癫痫持续状态的多学科协作救治策略

癫痫持续状态的多学科协作救治策略演讲人01癫痫持续状态的多学科协作救治策略癫痫持续状态的多学科协作救治策略癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）作为一种神经科急危重症，是指癫痫发作持续时间超过5分钟，或反复发作且发作间期意识未恢复的状态。其病理生理本质为大脑神经元异常同步化放电的持续性“风暴”，若不及时干预，可导致不可逆的脑损伤、多器官功能障碍，甚至死亡。流行病学数据显示，SE年发病率为（10-41）/10万，病死率高达10%-30%，其中难治性癫痫持续状态（RefractoryStatusEpilepticus,RSE）的病死率更是超过40%。面对这一“时间依赖性”极强的临床挑战，单一学科的诊疗模式已难以满足需求，多学科协作（MultidisciplinaryCollaboration,MDT）模式通过整合神经内科、急诊科、重症医学科（ICU）、麻醉科、影像科、检验科、药剂科、护理团队等多学科资源，构建“快速识别-精准评估-协同干预-全程管理”的闭环救治体系，癫痫持续状态的多学科协作救治策略成为改善SE预后的核心策略。本文结合临床实践与最新指南，从紧急评估、协作机制、重症支持、难治性处理、病因诊疗、康复预后等多维度，系统阐述SE的多学科协作救治策略。一、癫痫持续状态的紧急评估与初始处理：分秒必争的“第一道防线”SE的救治强调“时间就是大脑”，初始阶段的快速识别与规范处理是后续多学科协作的基础。这一环节以急诊科和神经内科为主导，核心目标是终止发作、稳定生命体征、为病因诊断争取时间。02快速识别与分型：避免“漏诊误诊”的起点快速识别与分型：避免“漏诊误诊”的起点SE的准确识别是救治的前提，需结合临床表现与脑电图（EEG）进行分型。国际抗癫痫联盟（ILAE）将SE分为惊厥性SE（ConvulsiveStatusEpilepticus,CSE）和非惊厥性SE（NonconvulsiveStatusEpilepticus,NCSE），其中CSE约占70%-80%，表现为全身强直-阵挛发作持续或反复；NCSE则无显著肢体抽搐，以意识障碍、精神行为异常为主要表现，易被误诊为脑病、精神病或代谢性脑病。临床工作中，我们曾接诊一例56岁男性，因“意识模糊、胡言乱语2小时”就诊，首诊考虑“急性脑炎”，但床边EEG显示广泛性慢波夹杂棘慢波，最终确诊为NCSE。这一案例警示我们：对意识障碍患者，尤其有癫痫病史或诱因者，需尽早行EEG检查以明确诊断。快速识别与分型：避免“漏诊误诊”的起点分型评估需同时关注严重程度，常用工具包括Ramsay镇静评分（评估意识水平）、STESS评分（StatusEpilepticusSeverityScore，包含年龄、病因、癫痫病史、意识水平4项，评分≥3分提示死亡风险高）及EPILOT评分（预测RSE风险）。快速分型有助于判断病情轻重，指导后续干预强度。03生命支持与稳定：为脑功能保护“筑牢根基”生命支持与稳定：为脑功能保护“筑牢根基”SE患者常伴随呼吸循环紊乱，需遵循“ABC原则”优先处理：-气道管理：CSE患者易出现舌后坠、误吸，应立即清除口腔分泌物，必要时置口咽/鼻咽通气管；若发作持续超过30分钟或出现呼吸抑制，需尽早气管插管机械通气，避免低氧性脑损伤。-呼吸支持：监测血氧饱和度（SpO₂）、动脉血气分析（ABG），目标SpO₂≥94%，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35-45mmHg。