临床护理风险防控对心血管介入围术期护理技术课件

临床护理风险防控对心血管介入围术期护理技术课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言清晨的阳光透过护士站的玻璃窗洒在排班表上，我习惯性地翻看着今日即将进行心血管介入手术的患者名单。作为心脏监护室工作了12年的护理组长，我太清楚这些患者的特殊性——他们中有的是反复胸痛的冠心病患者，有的是突发心梗的急危重症者，还有的是植入过心脏支架需要二次干预的“老病号”。心血管介入术（如PCI、射频消融、起搏器植入等）以其微创、高效的特点，已成为救治心血管疾病的“利器”，但围术期的每一个环节都像走钢丝：从术前患者紧张到血压飙升，到术中导管刺激引发的心律失常，再到术后穿刺点渗血、造影剂肾病……任何一个风险点都可能让手术效果大打折扣，甚至危及生命。这些年，我见过太多因为护理疏漏导致的遗憾：有位72岁的大爷术后过早活动，穿刺点血肿压迫股神经，足足疼了半个月；也有年轻护士未及时发现患者术后尿量减少，险些酿成造影剂肾病。前言痛定思痛，我们科室逐渐摸索出一套“全流程、多维度”的护理风险防控体系——从患者入院那一刻起，就像织一张细密的网，把潜在风险逐一“筛”出来，再针对性地“补”上。今天，我想以近期经手的一个典型病例为线索，和大家聊聊临床护理风险防控在心血管介入围术期的具体应用。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，65岁，主因“间断胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L），吸烟史30年（20支/日），无酗酒史。入院时主诉：活动后胸骨后压榨性疼痛，持续5-10分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，近1周发作频率增加至每日3-4次，夜间偶有静息痛。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示ST段II、III、aVF导联压低0.1mV；心肌酶谱正常；心脏彩超提示左室前壁运动稍减弱，LVEF58%；冠脉CTA提示右冠状动脉中段狭窄75%，左前降支近段狭窄60%。病例介绍结合病史及检查，医生拟行“冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”。这例患者的特殊性在于：高龄、合并高血压及糖尿病（血管条件差、术后易出血）、吸烟史（血管内皮损伤）、近期心绞痛频繁发作（术中易出现冠脉痉挛），这些都是围术期护理风险的“高危因素”。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“分阶段、全维度”。从入院到出院，我习惯把评估分成术前、术中、术后三个时间轴，每个阶段聚焦不同的风险点。术前评估：“隐患”早发现生理状态：除了常规生命体征，重点关注患者的凝血功能（INR1.1，血小板180×10⁹/L，无明显出血倾向）、肝肾功能（血肌酐85μmol/L，eGFR72ml/min，存在造影剂肾病风险）、血糖控制（空腹6.8mmol/L，餐后2小时10.2mmol/L，需警惕高血糖影响伤口愈合）。心理状态：患者入院后反复询问“手术疼不疼？”“支架会不会掉？”，夜间睡眠差，家属也多次要求“一定要找最好的医生”。这提示患者及家属存在明显的焦虑情绪，而焦虑会导致儿茶酚胺分泌增加，诱发术中血压波动、冠脉痉挛。社会支持：患者退休前是教师，性格要强，平时生活自理，但妻子身体不好，主要由女儿照顾。女儿工作忙，只能白天来陪，这可能影响术后24小时绝对卧床期间的照护质量。术中评估：“动态”跟进展手术当天，我作为巡回护士参与。