临床护理风险防控的骨科牵引护理质量提升课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理风险防控的骨科牵引护理质量提升课件01前言前言站在骨科病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外的阳光飘进来。我看着护士站墙上的“优质护理示范病房”锦旗，想起上个月科里组织的牵引护理质量分析会——那时，主任翻着近半年的护理不良事件记录本，指尖停在“牵引针道感染”“皮肤压疮”“牵引重量偏移”几个条目上，抬头说：“牵引是骨科的‘生命线’，但风险藏在细节里。”骨科牵引，这个我们再熟悉不过的治疗手段，本质是通过外力作用维持骨折复位、缓解肌肉痉挛、矫正畸形。从皮肤牵引到骨牵引，从传统的滑轮牵引到现在的电动牵引床，技术在变，但护理的核心始终没变：既要“牵得住”，更要“护得好”。可临床中，我见过太多风险：有患者夜间翻身时牵引绳卡在床栏，导致重量偏移；有老年患者皮肤菲薄，牵引带压迫处3天就出现压红；还有家属心疼患者，偷偷减轻牵引重量，结果复查X线发现骨折端再移位……这些“意外”提醒我们：牵引护理不是“挂上重量就完事”，而是一场需要全程、全员、全细节把控的“风险防控战”。前言今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊我们是如何在临床中通过风险防控提升牵引护理质量的。02病例介绍病例介绍去年11月，68岁的张大爷被急诊送进我们科。他在小区遛弯时被电动车撞倒，左大腿肿胀畸形，疼得直冒冷汗。急诊X线显示“左股骨中段粉碎性骨折”，CT提示断端移位明显，周围肌肉挫伤。考虑到张大爷有2型糖尿病史（空腹血糖8-10mmol/L）、高血压（规律服药控制稳定），且年龄较大，手术风险高，医生决定先予胫骨结节骨牵引4-6周，待肿胀消退、全身情况稳定后再行手术。记得张大爷入院时，老伴攥着他的手直掉眼泪：“大夫，他这腿还能走路不？牵引是不是要一直躺着？会不会长褥疮？”老人自己也皱着眉说：“护士，这牵引绳勒得我膝盖后面疼，能不能松松？”这些话像小锤子一样敲在我心上——患者和家属的担忧，恰恰是我们护理风险防控的“突破口”。03护理评估护理评估面对张大爷，我们的护理评估不是“填表格”，而是“摸家底”。从他被推进病房那一刻，评估就开始了：基础情况评估营养状况：BMI25.3（超重），自述“平时爱吃红烧肉，不太爱动”；4心理状态：焦虑（SAS评分52分），反复询问“牵引要多久”“会不会残疾”。5生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg（稍高，与疼痛相关）；1疼痛评分：VAS7分（左大腿剧烈疼痛，活动时加重）；2既往史：糖尿病（糖化血红蛋白7.2%）、高血压（服药后控制在130-140/80-85mmHg）；3牵引装置评估STEP1STEP2STEP3类型：胫骨结节骨牵引（克氏针直径2.5mm，针道位于胫骨结节下1cm）；重量：初始牵引重量8kg（约为体重的1/7，张大爷体重70kg）；装置状态：牵引弓、牵引绳、滑轮连接牢固，牵引锤悬空（距离地面30cm），牵引方向与股骨纵轴一致（患肢外展15，中立位）。局部体征评估左大腿肿胀（周径较健侧粗5cm），皮肤张力高，可见散在瘀斑；牵引针道：周围皮肤稍红（无渗液），触痛（+）；肢端血运：左足背动脉搏动可及（与健侧对称），皮肤温度稍低（比健侧低1℃），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常），足趾活动可（能背伸、跖屈）。潜在风险点梳理通过评估，我们发现张大爷的高风险环节：糖尿病影响组织修复、超重增加皮肤压力、疼痛影响依从性、牵引针道初始反应可能进展为感染、长期卧床易致深静脉血栓（DVT）。这些都是需要重点防控的“风险靶心”。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们列出了5个核心护理诊断，每个诊断都对应具体的“风险触发点”：有皮肤完整性受损的危险（与牵引针道刺激、长期卧床局部受压、糖尿病致皮肤修复能力下降有关）——针道周围皮肤红，BMI25.3，左大腿肿胀明显；05潜在并发症：深静脉血栓形成（与骨折后血液高凝、长期制动有关）——患者年龄68岁，BMI超标，患肢肿胀；急性疼痛（与骨折创伤、牵引导致的肌肉牵拉有关）——患者VAS7分，呻吟不止，拒绝移动患肢；牵引效能降低的风险（与患者/家属自行调整牵引重量、体位不当有关）——患者主诉“牵引绳勒得膝盖疼”，家属曾问“能不能把牵引锤放低点，省得他老想着”；焦虑（与担心预后、牵引治疗的未知性有关）——患者反复询问“能不能好”，夜间睡眠差（每日睡4-5小时）。0605护理目标与措施护理目标与措施目标是“靶子”，措施是“箭”，我们的护理方案必须“箭箭中靶”。目标1：3日内患者疼痛评分降至≤4分，主诉疼痛可耐受。措施：药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（非甾体抗炎药），联合局部冷敷（伤后48小时内，每次20分钟，间隔1小时）减轻肿胀；非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及缓解方式；播放轻音乐（患者爱听的戏曲）分散注意力；调整牵引体位（在腘窝下垫软枕，减少牵引绳对腘窝的压迫）；动态评估：每4小时用VAS评分评估疼痛，观察药物副作用（如胃肠道反应）。