需警惕过度通气导致的脑血管收缩（PaCO₂<30mmHg可减少脑血流量30%），尤其在脑水肿患者中需平衡脑氧供需。-循环稳定：建立静脉通路，快速补液纠正低血压（目标平均动脉压≥65mmHg），同时监测电解质（低钠、低钙、低镁可诱发或加重SE），及时纠正代谢紊乱（如低血糖需静脉推注50%葡萄糖50ml）。生命支持与稳定：为脑功能保护“筑牢根基”值得注意的是，部分抗癫痫药物（如苯妥英钠）可抑制心肌收缩，用药期间需持续心电监护，避免血流动力学波动。04初始药物治疗：“阶梯式”终止发作的黄金方案初始药物治疗：“阶梯式”终止发作的黄金方案ILAE指南推荐SE初始药物治疗采用“阶梯式”策略，目标在30-60分钟内控制发作：一线药物：苯二氮䓬类地西泮（0.15-0.2mg/kg静脉注射，最大量10mg）或劳拉西泮（0.05-0.1mg/kg静脉注射，最大量4mg）为首选，通过增强GABA能抑制快速终止发作。若静脉通路建立困难，可考虑咪达唑仑（10mg肌肉注射，儿童5-10mg）直肠灌注。临床观察发现，约60%-70%的SE患者可经苯二氮䓬类控制，但需警惕呼吸抑制（尤其与阿片类药物联用时），需备好气管插管设备。二线药物：非苯二氮䓬类抗癫痫药物若苯二氮䓬类无效，15分钟内启动二线药物：-丙戊酸钠：15-45mg/kg静脉负荷（输注时间≥10分钟），后1-2mg/kg/h维持，对部分性SE及全面性SE均有效，但需监测肝功能、血氨（尤其儿童及肝病患者）；-左乙拉西坦：60mg/kg静脉负荷（最大量4500mg），后1-2mg/kg/h维持，药物相互作用少，安全性高，可作为首选二线药物；-苯妥英钠：18-20mg/kg静脉输注（速度≤50mg/min），需心电监测（避免QT间期延长），低蛋白血症患者需调整剂量。三线药物：麻醉剂二、多学科协作的核心机制与流程建设：构建“无缝衔接”的救治网络SE的救治绝非“单打独斗”，需依托多学科团队（MDT）的协同作战。建立标准化、流程化的协作机制，是实现“快速响应、精准干预”的关键。若二线药物无效（RSE），需转入ICU使用麻醉剂（如咪达唑仑持续泵入、丙泊酚、戊巴比妥钠），此阶段需麻醉科与神经内科共同制定镇静方案。在右侧编辑区输入内容05MDT团队的组建与职责分工：明确“谁来做、做什么”MDT团队的组建与职责分工：明确“谁来做、做什么”SE-MDT团队需涵盖核心学科与辅助学科，各司其职又紧密联动：-神经内科：主导诊疗方案制定，负责SE分型、病因诊断、抗癫痫药物选择及长期管理；-急诊科：承担初始评估与生命支持，启动绿色通道，协调多学科会诊；-重症医学科（ICU）：负责RSE患者的高级生命支持、器官功能维护及镇静管理；-麻醉科：参与RSE的麻醉治疗方案制定，实施气管插管、有创监测及镇静深度调控；-影像科与检验科：提供快速影像学评估（头颅CT/MRI）及实验室检查（血常规、生化、脑脊液、毒物筛查），为病因诊断提供依据；-药剂科：指导抗癫痫药物剂量调整、药物相互作用监测及特殊人群用药；MDT团队的组建与职责分工：明确“谁来做、做什么”-护理团队：实施发作期护理、生命体征监测、药物泵入管理及康复指导，是MDT的“执行者”与“观察者”。实践中，我们医院建立了“SE救治核心小组”，由神经内科主任担任组长，急诊科、ICU主任担任副组长，制定《SE多学科协作诊疗手册》，明确各科室响应时间（如急诊科呼叫神经内科会诊需≤15分钟，ICU接收RSE患者需≤30分钟）。