安宁疗护核心技术之疼痛缓解课件

安宁疗护核心技术之疼痛缓解课件演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：把“主动权”交给患者和家属柒总结捌01前言前言站在病房窗前，看着老李又一次因疼痛蜷缩成虾米状，监护仪的数字随着他急促的呼吸上下跳动，我轻轻握了握他冰凉的手——这是我从事安宁疗护工作的第七年，类似的场景依然会让我心头一紧。安宁疗护的核心是“提高生命质量”，而疼痛，这个80%以上终末期患者的“头号敌人”，正是我们突破的关键。记得刚入行时，我总以为“缓解疼痛”不过是按时发药、观察反应。直到一位胃癌晚期的奶奶拉着我的手说：“姑娘，我不怕死，可这疼起来像有把火在胃里烧，烧得我连和孙子说说话的力气都没有……”那一刻我才明白，疼痛从来不是单纯的生理反应，它会啃噬患者的尊严、阻断亲情的联结，甚至让“善终”成为奢望。今天，我想以真实的临床案例为线索，和大家聊聊安宁疗护中疼痛缓解的“里子”——不是教科书上干巴巴的条目，而是我们如何用专业、耐心和温度，帮患者从疼痛的泥潭里“拔”出来，重新触摸生活的微光。02病例介绍病例介绍先和大家分享我最近跟进的案例：68岁的张叔，2023年3月确诊胰腺癌肝转移，肿瘤侵犯腹腔神经丛。入院时主诉“上腹部持续灼烧样痛，夜间加重，像有人用烙铁反复烫”，数字疼痛评分（NRS）白天6-7分，夜间8-9分，口服奥施康定30mgq12h已2周，但近3天出现爆发痛（每天3-4次，加用即释吗啡后缓解不彻底）。张叔是退休教师，一辈子要强，现在却因疼痛不敢翻身，吃不下饭，和女儿视频时总背过脸去抹眼泪。他老伴抹着泪说：“他以前最疼小外孙女，现在孩子来病房，他怕疼得叫出声吓着孩子，愣是咬着牙不让进门。”这样的病例在安宁疗护病房太常见了——疼痛不仅摧毁身体，更割裂了患者与世界最后的情感联结。要帮张叔，我们得先“读懂”他的疼。03护理评估护理评估面对张叔，护理评估不是简单填表格，而是一场“疼痛解码”。我们从四个维度展开：疼痛本身的“画像”部位与性质：上腹部为主，向腰背部放射，患者描述“灼烧感+钝痛”，符合神经病理性疼痛（肿瘤侵犯神经丛）与内脏痛（肿瘤压迫）的混合特征。程度与规律：NRS评分日间6-7分（静息痛），夜间8-9分（活动/体位改变时加重），存在“痛觉过敏”（轻触腹部即喊疼）。爆发痛特点：每天3-4次，多在餐后1小时（可能与胃肠蠕动刺激肿瘤有关），用即释吗啡10mg后30分钟起效，但最近一次需15mg才缓解，提示可能出现耐受。生理影响的“连锁反应”疼痛像投入湖面的石子，激起层层涟漪：张叔因疼痛不敢深呼吸，导致排痰困难（肺部听诊有湿啰音）；食欲极差（3天仅喝半碗粥），体重1周下降2kg；夜间睡眠不足3小时（匹兹堡睡眠质量指数18分，重度异常），白天精神萎靡，定向力偶尔模糊。心理社会的“隐性创伤”和张叔聊天时，他反复说“我就是个累赘”，女儿离开病房时，他偷偷翻出外孙女的照片，手指摩挲着照片边缘，眼眶发红——焦虑自评量表（GAD-7）评分12分，提示中度焦虑；抑郁量表（PHQ-9）14分，中度抑郁。疼痛让他失去了“父亲”“爷爷”的角色认同，陷入自我否定。用药与干预的“现存问题”奥施康定30mgq12h，血药浓度理论上应覆盖基础痛，但爆发痛频率增加，可能与剂量不足、用药时间偏差（患者有时因恶心漏服）或神经病理性疼痛成分未控制有关。此外，患者未使用辅助镇痛药（如加巴喷丁），可能漏掉了神经痛的针对性治疗。这场评估持续了2天，我们像拼图一样，把张叔的疼痛从“我疼”细化成“什么时候疼、怎么疼、哪里最疼、疼起来影响了什么”，只有这样，后续干预才能“精准打击”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断：慢性疼痛（重度）与胰腺肿瘤侵犯腹腔神经丛、肝转移灶压迫组织有关（核心问题，其他问题的根源）；睡眠型态紊乱与夜间疼痛加剧、痛觉过敏有关；营养失调（低于机体需要量）与疼痛导致食欲下降、进食后疼痛加重有关；焦虑/抑郁与疼痛控制不佳、疾病预后不良、角色功能丧失有关；潜在并发症：阿片类药物副作用（便秘、恶心、过度镇静）与持续使用强阿片类药物有关。这些诊断不是孤立的，疼痛是“总开关”——疼得睡不着，睡不好更敏感；吃不下没力气，没力气更难对抗疼痛；情绪低落又会放大疼痛感受。我们的干预必须“多线作战”。05护理目标与措施短期目标（3天内）基础痛NRS评分降至4分以下（可耐受），爆发痛次数≤2次/日，每次用即释吗啡后30分钟内缓解；01夜间睡眠时长≥5小时（可间断）；02每日进食量增至200-300ml流质（如藕粉、营养剂）。03长期目标（1周-出院）建立个体化镇痛方案，疼痛控制在NRS3分以下（舒适阈值）；01恢复部分社会功能（如与外孙女视频通话、每天坐起30分钟）；02患者及家属掌握疼痛自我管理技巧。