临床护理风险防控对心血管介入围术期护理质量提升课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理风险防控对心血管介入围术期护理质量提升课件01前言前言作为在心血管内科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“心血管介入手术是‘与时间赛跑的救命术’，但围术期的每一个护理细节，都是给患者生命上的‘双保险’。”这些年，从最早的单纯配合手术，到如今系统化的风险防控体系建设，我深刻体会到：临床护理风险防控不是“额外工作”，而是贯穿围术期护理全程的核心逻辑——它像一张隐形的安全网，既能提前预判潜在风险，又能通过规范操作降低不良事件发生率，最终实现护理质量的本质提升。心血管介入术（如PCI、射频消融等）因创伤小、疗效显著，已成为冠心病、心律失常等疾病的首选治疗方式。但这类手术对护理的要求极高：术前患者多伴焦虑、基础疾病复杂；术中需精准配合术者，实时监测生命体征；术后更要警惕出血、血栓、对比剂肾病等并发症。前言我曾参与抢救过因术后穿刺点压迫不当导致失血性休克的患者，也见证过因术前心理疏导不足引发术中应激性心律失常的案例。这些经历让我明白：护理质量的提升，关键在于“防控”二字——不是等问题出现再补救，而是通过系统评估、科学干预、动态监测，将风险消灭在萌芽状态。02病例介绍病例介绍2023年8月，我科收治了一位典型病例，让我对“风险防控”有了更深刻的实践认知。患者王某某，男，68岁，因“持续性胸痛4小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。急诊心电图提示“V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV”，肌钙蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后30分钟启动急诊PCI流程，术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，植入支架1枚，手术顺利，术后安返CCU。但患者入院时血压180/105mmHg，空腹血糖13.2mmol/L，且因疼痛大汗、表情痛苦，反复询问“会不会死”——这些细节都提示：这例患者围术期存在多重风险，需要从“生理-心理-社会”多维度制定防控方案。03护理评估护理评估从患者推入急诊那一刻起，护理评估就开始了。我们遵循“动态、全面、分层”的原则，将评估分为术前、术中、术后三个阶段。术前评估（入院至手术开始）：主要关注“风险预警信号”。生理层面：生命体征（BP180/105mmHg，HR105次/分，R22次/分）、疼痛评分（NRS8分）、血糖（13.2mmol/L）、凝血功能（D-二聚体0.8μg/mL，INR1.1）；基础疾病控制情况（高血压未规律服药、糖尿病血糖波动大）；穿刺部位血管条件（双侧桡动脉触诊搏动可，Allen试验阳性）。心理层面：患者反复询问“手术风险”“能否活下来”，家属因突发病情紧张，多次要求“用最好的药”。社会层面：独居，子女在外地，主要照顾者为老伴（65岁，文化程度低）。护理评估术中评估（手术全程）：重点是“实时风险监测”。患者取平卧位，桡动脉穿刺，术中血压一度降至90/60mmHg（考虑迷走反射），立即予阿托品0.5mg静推，5分钟后回升至120/75mmHg；术中心电监护示偶发室性早搏（2-3次/分），未进展；对比剂用量150mL（患者体重70kg，估算肾小球滤过率eGFR65mL/min/1.73m²，存在对比剂肾病风险）。术后评估（返回CCU至出院）：聚焦“并发症高风险点”。生命体征：BP135/85mmHg，HR78次/分，律齐；穿刺点：桡动脉压迫器压力2档，局部无渗血、肿胀，右手背轻度发绀（考虑压迫过紧）；循环系统：双肺底无湿啰音，尿量40mL/h（术后2小时）；实验室指标：术后4小时复查cTnI12.5ng/mL（符合心肌梗死后动态变化），血肌酐（Scr）105μmol/L（术前89μmol/L）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，每项都对应具体的风险因子：急性疼痛（胸痛）——与心肌缺血坏死、手术穿刺刺激有关（NRS评分8分，患者自述“像大石头压着胸口”）。焦虑——与疾病突发、对手术预后不确定有关（患者频繁询问“手术成功率”“会不会留后遗症”，睡眠差）。潜在并发症：出血（穿刺点/消化道）——与双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）、高血压未控制（入院时BP180/105mmHg）有关。潜在并发症：对比剂肾病——与糖尿病病史、eGFR65（CKD3期）、对比剂用量150mL有关（术后Scr较术前升高18%）。知识缺乏（特定疾病）——与患者及家属对冠心病二级预防、用药依从性认知不足有关（老伴表示“不清楚降压药要每天吃”）。32145605护理目标与措施护理目标与措施我们以“降低风险、促进康复”为核心，针对每个护理诊断制定了具体目标和防控措施，贯穿“预防-监测-干预”全链条。急性疼痛管理目标：术后2小时内NRS评分≤3分，4小时内疼痛消失。措施：①术后30分钟内评估疼痛性质（是否与术前相似，排除支架内血栓），本例患者主诉“穿刺点隐痛，胸口闷胀感消失”；②遵医嘱予哌替啶50mg肌注（排除禁忌后），1小时后NRS评分降至2分；③指导深呼吸放松（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒），配合轻音乐缓解躯体紧张。