06救治流程的标准化与优化：打通“时间瓶颈”救治流程的标准化与优化：打通“时间瓶颈”基于“时间窗”理论，我们设计了SE“三阶段四通道”救治流程：-第一阶段：院前急救（0-10分钟）：急救人员识别SE后，立即给予地西泮10mg肌肉注射，同时监测生命体征，电话通知急诊科准备抢救设备；-第二阶段：院内急诊（10-60分钟）：患者到院后，急诊科10分钟内完成ABC评估，启动SE绿色通道，神经内科10分钟内会诊，30分钟内完成初始药物治疗；-第三阶段：专科监护（>60分钟）：若SE未控制，立即转入ICU，麻醉科30分钟内到位，启动麻醉治疗方案；若病因明确，相关学科（如神经外科、感染科）参与后续处理。救治流程的标准化与优化：打通“时间瓶颈”信息化支持是流程优化的重要保障。我院通过电子病历系统设置“SE预警模块”，当患者诊断为SE时，自动触发多学科会诊通知，实时显示各科室响应状态；同时建立“SE救治数据平台”，记录从发病到各干预环节的时间节点，定期分析延误原因（如静脉通路建立延迟、药物储备不足），持续改进流程。07沟通与决策机制：确保“同质化”诊疗沟通与决策机制：确保“同质化”诊疗MDT的成功依赖于高效沟通与统一决策。我们采取“线上+线下”结合的会诊模式：-紧急会诊：对CSE、NCSE伴意识障碍等高危患者，急诊科可直接通过“5G远程会诊系统”呼叫神经内科、ICU专家，实时共享患者生命体征、EEG及影像资料，制定即时干预方案；-定期MDT讨论：每周召开SE病例讨论会，回顾RSE、死亡病例及复杂病例，分析诊疗得失，优化诊疗路径；-决策工具应用：采用“SE诊疗核查表”（Checklist），涵盖评估、用药、监测等20项核心内容，确保关键环节无遗漏，避免因个体经验差异导致的诊疗偏差。重症监护与多器官功能支持：守护“生命防线”的ICU战场对于RSE或合并多器官功能障碍的SE患者，ICU是控制病情、降低死亡率的“主战场”。这一阶段以ICU为主导，联合麻醉科、神经内科，核心目标是控制发作、保护脑功能、维护器官灌注。08脑保护策略：阻断“二次脑损伤”的恶性循环脑保护策略：阻断“二次脑损伤”的恶性循环SE导致的脑损伤主要包括兴奋性毒性、氧化应激、炎症反应及血脑屏障破坏，需采取多靶点保护措施：-体温管理：亚低温治疗（32-36℃）可降低脑代谢率（每降低1℃，脑代谢率降低6%）、减少兴奋性氨基酸释放。建议RSE患者发病6小时内启动亚低温，维持24-48小时，复温速度≤0.5℃/h，避免复温性低血压。-脑灌注与颅内压（ICP）调控：目标脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-ICP≥60mmHg（儿童≥50mmHg）。对ICP增高患者（如脑水肿、颅内占位），抬高床头30、过度通气（PaCO₂30-35mmHg）、甘露醇（0.5-1g/kg静脉滴注）或高渗盐水（3%盐水250ml静脉滴注）交替使用，避免ICP波动。脑保护策略：阻断“二次脑损伤”的恶性循环-EEG监测指导治疗：RSE患者需持续脑电监测（cEEG），目标为“爆发抑制比（BSR）10%-20%”或“癫痫电活动完全消失”。我们曾遇一例RSE患者，丙泊酚剂量已达200μg/kg/min仍发作，通过cEEG发现双侧颞区持续棘慢波，调整左乙拉西坦剂量至60mg/kg后发作终止，这凸显了cEEG在精准调控中的价值。