例无不印证一个核心原则：电击伤的急救是一场与时间的赛跑，每一步操作都直接影响患者预后。而电击伤的复杂性——从局部创面坏死到多器官功能衰竭，从即时生命威胁到远期功能障碍——决定了其救治绝非单一科室能够独立完成，必须依赖多学科的系统协作。03电击伤急救流程：分秒必争的规范化操作电击伤急救流程：分秒必争的规范化操作电击伤急救的核心目标是“切断电源-稳定生命体征-评估损伤程度-预防并发症-安全转运”。这一流程需严格遵循“黄金一小时”原则，从现场急救到院内救治，每个环节均需精准、高效。现场急救：保障安全与脱离电源确保施救者安全：切断电源是首要前提电流未切断前，施救者直接接触患者可能引发“二次电击”。此时需迅速判断电源类型：1-低压电（≤1000V）：立即关闭总闸、拔掉插头或用干燥木棍、绝缘橡胶手套等绝缘物挑开电线（严禁徒手接触患者）。2-高压电（＞1000V）：需立即通知电力部门断电，严禁盲目接近患者（高压电可致空气电离，即使未直接接触也可能触电）。3-特殊场景：若患者处于水中，应先切断电源再将患者救出（水是良导体，直接接触可能导致施救者触电）。4现场急救：保障安全与脱离电源快速脱离电源后的初步评估：判断意识与呼吸脱离电源后，立即评估患者意识：轻拍肩膀、呼唤姓名，同时观察胸部有无起伏（5-10秒）。若意识丧失、无呼吸或仅有濒死喘息，立即启动心肺复苏（CPR），并呼叫急救系统（120/999）。现场急救：保障安全与脱离电源处理合并伤：预防二次伤害电击伤患者常因电流导致肌肉强烈收缩而坠落，需警惕颅脑损伤、骨折、脊柱损伤等合并伤。搬动患者时需保持脊柱中立位，必要时使用颈托、脊柱板固定；若伴有出血，用无菌敷料或清洁布料加压包扎（避免使用止血带，以免加重肢体缺血）。院内急救：生命支持与损伤评估患者到达医院后，急救团队需按“ABCDE”流程（气道、呼吸、循环、残疾、暴露）快速评估并处理危及生命的状况。院内急救：生命支持与损伤评估气道与呼吸管理：维持氧合与通气-气道：意识丧失患者需开放气道（仰头抬颏法或托下颌法），疑有颈椎损伤时使用推举下颌法；若异物阻塞，立即实施海姆立克急救法或环甲膜穿刺。-呼吸：给予高流量吸氧（10-15L/min），监测血氧饱和度（SpO₂）；若出现呼吸衰竭（SpO₂＜90%），立即气管插管（首选快速序贯插管法，避免胃胀气影响呼吸），呼吸机辅助通气（模式常采用同步间歇指令通气+压力支持）。-特别关注：电击伤患者易发生喉头水肿（电流热效应损伤呼吸道黏膜），需备好气管切开包；若出现胸部灼伤，警惕气胸、血气胸，立即行胸部X线检查，必要时胸腔闭式引流。院内急救：生命支持与损伤评估循环支持：纠正心律失常与休克-心电监护：电击电流可直接通过心脏，导致心肌坏死、心律失常（如室颤、房颤、传导阻滞）。立即连接心电监护，监测心率、心律、血压；若出现室颤，立即非同步直流电复律（能量：单相波360J，双相波200J）。-液体复苏：电击伤后血管通透性增加，大量液体渗入组织间隙，易发生低血容量性休克。建立两条静脉通路（首选大口径套管针），快速补液（晶体液：胶体液=2:1，如乳酸林格液+羟乙基淀粉），初始补液速度20-30mL/kg，根据血压、尿量（目标＞0.5mL/kgh）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）调整。-血管活性药物：若补液后血压仍低，使用多巴胺（5-20μg/kgmin）或去甲肾上腺素（0.05-2μg/kgmin）升压；合并心肌损伤时，可给予多巴酚丁胺（2-20μg/kgmin）改善心功能。院内急救：生命支持与损伤评估多系统损伤评估：全面识别隐匿性损伤1电击伤的“入口伤”和“出口伤”仅是冰山一角，深部组织损伤（肌肉、神经、血管）和内脏损伤（心脏、肾脏、肝脏）常被忽视，需系统评估：2-神经系统：评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体感觉与运动功能；若出现抽搐、昏迷，警惕电流对脑干的直接损伤或继发性脑水肿（给予甘露醇脱水）。3-肌肉骨骼系统：检查肢体肿胀、疼痛、活动度，警惕横纹肌溶解（监测肌酸激酶CK、肌红蛋白MB，若CK＞10000U/L或MB阳性，立即碱化尿液、补液，预防急性肾损伤）。