目标2：住院期间患者皮肤完整，针道无感染（无渗液、红肿范围≤0.5cm）。护理目标与措施措施：牵引针道护理：每日2次用0.5%碘伏消毒针孔及周围皮肤（直径5cm），棉签由内向外环形消毒，避免来回擦拭；观察针道有无渗液、结痂（张大爷第3天针道有少量淡黄色渗液，考虑为组织液渗出，加强消毒后第5天消失）；皮肤减压：使用气垫床（每2小时自动充气减压），在骶尾部、足跟等骨突处贴泡沫敷料（赛肤润预防）；每日晨间护理时检查皮肤（重点看牵引带压迫处、床单位是否平整）；控制血糖：与内分泌科会诊调整降糖方案（改为胰岛素皮下注射，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时≤9mmol/L），因为高血糖会延缓伤口愈合。目标3：牵引期间牵引效能维持（X线复查骨折端对位对线良好，牵引重量、方向无偏移）。护理目标与措施措施：装置维护：每班检查牵引绳是否在滑轮槽内（张大爷第2天夜间翻身时牵引绳滑出，及时复位）、牵引锤是否悬空（禁止家属触碰）、重量是否符合医嘱（用电子秤每周校准1次）；体位管理：指导患者保持“直线牵引”（患肢与躯干纵轴一致），翻身时保持患肢外展中立位（两人协助，一人托住患者腰背部，一人扶住患肢）；在床尾挂“牵引患者，禁止自行调整”提示牌；健康教育：反复向患者及家属强调“牵引重量是医生根据病情计算的，增减会影响复位”（张大爷老伴一开始想把8kg的牵引锤换成5kg，被我们及时制止并解释）。目标4：住院期间无DVT发生（下肢周径差≤2cm，无肿胀、疼痛、皮温升高）。措施：护理目标与措施物理预防：使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟），指导患者做“踝泵运动”（每小时5-10次，背伸、跖屈踝关节）；药物预防：遵医嘱予低分子肝素4000IUqd皮下注射（监测凝血功能）；观察指标：每日测量患肢大腿（髌骨上15cm）、小腿（髌骨下10cm）周径并记录，与健侧对比；触摸皮肤温度（皮温升高1℃以上警惕血栓）。目标5：患者焦虑缓解（SAS评分降至≤45分），能配合护理。措施：认知干预：用通俗语言解释牵引目的（“就像给骨折的腿装个‘固定架’，帮骨头慢慢长正”），展示同类患者康复案例（照片+视频）；护理目标与措施情感支持：每天晨晚间护理时与患者聊5-10分钟（他爱聊孙子，我们就问“小孙子最近上幼儿园了没？”），建立信任；家属参与：教会老伴如何协助翻身、按摩受压部位（“阿姨，您捏捏他的肩膀，别让他老躺着一个姿势”），让家属成为“护理同盟军”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理牵引护理的“风险防控”，关键在“防”，但也要“会治”。我们针对张大爷的高风险并发症，制定了“观察-预警-处理”流程：牵引针道感染观察：针道周围皮肤红肿范围＞1cm、渗液增多（脓性）、患者体温＞38.5℃；处理：立即报告医生，加强针道消毒（每4小时1次），取渗液做细菌培养+药敏，必要时调整抗生素（张大爷住院期间未发生感染）。压疮观察：骨突处皮肤发红（压之不褪色）、出现水疱或破溃；处理：及时减压（气垫床调至“高敏感”模式），水疱用无菌注射器抽液后覆盖泡沫敷料，破溃处用银离子敷料促进愈合（张大爷骶尾部曾出现Ⅰ期压红，经及时翻身+赛肤润涂抹，2天后消退）。深静脉血栓观察：患肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发绀、皮温升高、Homan征（+）（足背伸时小腿疼痛）；处理：一旦怀疑DVT，立即制动患肢（禁止按摩），报告医生，完善下肢血管超声，予抗凝治疗（张大爷住院期间周径差始终＜1cm，未发生DVT）。关节僵硬观察：足趾活动受限、踝关节背伸角度＜90；处理：早期开始被动活动（护士每日帮患者活动踝关节、膝关节2次，每次5分钟），肿胀消退后指导主动锻炼（直腿抬高训练，从30开始，每日3组，每组10次）。07健康教育健康教育牵引护理的质量提升，离不开患者和家属的“主动参与”。我们把健康教育分成“入院-住院-出院”三阶段，用“讲-示范-反馈”模式确保效果：入院时（第1天）：重点讲“牵引是什么”。用模型演示牵引装置，告诉张大爷：“您的腿现在像被两根绳子轻轻拉着，骨头才能慢慢对正。牵引锤不能碰，就像您不能自己调输液速度一样重要。”住院中（第3-7天）：重点讲“如何配合”。示范踝泵运动（“您看，脚尖往上勾，像踩刹车；再往下压，像踩油门，这样能预防腿肿”），教老伴如何检查牵引绳（“绳子要在滑轮槽里，像火车轨道一样直”），并让他们“反述”（“阿姨，您说说牵引锤为什么不能碰？”“因为会影响骨头复位”——回答正确）。健康教育出院前（牵引2周时）：重点讲“回家注意事项”。发放《牵引患者居家护理手册》（图文版），强调：“如果针孔流脓、腿突然肿得厉害，一定要马上来医院；血糖要按时测，空腹别超过7mmol/L。”张大爷出院时说：“护士，我现在知道怎么看牵引绳了，回家我老伴盯着，肯定不出问题。”08总结总结张大爷牵引4周后复查X线，骨折端对位对线良好，肿胀消退，顺利转入手术室行髓内钉固定。出院那天，他握着我的手说：“护士，多亏你们天天盯着，我这腿才没出岔子。”这句话，比任何考核分数都让我欣慰。从张大爷的案例中，我们深刻体会到：骨科牵引护理的质量提升，本质是“风险防控”的精细化。它需要我们：眼尖：从患者一句“膝盖后面疼”里，发现牵引绳压