09呼吸支持：从“机械通气”到“肺保护”呼吸支持：从“机械通气”到“肺保护”RSE患者常需长时间机械通气，需平衡“氧合需求”与“呼吸机相关损伤”：-通气模式选择：采用“肺保护性通气策略”，小潮气量（6ml/kg理想体重）、PEEP5-10cmH₂O，避免呼吸机相关性肺损伤（VILI）；对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，俯卧位通气可改善氧合（PaO₂/FiO₂<100mmHg时实施）。-镇静镇痛深度：Ramsay评分5-6分（深镇静），避免躁动增加氧耗；联合使用镇痛药（芬太尼）与镇静药（咪达唑仑、丙泊酚），减少单一药物用量。-并发症预防：VAP是机械通气患者的主要死因，需严格执行“VAPbundle”（抬高床头30、口腔护理每4小时、声门下吸引、每日评估撤机条件）。10循环与代谢支持：维持“内环境稳态”循环与代谢支持：维持“内环境稳态”SE患者处于高代谢状态（能量消耗增加50%-100%），需早期循环与代谢支持：-血流动力学监测：有创动脉压监测实时评估血压，中心静脉压（CVP）指导容量管理，避免容量不足（导致低灌注）或容量过负荷（加重肺水肿）；对感染性休克患者，早期目标导向治疗（EGDT）（6小时内CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、ScvO₂≥70%）可降低病死率。-营养支持：发病24-48小时肠内营养（EN），首选鼻空肠管（避免误吸），目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d；对EN不耐受者，补充肠外营养（PN）。-血糖管理：应激性高血糖（血糖>10mmol/L）常见，需胰岛素持续泵入，目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖加重脑损伤）。难治性癫痫持续状态的救治：突破“治疗困境”的攻坚阶段RSE（一线、二线抗癫痫药物无效，发作持续≥60分钟）和超级难治性癫痫持续状态（Super-RSE，麻醉剂治疗≥24小时仍发作）是SE救治的“最后堡垒”，需神经内科、麻醉科、ICU等多学科“攻坚克难”。11RSE的定义与识别：明确“何时升级治疗”RSE的定义与识别：明确“何时升级治疗”RSE的诊断需满足：①使用足够剂量的一线（苯二氮䓬类）和二线（丙戊酸钠、左乙拉西坦等）抗癫痫药物后，发作仍未控制；②发作持续≥60分钟。临床工作中，部分患者对二线药物反应延迟（如左乙拉西坦需负荷后30分钟起效），需结合EEG动态评估，避免过早升级治疗。Super-RSE的诊断则需满足：①麻醉剂治疗≥24小时；②发作仍或复发；③需麻醉剂+另一种抗癫痫药物联合维持。12麻醉治疗方案：“个体化”镇静与撤药策略麻醉治疗方案：“个体化”镇静与撤药策略麻醉剂是RSE的核心治疗，需平衡“发作控制”与“药物毒性”：-药物选择：-咪达唑仑：首选负荷剂量0.2mg/kg静脉注射，后持续泵入（0.05-2mg/kg/h），目标EEG爆发抑制；-丙泊酚：负荷剂量1-2mg/kg，后2-4mg/kg/h维持，需监测甘油三酯（避免脂肪过载综合征，<4mg/kg/h）；-戊巴比妥钠：负荷剂量5-15mg/kg静脉注射，后0.5-5mg/kg/h维持，对脑水肿患者效果显著，但需低血压风险。-镇静深度管理：以cEEG为指导，目标为“癫痫电活动消失+burst-suppression模式（BSR10%-20%）”，避免过度镇静（导致低血压、免疫抑制）。