临床护理风险防控于介入围手术期护理质量改进课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“医院”到“家庭”的延续柒总结捌临床护理风险防控于介入围手术期护理质量改进课件01前言前言作为从事心血管介入护理工作12年的临床护士，我常说：“介入手术是‘刀尖上的艺术’，而围手术期护理则是守护这门艺术的‘安全网’。”近年来，随着介入诊疗技术的快速发展，冠心病、心律失常、外周血管疾病等患者的治疗方式已从传统外科手术逐步转向微创介入，仅我们科室每年开展的介入手术量就从2015年的800台增长至2023年的2600台。然而，技术的进步也带来了新的挑战——介入手术虽创伤小，但操作涉及血管穿刺、对比剂使用、器械植入等环节，围手术期（术前、术中、术后）潜在的护理风险如出血、血栓、对比剂肾病、血管迷走反射等并未减少，甚至因手术复杂程度增加而更具隐蔽性。2021年，国家卫健委发布的《医院护理质量安全管理指南》明确指出：“围手术期护理是患者安全的关键环节，需通过风险防控体系建设实现质量持续改进。”这让我更深刻地意识到：护理工作绝不是机械执行医嘱，而是要以“风险预判-动态评估-精准干预”为核心，将被动应对并发症转变为主动防控风险，最终提升患者预后和护理质量。前言接下来，我将结合2023年3月我们团队全程护理的一例“冠状动脉支架植入术（PCI）”患者的真实案例，从临床实践角度展开分享，希望能为同行提供可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，62岁，因“间断胸痛1月，加重3天”于2023年3月10日收入我科。既往有高血压病史10年（血压最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖控制在7-9mmol/L），吸烟史30年（20支/日），否认药物过敏史。术前评估：入院时主诉“活动后胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟可缓解，3天前静息状态下也出现疼痛，持续10分钟未缓解”；心电图提示“ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV”；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常值＜0.04ng/mL），BNP350pg/mL；冠脉CTA显示“右冠状动脉（RCA）中段狭窄75%，前降支（LAD）近段狭窄60%”。结合症状及检查，诊断为“不稳定型心绞痛”，拟行“冠脉造影+PCI术”。病例介绍3月12日9:00，患者在局麻下行介入手术：术中造影确认RCA中段狭窄90%，于病变处植入1枚药物洗脱支架（直径3.0mm，长度28mm），手术顺利，耗时55分钟，术中使用对比剂（碘海醇）150mL，穿刺点为右桡动脉（采用桡动脉鞘管21G）。术后安返CCU，生命体征：血压135/85mmHg，心率78次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min），桡动脉穿刺点加压包扎（压力值2档），右手皮肤温觉正常，指端血运良好。03护理评估护理评估从患者入院到术后72小时，我们的护理评估始终围绕“风险点识别”展开，分为三个阶段：术前评估：预判风险的“先手棋”生理风险：患者有高血压、糖尿病病史，血管弹性差、凝血功能易受血糖影响；吸烟史导致血管内皮损伤，增加术后血栓风险；年龄＞60岁，器官代偿能力下降，对比剂肾病（CIN）风险升高（根据Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率为58mL/min，属于CIN中危人群）。心理风险：患者术前焦虑评分（GAD-7）得分为10分（中度焦虑），反复询问“手术会不会瘫痪？”“支架会不会掉？”，睡眠质量差（自述“每晚只睡3小时”），焦虑可能诱发术中血压波动及术后心率失常。社会因素：患者为退休工人，与老伴同住，子女在外地工作，主要照护者为老伴（60岁，文化程度初中），对介入手术认知仅停留在“放支架”，缺乏术后康复知识。