4-肾脏系统：记录尿量（若＜30mL/h提示肾灌注不足），监测血肌酐、尿素氮、电解质（尤其是高钾血症，电击伤细胞坏死导致钾离子释放，血钾＞6.5mmol/L需紧急降钾：胰岛素+葡萄糖、钙剂拮抗、血液透析）。院内急救：生命支持与损伤评估多系统损伤评估：全面识别隐匿性损伤-腹部脏器：电击可致肠穿孔、肝脾破裂，需观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征，必要时行腹部CT检查。院内急救：生命支持与损伤评估创面初步处理：清洁与保护-入口/出口伤：用生理盐水冲洗创面，去除异物（如衣物残渣、炭化组织），避免涂药（以免影响后续清创）；用无菌纱布覆盖，避免暴露导致感染。-焦痂处理：焦痂下组织可能坏死，需标记焦痂边界（每日观察颜色变化，若焦痂由黄变黑、周围出现红肿，提示进行性坏死，需尽快手术）。转运与交接：确保连续性救治转运指征与准备-院内转运：若患者需行CT、手术等检查治疗，需携带急救设备（除颤仪、呼吸机、吸痰器），由医护人员陪同，监测生命体征。-院间转运：对于基层医院无法处理的危重患者（如高压电击伤、多器官功能障碍），需联系上级医院，转运前确保气道通畅、循环稳定，详细记录病情（受伤时间、电流类型、已处理措施）。转运与交接：确保连续性救治交接流程到达接收科室后，与接收医护人员共同核对患者信息（姓名、年龄、住院号），交接病情（生命体征、用药情况、创面处理、特殊检查结果），签署交接记录单，确保救治无缝衔接。04多学科协作：系统性救治的基石多学科协作：系统性救治的基石电击伤的“全身性、多系统、阶段性”损伤特点，决定了其救治必须打破学科壁垒，构建以患者为中心的多学科协作（MDT）模式。MDT的核心是通过各学科专业优势的整合，实现“早期评估-精准干预-全程管理”，最大限度降低病死率和伤残率。核心学科团队与职责分工急诊科：首诊负责与生命stabilization急诊科作为电击伤救治的第一站，承担“快速评估-紧急处理-协调资源”的职责。需组建由急诊科主治医师以上职称人员担任组长的急救小组，负责启动创伤预警（根据损伤程度启动蓝色、黄色或红色预警），协调烧伤科、心内科、重症医学科等科室会诊，确保患者在“黄金一小时”内得到确定性治疗。核心学科团队与职责分工烧伤科：创面修复与功能重建电击伤创面特点是“外小内大、深部组织坏死广泛”，烧伤科需全程参与创面管理：-早期清创：伤后24-48小时内，在麻醉下行焦痂切开减张（解除深部组织压迫，改善循环）；若肌肉坏死（呈灰白色、无收缩、无出血），需彻底切除坏死组织（保留有活力的肌束）。-创面覆盖：根据创面大小和深度选择修复方式：小创面（＜5cm²）采用皮片移植；大创面（＞5cm²）采用皮瓣移植（如游离股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣）；若合并骨、肌腱外露，需先采用VSD（负压封闭引流）促进肉芽生长，二期再行修复。-康复介入：术后早期进行康复训练（如关节活动度训练、肌力训练），预防关节僵硬和肌肉萎缩；对于肢体残缺患者，协调假肢科安装义肢，重建功能。核心学科团队与职责分工心内科：心脏监护与心律失常管理电击电流可直接损伤心肌细胞，导致心内膜下出血、心肌梗死，需心内科全程监护：-心电监测：入科后立即行18导联心电图，监测ST-T变化、心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白）；若出现心肌缺血（ST段抬高），给予抗血小板（阿司匹林100mgqd）、抗凝（低分子肝素4000Uihq12h）、调脂（阿托伐他汀20mgqn）治疗。-心律失常处理：室性心律失常（如室早、室速）给予利多卡因（1-2mg/kg静推，后1-4mg/min维持）；Ⅲ度房室传导阻滞给予临时心脏起搏器植入；若发生心脏骤停，持续高质量CPR（胸外按压深度5-6cm，频率100-120次/min），直至自主循环恢复。