麻醉治疗方案：“个体化”镇静与撤药策略-撤药策略：当发作控制24-48小时后，逐渐减量麻醉剂（每小时减10%-20%），同时加用口服抗癫痫药物（如左乙拉西坦、托吡酯），避免反跳发作。13新型治疗手段：探索“最后希望”的边缘新型治疗手段：探索“最后希望”的边缘传统治疗无效的Super-RSE，可尝试新型治疗手段：-免疫调节治疗：对自身免疫性SE（抗NMDAR脑炎、抗LGIl脑炎等），静脉注射免疫球蛋白（IVIG0.4g/kg/d×5天）或甲泼尼龙（1g/d×3天）冲击；难治性者可血浆置换、利妥昔单抗。-生酮饮食（KD）：高脂肪（90%）、低碳水化合物（2-3%）饮食，通过酮体提供能量，抑制神经元兴奋性，适用于儿童及成人Super-RSE，需营养科共同制定方案。-神经调控技术：迷走神经刺激术（VNS）、经颅磁刺激（TMS）、深部脑刺激（DBS）等，可作为长期预防手段，但对急性期Super-RSE证据有限。病因诊断与针对性治疗：从“治标”到“治本”的关键环节SE的病因复杂多样，包括急性症状性（脑卒中、中枢感染、代谢紊乱等）、难治性/隐源性及特发性病因，明确病因是“治本”的前提。这一阶段以神经内科为主导，联合影像科、检验科、感染科、神经外科等，需在救治同时“快、准、全”地筛查病因。14快速病因筛查：“多模态”评估的协同应用快速病因筛查：“多模态”评估的协同应用病因诊断需遵循“先常见后罕见、先急后慢”原则，24小时内完成初步筛查：-影像学检查：头颅CT（排除脑出血、大面积梗死）作为首选，若阴性或怀疑结构性病变（如脑肿瘤、自身免疫性脑炎），24小时内完善头颅MRI（FLAIR、DWI、SWI序列）；对血管病变可疑者，行CTA或MRA评估。-实验室检查：血常规、生化（电解质、肝肾功能、血糖）、血气分析、心肌酶、凝血功能、毒物筛查（酒精、药物过量）；脑脊液检查（压力、常规、生化、病原学、抗体、细胞学）对感染、自身免疫性脑炎诊断至关重要，需在排除颅内高压后进行。-心电图与心脏超声：排除心律失常、心源性栓塞性脑卒中（如房颤）。我们曾遇一例28岁女性，突发SE伴发热，初始考虑“病毒性脑炎”，但脑脊液抗NMDAR抗体阳性，最终确诊“卵巢畸胎瘤合并抗NMDAR脑炎”，手术切除肿瘤后发作完全控制。这一案例强调：对年轻SE患者，需常规筛查自身免疫及肿瘤相关病因。15常见病因分类与多学科处理：针对“根源”干预常见病因分类与多学科处理：针对“根源”干预-脑卒中：缺血性卒中（发病4.5小时内溶栓，6小时内取栓）、出血性卒中（控制血压、必要时手术）；-中枢感染：细菌性脑膜炎（万古霉素+头孢曲松）、病毒性脑炎（阿昔洛韦）、自身免疫性脑炎（免疫治疗）；-代谢紊乱：低血糖（50%葡萄糖）、低钠血症（3%盐水纠正）、尿毒症（血液透析）。1.急性症状性SE（占60%-70%）：根据ILAE分类，SE的病因可分为6类，需采取针对性治疗：在右侧编辑区输入内容常见病因分类与多学科处理：针对“根源”干预01在右侧编辑区输入内容2.诱发性SE（占10%-15%）：如酒精戒断（地西泮替代治疗）、药物中毒（苯巴比妥钠拮抗剂）。02在右侧编辑区输入内容3.特发性SE（占5%-10%）：与遗传、代谢相关，需基因检测（如SCN1A基因突变致Dravet综合征）。03多学科协作在此环节尤为重要：如神经外科处理脑出血、肿瘤；感染科会诊中枢感染；内分泌科纠正代谢紊乱；肿瘤科评估免疫治疗或化疗需求。4.隐源性SE（占15%-20%）：病因不明，需长期随访。