术中需重点监测：①生命体征（血压从基础值155/95mmHg降至130/85mmHg，提示麻醉或紧张情绪缓解）；②心电图变化（导丝通过右冠脉时出现短阵室性早搏，考虑导管刺激）；③患者主诉（患者诉“胸口发闷”，立即通知术者，经冠脉内注射硝酸甘油后缓解）；④造影剂用量（共使用300ml，超过200ml的肾病风险阈值）。术后评估：“细节”定转归术后返回CCU，首要评估穿刺点（右桡动脉穿刺，加压包扎无渗血，触诊桡动脉搏动弱但存在）、肢端血运（右手皮温正常，甲床红润，毛细血管再充盈时间2秒）、循环状态（血压140/90mmHg，心率75次/分，尿量每小时50ml）、心电图（ST段较术前回升0.05mV，无新发缺血改变）。患者主诉“穿刺点轻微胀痛”，无胸痛、恶心等不适。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：焦虑与担心手术风险及预后有关（依据：反复询问手术细节，夜间睡眠差，心率较基础值增快10次/分）。潜在并发症：出血与抗血小板治疗、穿刺损伤有关（依据：高龄、高血压（易导致血管脆性增加）、使用替格瑞洛+阿司匹林双联抗板）。潜在并发症：造影剂肾病与造影剂用量大、基础肾功能中度受损有关（依据：eGFR72ml/min，造影剂用量300ml）。知识缺乏：缺乏围术期自我管理知识与首次接受介入治疗有关（依据：患者询问“术后能不能洗澡？”“什么时候能运动？”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+程序化”的护理目标与措施，既要覆盖常规流程，又要针对患者的“特殊标签”（高龄、糖尿病、焦虑）做调整。目标1：患者焦虑情绪缓解，术前30分钟血压≤140/90mmHg，心率≤85次/分措施：①“共情式”心理疏导：我坐在患者床边，拉着他的手说：“王老师，我理解您现在肯定像要上台讲课前一样紧张，我女儿上次手术前也是这样。其实您的主管医生做过1000多例PCI，您的血管情况我们也反复看过，风险可控。”（用生活化的比喻拉近距离）；②家属教育：单独和患者女儿沟通，让她在探视时多聊些轻松话题（如孙子的趣事），避免在患者面前讨论病情；③环境干预：术前晚调整病房到安静区域，必要时遵医嘱予阿普唑仑0.4mg口服（患者入睡后未再觉醒）。护理目标与措施目标2：术后24小时内无穿刺点出血、皮下血肿，血红蛋白无明显下降措施：①穿刺点管理：桡动脉加压绷带每2小时松1格（共4格），松绑时观察有无渗血（我们科的“阶梯式减压法”）；②体位指导：告知患者右手避免下垂（防充血）、勿用力握拳（防血管压力增高），如厕时用左手扶持；③药物观察：记录替格瑞洛服用时间（餐后30分钟），观察有无牙龈出血、黑便（术后第2天患者诉“刷牙时牙龈有点血”，立即查PLT165×10⁹/L，考虑与药物相关，指导软毛牙刷刷牙，未特殊处理）；④血压控制：术后血压维持在130-140/80-90mmHg（过高易诱发出血，过低影响冠脉灌注），患者术后血压145/95mmHg，遵医嘱予氨氯地平5mg口服，2小时后降至135/88mmHg。目标3：术后72小时内血肌酐较基线升高＜25%，尿量≥0.5ml/kg/h护理目标与措施措施：①水化治疗：术后6小时内静脉输注0.9%氯化钠1ml/kg/h（患者体重65kg，约65ml/h），同时鼓励饮水（术后2小时饮温水200ml，之后每小时100ml，共1200ml）；②尿量监测：每小时记录尿量（术后4小时尿量280ml，达标）；③避免肾毒性药物：暂停二甲双胍（可能增加乳酸酸中毒风险），改用胰岛素控制血糖（空腹6.2mmol/L，餐后8.5mmol/L）。目标4：患者及家属能复述术后3天内的注意事项，出院前掌握用药、运动、复诊要点措施：①“图文+示范”教育：用科室自制的《PCI术后手册》（含穿刺点护理图、饮食金字塔、运动量表），边翻页边讲解；②“提问式”确认：问患者“术后24小时内右手能提暖水瓶吗？”患者答“不能，要保持不动”；问家属“如果他突然胸痛，第一时间该做什么？”