03具体措施药物镇痛：科学调整，“稳”字当头剂量滴定：与医生沟通，根据爆发痛情况，将奥施康定增至40mgq12h（基础剂量），即释吗啡调整为15mg（爆发痛时用，剂量为基础剂量的10%-20%）。联合用药：加用加巴喷丁（300mgtid）针对神经病理性疼痛（患者描述“灼烧感”），同时予雷尼替丁（150mgbid）保护胃黏膜（预防阿片类药物引起的胃酸分泌增加）。用药管理：制作“镇痛用药卡”，标注每次服药时间、剂量、疼痛评分，由责任护士和家属共同核对（张叔有时记不清，老伴眼神不好，我们就用大字贴在床头）。具体措施非药物镇痛：“软力量”的治愈物理干预：用热敷垫（40℃）垫于腰背部（避开肿瘤位置），每次20分钟，张叔说“热乎劲儿能压一压钝痛”；教家属做“腹部轻抚”（避开痛敏区域），用指腹以1cm/s的速度画圈，配合“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），每天3次。环境调整：将病房光线调至暖黄色（避免强光刺激），播放张叔爱听的《茉莉花》纯音乐（音量40分贝），夜间拉上遮光帘，减少医护操作噪音（比如治疗车加润滑油、说话放轻）。心理支持：我和张叔聊他当老师的往事——“您带的学生里，有没有特别调皮但后来有出息的？”他眼睛亮起来，说“有个小子现在是工程师，当年总在我课上画军舰……”聊了20分钟，他的NRS评分从6分降到了4分。后来我们固定每天下午3点“故事时间”，让疼痛暂时“退场”。具体措施多学科协作：不是“一个人在战斗”请营养科制定“疼痛友好型食谱”：选温凉的南瓜糊（避免热食刺激）、鱼肉泥（易消化），用吸管小口喂（减少咀嚼用力）；01药师每天查房，核对用药相互作用（加巴喷丁与奥施康定无冲突，但需监测头晕副作用）；02家属培训：教张叔老伴摸脉搏（疼痛加重时脉搏会增快）、观察面部表情（皱眉、咬牙是疼痛信号），让她成为“第二双眼睛”。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理疼痛缓解的路上，“副作用”是最大的“拦路虎”，我们重点盯了三个问题：1.便秘（发生率90%以上的阿片类副作用）张叔用药第2天未排便，我们早有准备：预防：入院即开始干预——每日饮用温水300ml（分5次）、腹部按摩（以脐为中心顺时针打圈，每次10分钟）、食用西梅泥（天然缓泻）；处理：第3天仍未排便，予小剂量乳果糖（10mlbid），第4天排出软便，未用开塞露（避免刺激肠道引发疼痛）。恶心呕吐（前3天高发）01张叔第一次加量奥施康定后，出现恶心，我们：03予生姜片含服（患者说“辣乎乎的，比药味好接受”）；02调整服药时间：与饭间隔1小时（避免食物刺激）；04必要时用小剂量昂丹司琼（4mgtid），3天后恶心消失。过度镇静（警惕“沉默的危险”）加用加巴喷丁后，张叔白天嗜睡，我们：监测呼吸频率（维持在12-20次/分）、血氧（≥95%）；调整服药时间：将加巴喷丁的晚间剂量提前至19点（避免夜间镇静过深）；白天每2小时唤醒（陪他聊5分钟天、帮他活动手脚），3天后嗜睡缓解，精神状态好转。这些并发症的处理，关键在“早发现、早干预”。我们给家属发了“副作用观察表”，画了便秘（3天未排便）、呕吐（≥3次/日）、呼吸过慢（＜10次/分）的“危险信号”，让他们知道“哪些情况必须叫护士”。07健康教育：把“主动权”交给患者和家属健康教育：把“主动权”交给患者和家属疼痛管理不是“护士做、患者等”，我们花了3天时间，分三次给张叔和老伴做健康教育：疼痛评估的“金标准”——教会他们“说清楚疼”用NRS数字尺（画在卡片上），教张叔“0是不疼，10是疼得受不了，您现在觉得是几？”；教老伴观察“身体语言”：皱眉、握拳、呼吸加快都是疼痛信号，比“忍忍就好”更可靠。用药的“三大原则”——避免“踩坑”03副作用不忽视：便秘不是“小事”，会反过来加重疼痛，必须按我们教的方法预防。02剂量不硬扛：爆发痛时别“怕上瘾”，及时用即释吗啡（张叔开始总说“少吃点”，我们用他外孙女的话劝：“外公不疼了，才能和我视频呀”）；01按时不按需：奥施康定必须每12小时准时吃，漏服一次可能导致血药浓度波动，疼得更厉害；非药物缓解的“小妙招”——生活里的“止痛片”

分散注意力：张叔爱听京剧，我们下了《空城计》存在他手机里，疼起来就听；最后一次教育时，张叔握着老伴的手说：“以前我总觉得疼是我一个人的事，现在才明白，你们陪着我‘对付’疼，比药还管用。”呼吸训练：“吸气时想外孙女的笑脸，呼气时把疼呼出去”；家属参与：老伴每天给他梳梳头（他以前总说“头发要理整齐”），这个动作能让他放松。0102030408总结总结写这篇课件时，张叔已经能靠在床头和外孙女视频了。小姑娘举着画说：“外公，我画了太阳，照得您不疼了！”他笑着抹眼泪，NRS评分显示3分——这是我们最想看到的“疗效”。01作为护理人员，我们既是“疼痛的对抗者”，更是“生命