16长期预防与随访：避免“复发”的闭环管理长期预防与随访：避免“复发”的闭环管理SE控制后，需启动长期抗癫痫治疗（AEDs），并针对病因随访：-AEDs选择：根据SE病因、发作类型选择药物，如部分性SE首选左乙拉西坦、拉考沙胺；全面性SE首选丙戊酸钠、托吡酯；-用药原则：单药起始，缓慢加量（避免诱发发作）；控制1-2年后，根据EEG、影像学结果逐渐减量；-随访计划：神经内科门诊每3个月复查AEDs血药浓度、肝功能、EEG；病因未明者，每6个月完善头颅MRI、代谢筛查；对自身免疫性SE患者，需定期复查抗体滴度及免疫指标。护理与康复的多学科协作：从“存活”到“康复”的全程支持护理与康复是SE救治“最后一公里”，贯穿急诊、ICU及康复全程，需护理团队、康复科、营养科、心理科共同参与，目标是预防并发症、促进功能恢复、提高生活质量。17急性期护理：预防“二次损伤”的细节管理急性期护理：预防“二次损伤”的细节管理-发作期护理：发作时解开衣领、取侧卧位，使用压舌板（避免舌咬伤），禁止强行按压肢体（防止骨折）；记录发作持续时间、频率、伴随症状（如面色青紫、尿失禁）。-药物护理：苯二氮䓬类静脉注射时需缓慢（2mg/min），避免呼吸抑制；丙泊酚持续泵入需使用输液泵，精确控制剂量；左乙拉西坦静脉负荷需≥15分钟，避免静脉炎。-并发症预防：每2小时翻身拍背（预防压疮）、肢体被动活动（预防深静脉血栓）、口腔护理（预防真菌感染）；尿管、气管插管护理需无菌操作，避免院内感染。18重症监护护理：动态监测与病情预警重症监护护理：动态监测与病情预警-生命体征监测：每小时记录心率、血压、呼吸、SpO₂，每小时评估GCS评分，变化>2分时立即报告医生；-神经功能监测：cEEG监测时，需观察癫痫波形态、频率变化，如出现“癫痫持续状态样放电”或“尖波频率增加”，提示发作风险增高；-镇静镇痛评估：采用Ramsay评分、RASS（RichmondAgitation-SedationScale）评估镇静深度，避免镇静不足（躁动、人机对抗）或过度（低血压、肠麻痹）。19康复介入：早期干预与功能重建康复介入：早期干预与功能重建-早期康复：病情稳定（生命体征平稳、GCS≥8分）后24-48小时内启动康复，包括：01-肢体功能：良肢位摆放（预防关节挛缩）、被动关节活动度训练（每日2次，每次30分钟）；02-吞咽功能：洼田饮水试验评估，洼田≥3级者留置胃管，避免误吸；03-认知功能：定向力训练（日期、地点）、记忆力训练（图片回忆），每日20分钟。04-中期康复：转出ICU后，康复科制定个体化方案，如Bobath技术（偏瘫患者）、平衡训练（步态障碍者）；05-心理支持：SE患者常焦虑、抑郁，心理科需进行认知行为疗法（CBT），家属同步参与，提供情感支持；06康复介入：早期干预与功能重建-社会回归：出院前进行职业能力评估，指导患者回归社会（如避免高空作业、驾驶等危险活动）。质量改进与预后评估：持续优化“救治体系”的闭环管理SE救治质量的提升需基于数据监测与持续改进，通过预后评估明确影响因素，为协作机制优化提供依据。20救治质量指标：量化“救治效果”的标尺救治质量指标：量化“救治效果”的标尺-过程指标：SE识别时间（≤10分钟）、苯二氮䓬给药时间（≤30分钟）、ICU入院时间（≤60分钟）、cEEG启动时间（≤90分钟）；-结果指标：发作控制率（60分钟内≥80%）、住院死亡率（≤15%）、RSE发生率（≤20%）、6个月良好预后率（mRS≤3分≥60%）；-并发症指标：VAP发生率（≤5%）、深静脉血栓发生率（≤3%）、药物不良反应发生率（≤10%）。21