术中评估：动态监测的“实时镜”巡回护士全程参与手术，重点记录：①穿刺次数（1次成功）、鞘管型号（21G）、压迫器类型（TRBand）；②对比剂用量（150mL）及注射速度（3mL/s）；③术中用药：肝素5000U（根据ACT调整）、硝酸甘油200μg（缓解血管痉挛）；④患者反应：术中诉“穿刺部位轻微胀痛”，无恶心、胸闷等不适，血压波动在120-140/70-85mmHg，心率65-80次/分，生命体征平稳。术后评估：早期预警的“监测网”术后30分钟内完成首次评估：①生命体征：血压130/80mmHg（较术前下降5mmHg），心率75次/分，需警惕血管迷走反射；②穿刺点：无渗血、血肿，TRBand压力值2档（标准为2-3档），右手食指毛细血管再充盈时间2秒（正常≤2秒），皮温与左手无差异；③肾功能：术后4小时查肌酐105μmol/L（术前98μmol/L），需动态监测；④主观感受：患者诉“穿刺处有紧绷感，无明显疼痛”，未诉胸闷、头晕。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了5项核心护理诊断，均与“风险防控”直接相关：急性疼痛（与桡动脉穿刺及压迫有关）：依据为术后穿刺点紧绷感评分（NRS）2分（0-10分），患者主诉“不敢活动右手”。焦虑（与手术创伤及预后不确定性有关）：依据为GAD-7评分10分，睡眠质量差，反复询问手术风险。潜在并发症：出血/血肿（与穿刺点压迫不当、抗凝治疗有关）：患者术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛），且高龄、高血压可能影响穿刺点愈合。潜在并发症：对比剂肾病（与糖尿病、高龄、对比剂用量有关）：术前肌酐清除率58mL/min，术中使用对比剂150mL（超过“5×基线肌酐”的安全阈值）。知识缺乏（缺乏术后康复及自我监测知识）：患者及家属对“何时能洗澡”“如何观察出血”“血糖控制目标”等问题均表示“不清楚”。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“降低风险发生率、提升患者舒适度、促进康复”为总目标，针对每个护理诊断制定了具体措施，贯穿“预防-监测-干预”全流程。急性疼痛：目标24小时内NRS评分≤1分措施：①术后30分钟内评估疼痛部位、性质，向患者解释“紧绷感是压迫器正常反应，避免过度关注”；②指导右手轻度握拳-放松训练（每小时5次，每次10秒），促进局部血液循环；③若NRS评分＞2分，调整压迫器压力（每次下调1档，间隔30分钟），本例患者术后6小时压力调至1档，紧绷感缓解；④避免右手下垂（如长时间放于床沿），用软枕垫高30，减轻静脉回流压力。（二）焦虑：目标术前GAD-7评分≤7分，术后睡眠≥6小时/日措施：①术前采用“3W沟通法”：Why（为什么做介入：缓解心肌缺血，降低心梗风险）、What（手术怎么做：局麻，穿刺手腕，全程清醒）、Whatif（万一出现不适：护士会一直守在身边，有急救设备）；②邀请术后3天的患者分享“亲身体验”（如“我当时也很紧张，结果手术半小时就结束了，一点不疼”）；③术后指导老伴陪伴入睡，急性疼痛：目标24小时内NRS评分≤1分播放轻音乐（患者偏好民歌），必要时使用耳穴压豆（取神门、心、皮质下穴）；④本例患者术前3小时GAD-7评分降至7分（轻度焦虑），术后第一晚睡眠5小时，第二晚恢复至6.5小时。（三）出血/血肿：目标术后72小时内穿刺点无渗血、血肿直径＜2cm措施：①规范压迫器使用：术后2小时内每30分钟观察1次（包括穿刺点周围皮肤颜色、指端血运），2-6小时每小时观察1次，6小时后每4小时观察1次；②指导患者：右手避免用力（如提水杯＞500g）、避免弯曲（角度＜90）、咳嗽时用左手按压穿刺点；③监测凝血功能：术后24小时查血小板计数（180×10⁹/L，正常）、D-二聚体（0.3mg/L，正常）；④本例患者术后12小时拆除压迫器，穿刺点仅见0.5cm×0.5cm瘀斑，未出现活动性出血。