焦虑干预目标：术前焦虑自评量表（SAS）评分从65分（重度焦虑）降至45分以下（轻度焦虑）。措施：①术前10分钟由责任护士一对一沟通，用通俗语言解释手术过程（“就像给堵塞的水管通一通，您会清醒但不会疼”），展示同类患者术后3天活动的视频；②允许老伴穿隔离衣在手术间外等待，每15分钟告知手术进展（“支架已经放好了，现在在检查血流”）；③术后返回CCU时，第一时间告知“手术非常成功，血管开通了”，并握住患者的手说：“您配合得很好，现在安心休息，我们24小时守着您。”出血风险防控目标：住院期间无肉眼可见出血（穿刺点渗血＜2cm²，无黑便、血尿）。措施：①动态监测血压（每30分钟1次，控制在140/90mmHg以下），术后2小时患者BP135/85mmHg，符合目标；②桡动脉压迫器管理：术后2小时放气1档（压力1档），观察右手背发绀缓解（5分钟后肤色转红润），每4小时评估穿刺点（无渗血、皮下瘀斑）；③观察消化道出血迹象：每日检查大便隐血（连续3天阴性），指导避免用力排便（予乳果糖10mLbid口服），告知“如果解黑便或呕血，立即按呼叫铃”。对比剂肾病预防目标：术后72小时Scr较术前升高＜25%（即≤111μmol/L）。措施：①术后6小时内水化治疗（0.9%氯化钠1mL/kg/h，患者70kg，输注70mL/h），记录每小时尿量（目标＞0.5mL/kg/h，即＞35mL/h），本例术后2小时尿量40mL/h，6小时累计420mL；②避免联用肾毒性药物（暂停二甲双胍，改用胰岛素控制血糖）；③术后24小时复查Scr108μmol/L（升高20%），48小时降至102μmol/L，未达肾病诊断标准。知识强化教育目标：出院前患者及家属能复述“三知道”（知道药名/用法/副作用、知道何时就诊、知道生活方式要点）。措施：①制作“小卡片”：正面写“阿司匹林+替格瑞洛：每天早上各1片，饭后吃；如果牙龈出血、黑便，立即停药并就诊”；背面画“饮食金字塔”（少盐、少糖、多蔬菜）；②演示“桡动脉压迫器自我检查法”（用手指轻按周围，不疼、不麻、皮肤不发紫）；③让老伴“反述”：“我记住了，他的降压药要每天早上吃，不能漏；血糖要每天测，超过10要告诉医生。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心血管介入术后并发症往往“来势快、变化急”，这要求我们像“哨兵”一样时刻警惕。结合本例患者，我们重点关注了以下4类并发症：穿刺点出血/血肿这是最常见的并发症（发生率约5%-8%），尤其在联用抗血小板药物、高血压未控制的患者中风险更高。观察要点：①穿刺点敷料是否渗血（每小时查看1次）；②周围皮肤是否肿胀、瘀青（测量肿胀范围）；③肢体远端血运（触摸手指温度、观察甲床红润度）。本例患者术后2小时右手背轻度发绀，立即调整压迫器压力（从2档降至1档），5分钟后症状缓解，未进展为血肿。对比剂肾病（CIN）糖尿病、肾功能不全是高危因素。观察要点：①尿量（术后6小时＜0.5mL/kg/h需警惕）；②血肌酐变化（术后48-72小时达峰值）；③有无水肿、乏力（早期症状不典型）。本例通过水化治疗和暂停肾毒性药物，成功避免了CIN发生。心律失常心肌再灌注、电解质紊乱（如低钾）是诱因。观察要点：①持续心电监护（重点看ST段、T波、心律）；②主诉（“心慌”“头晕”）；③血钾（术后复查3.8mmol/L，予氯化钾缓释片1gbid口服）。本例术后未出现室速、室颤等恶性心律失常。急性心包压塞罕见但致命（发生率＜0.5%），多因导丝/导管损伤心脏。观察要点：①血压进行性下降（＜90/60mmHg）；②颈静脉怒张；③奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）。本例术后生命体征平稳，未出现相关症状。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的最后一课”，而是从入院开始的“连续性指导”。我们针对本例患者的特点，分三阶段实施：术前（黄金1小时）：重点消除恐惧，建立信任。用“提问-回答”模式：“您最担心手术的哪个部分？”患者答：“怕下不了手术台。”护士回应：“我们科每年做800多台介入手术，成功率99%以上，您的血管条件适合桡动脉穿刺，创伤很小。”同时教会家属“如何按呼叫铃”“探视时间”。术后（CCU阶段）：强调“自我管理”。①活动指导：“术后24小时内右手不要用力（比如提暖水瓶），可以慢慢翻身；24小时后可以坐起来吃饭，但避免弯腰系鞋带。”②饮食指导：“今天吃清淡的粥、面条，明天可以加鸡蛋、蔬菜，不要放太多盐（每天＜5克）。”③用药指导：“这两种药（阿司匹林、替格瑞洛）是防止支架内长血栓的，必须每天吃，不能自己停。”健康教育出院前（关键48小时）：落实“双签字”（患者+家属）。发放《冠心病康复手册》，包含：①复诊计划（术后1个月、3个月、6个月心内科门诊）；②急救流程（“如果胸痛超过15分钟不缓解，立即打120”）；③生活方式表（“戒烟、限酒、每天走30分钟”）。患者老伴边听边记：“我回去就把他的烟藏起来，每天陪他散步。”08总结总结回顾这例患者的围术期护理，我最深的感受是：临床护理风险防控不是“纸上谈兵”，而是通过“评估-诊断-干预-监测”的闭环管理，将护理质量提升落到了实处。本例患者住院7天，未发生出血、CIN等并发症，出院时NRS疼痛评分0分，SAS焦虑评分38分（正常范围），老伴能熟练复述用药和复诊要求——这些数据背后，是护理团队对每个风险点的精准把控。这些年，我见证了科室护理质量的显著提升：通过建立“围术期风险评估表”