核心学科团队与职责分工重症医学科（ICU）：多器官功能支持重症电击伤患者常合并多器官功能障碍综合征（MODS），需ICU进行高级生命支持：-呼吸支持：对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，采用肺保护性通气策略（小潮气量6-8mL/kg、PEEP5-10cmH₂O），俯卧位通气（每日16小时以上）；若氧合仍差（PaO₂/FiO₂＜150），行体外膜肺氧合（ECMO）。-肾脏替代治疗：对于急性肾损伤（AKI）患者，根据病情选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间断性血液透析；CRRT的优势是缓慢清除水分和毒素，维持血流动力学稳定（适应证：高钾血症、代谢性酸中毒、液体负荷过重）。-营养支持：早期肠内营养（伤后24-48小时内，鼻饲或空肠管喂养），给予高蛋白（1.5-2.0g/kgd）、高热量（30-35kcal/kgd）营养液，保护肠黏膜屏障，减少细菌移位。核心学科团队与职责分工神经内科：神经损伤评估与康复

-神经电生理检查：肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）评估神经损伤程度（完全断裂或不完全断裂）；-康复治疗：物理治疗（如经颅磁刺激TMS、生物反馈治疗）、作业治疗（如日常生活活动能力训练），改善神经功能。电击可导致周围神经损伤（如尺神经、正中神经）或中枢神经损伤（如脊髓损伤、脑水肿），神经内科需早期介入：-药物治疗：给予神经生长因子（NGF）、维生素B₁、B₁₂促进神经修复；若出现癫痫，给予抗癫痫药物（如丙戊酸钠、左乙拉西坦）；01020304核心学科团队与职责分工其他协作学科-骨科：处理合并骨折（如开放性骨折、骨盆骨折），外固定架固定或内固定术；-肾内科：监测肾功能，调整药物剂量（如避免使用肾毒性药物）；-心理科：评估患者心理状态（如焦虑、抑郁、创伤后应激障碍PTSD），给予心理疏导或药物治疗（如舍曲林、帕罗西汀）；-感染科：预防与控制感染（创面感染、肺部感染），根据药敏结果选择抗生素（如万古霉素、美罗培南）。MDT协作模式与实施流程启动时机：分级会诊与紧急MDT-分级会诊：对于轻度电击伤（局部创面、无生命危险），由急诊科请烧伤科、普通外科会诊；-紧急MDT：对于重度电击伤（合并休克、心律失常、MODS），由急诊科主任或医务科牵头，立即组织烧伤科、心内科、ICU、神经内科等多学科专家进行床旁会诊，制定个体化治疗方案。MDT协作模式与实施流程协作流程：从“碎片化”到“一体化”-信息共享：建立电子病历系统，实时更新患者病情（生命体征、检查结果、治疗措施），确保各学科获取最新信息；01-联合查房：每日多学科联合查房，评估治疗效果（如创面愈合情况、器官功能恢复情况），及时调整方案；02-病例讨论：每周召开MDT病例讨论会，总结救治经验（如某例高压电击伤患者的皮瓣修复方案优化），提高团队协作效率。03MDT协作模式与实施流程质量控制：持续改进救治体系-指标监测：建立电击伤救治质量控制指标（如急诊至会诊时间、手术等待时间、MODS发生率、病死率），定期分析数据，找出薄弱环节；-培训演练：每季度开展电击伤急救模拟演练（如心肺复苏、电复律、清创术），提高团队应急反应能力；-科研创新：开展临床研究（如电击伤后心肌损伤的机制研究、新型敷料在创面中的应用），推动救治技术进步。05典型案例：多学科协作的成功实践典型案例：多学科协作的成功实践为更直观地展示多学科协作的重要性，我分享一例典型病例：患者男性，38岁，高压电（10000V）击伤后30分钟入院，入院时意识模糊，呼吸急促（30次/min），血压70/40mmHg，双上肢及胸壁可见入口伤（焦黑色），出口伤在左足底。急救与早期救治-急诊科：立即切断电源（通知电力部门），给予高流量吸氧、气管插管（呼吸机辅助），快速补液（乳酸林格液2000mL），多巴胺升压（10μg/kgmin）；-心内科：心电监护提示室性心动过速（心率160次/min），立即给予利多卡因静推后复律，监测肌钙蛋白（0.5ng/mL，升高）；-ICU：转入后监测CVP8cmH₂O，尿量20mL/h，血钾6.8mmol/L，立即行CRRT（连续性静脉-静脉血液透析），纠正高钾血症。多学科协作救治-烧伤科：伤后24小时在全麻下行双上肢焦痂切开减张术，发现肱二头肌、肱三头肌广泛坏死，彻底切除坏死组织