家属答“测血压、吃硝酸甘油，同时叫护士”；③“同伴教育”：安排同病房已康复的患者分享经验（“我当时也是不敢动，护士教我活动左手，现在右手一点问题没有”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心血管介入围术期的并发症就像“暗礁”，看似平静的海面下可能藏着危机。结合这例患者，我们重点关注了以下4类并发症：穿刺点出血/血肿这是最常见的并发症（发生率约3-5%），尤其桡动脉穿刺虽比股动脉出血风险低，但老年患者血管弹性差，仍不能掉以轻心。观察要点：①敷料是否渗血（哪怕只是边缘少许渗液，也要揭开看）；②穿刺点周围皮肤是否肿胀、瘀青（本例患者术后8小时穿刺点周围出现2cm×2cm瘀青，触之无波动感，考虑少量渗血，予冰袋冷敷15分钟，之后未扩大）；③肢端血运（如出现皮温降低、苍白、剧烈疼痛，可能是血肿压迫动脉，需立即松绑）。冠脉痉挛/急性血栓术中导丝、球囊的刺激可能诱发冠脉痉挛，表现为胸痛、心电图ST段抬高。本例患者术中出现过短暂胸闷，经冠脉内注射硝酸甘油后缓解。术后24小时内是急性血栓的高发期（与抗板药物起效延迟有关），需观察：①胸痛是否复发（性质、持续时间、缓解方式）；②心电图动态变化（术后每4小时复查12导联心电图）；③心肌酶谱（术后6小时、12小时、24小时检测，本例均正常）。迷走神经反射多因疼痛、血容量不足诱发，表现为血压下降（＜90/60mmHg）、心率减慢（＜50次/分）、恶心、出冷汗。本例患者术后第一次排尿时（平卧位，用便盆）诉“头晕、恶心”，测BP85/55mmHg，HR48次/分，立即予平卧位、快速补液300ml、阿托品0.5mg静推，10分钟后症状缓解。这提醒我们：术后第一次排尿需重点观察，必要时协助床上排尿，避免用力。造影剂肾病（CIN）表现为术后24-72小时血肌酐升高，尿量减少。本例患者术后24小时血肌酐92μmol/L（较基线升高8%），尿量1500ml/24h，未达到CIN诊断标准（升高＞25%或≥44μmol/L）。我们的应对经验是：水化要“早、足、持续”，对eGFR＜60的患者，术前3小时开始水化，术后持续6-12小时。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“种一颗种子”——让患者从“被动接受护理”变成“主动管理健康”。针对本例患者，我们分三阶段开展教育：术前：消除恐惧，建立信任重点讲“手术是怎么进行的”（“医生会从您右手腕的小动脉插一根细管子，就像打点滴一样”）、“您需要配合什么”（“术中如果胸痛要马上说”）、“可能的不适”（“打麻药时有点疼，造影剂注射时会有热感，都是正常的”）。患者术前说：“听你说完，我没那么害怕了。”术后：细节指导，避免风险重点讲“三不”：不剧烈活动右手（“吃饭、刷牙用左手，右手放在胸前”）、不擅自松绑（“绷带松了要叫护士，自己松可能出血”）、不憋尿（“有尿意马上说，避免用力排尿诱发低血压”）。患者术后第1天就能自己用左手拿杯子喝水，右手保持制动。出院：长期管理，预防复发术前：消除恐惧，建立信任重点讲“五个一”：①“一张药表”（标注每种药的名称、剂量、时间，如“替格瑞洛早饭后1片，阿司匹林晚饭后1片”）；②“一个血压本”（每天早晚测血压，记录异常值）；③“一份饮食单”（低盐＜5g/日、低油＜25g/日，糖尿病饮食“定时定量，粗细搭配”）；④“一个运动计划”（术后2周开始散步，从5分钟/次渐增至30分钟/次，心率不超过“170-年龄”）；⑤“一个复诊日历”（术后1个月查血常规、肝肾功能，3个月复查冠脉CT，有胸痛立即就诊）。患者出院时说：“我把药表贴在冰箱上，每天吃药前看一眼，女儿也放心。”08总结总结送走王老师的那天，他握着我的手说：“护士姑娘，这次住院让我明白，手术成功一半靠医生，一半靠你们护士。”这句话让我感慨万千——心血管介入围术期的护理，从来不是“机械执行操作”，而是“用专业预见风险，用温度化解焦虑”。从这例患者的全程护理中，我深刻体会到：临床护理风险防控的核心是“精准评估-动态干预-持续教育”。我们既要像“侦探”一样，从患者的每句