对比剂肾病：目标术后72小时肌酐较术前升高＜25%措施：①术后6小时内静脉补液（0.9%氯化钠1mL/kg/h），本例患者体重65kg，补液速度65mL/h，共补390mL；②鼓励饮水（温水为主），术后2小时内饮200mL，之后每小时100mL，24小时总入量≥1500mL；③术后4小时、12小时、24小时监测肌酐（分别为105μmol/L、108μmol/L、102μmol/L），未超过基线值25%；④避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），本例患者术后未使用。（五）知识缺乏：目标出院前患者及家属掌握3项核心技能（出血观察、用药、血糖监测）措施：①制作“术后康复手册”（图文版），重点标注“穿刺点异常表现”（渗血、肿胀、皮肤发紫）、“必须立即就医的症状”（持续胸痛、呼吸困难、意识模糊）；②用药指导采用“三查三对”：查药名（阿司匹林、替格瑞洛）、查剂量（阿司匹林100mg/日，对比剂肾病：目标术后72小时肌酐较术前升高＜25%替格瑞洛90mgbid）、查注意事项（替格瑞洛可能引起鼻出血，出现后按压5分钟不止需就诊）；③血糖管理：指导老伴使用血糖仪（演示2次），明确空腹血糖目标（6-8mmol/L）、餐后2小时＜10mmol/L，记录“饮食-血糖-用药”日记；④出院前通过“回授法”验证：让患者复述“如果右手出现肿胀该怎么办？”（答：“立即告诉护士，不要自己调整压迫器”），老伴演示测血糖（操作正确）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入围手术期的并发症往往“来势快、变化多”，我们总结了3类高风险并发症的观察要点及应对策略：血管迷走反射：最易被忽视的“隐形杀手”观察要点：多发生在术后30分钟-2小时（穿刺点压迫过紧、疼痛、血容量不足时易发），表现为血压骤降（＜90/60mmHg）、心率减慢（＜50次/分）、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐。护理对策：①一旦发现，立即取平卧位，抬高下肢20；②快速补液（0.9%氯化钠500mL静滴）；③遵医嘱静注阿托品0.5mg（本例患者术后1小时诉“头晕”，测血压95/60mmHg，心率55次/分，立即补液并静注阿托品，10分钟后血压回升至120/75mmHg，心率68次/分）；④预防：术前避免空腹（可进少量易消化食物），术后压迫器压力调整至“能触及桡动脉搏动”的最小有效值。支架内血栓：关乎生命的“时间窗”观察要点：术后24小时-30天为高发期，表现为突发胸痛（性质较术前更剧烈）、持续＞20分钟不缓解，伴大汗、恶心，心电图ST段抬高或压低。护理对策：①术后24小时内每2小时询问一次胸痛情况（“和术前比，现在的疼痛是轻了、重了，还是一样？”）；②指导患者：“如果出现胸痛，不要硬扛，立即按呼叫铃”；③一旦怀疑血栓，10分钟内完成心电图、心肌酶谱检查，30分钟内启动急诊PCI准备（本例患者术后未出现此类并发症）。桡动脉闭塞（RAO）：影响远期生活质量的“细节病”观察要点：术后1周-1月出现，表现为右手发凉、麻木，Allen试验阳性（尺动脉供血不足时，手掌苍白恢复时间＞15秒）。护理对策：①术后24小时内每4小时做一次“握力训练”（握软球10次/组，3组/日）；②避免右手长时间受压（如睡觉时不压在身体下）；③出院时指导：“如果右手持续麻木超过1天，回来做超声检查”（本例患者术后1周复查超声，桡动脉血流正常）。07健康教育：从“医院”到“家庭”的延续健康教育：从“医院”到“家庭”的延续我们始终认为：“健康教育不是‘填鸭式’灌输，而是‘授人以渔’的过程。”针对本例患者，我们分三阶段开展教育：术前：消除恐惧，建立信任重点讲“手术必要性”和“配合要点”：“您的血管就像被淤泥堵住的水管，支架相当于‘通管器’，能让血流重新畅通。手术时您需要保持手腕不动，有任何不舒服都可以告诉我们。”术后：预防风险，指导自我管理用“生活场景”举例：“您洗澡时，右手不要用力搓洗穿刺点，就像洗眼镜片一样轻轻擦；测血压要选左手，右手这星期先‘休息’。”出院前：制定“个性化康复计划”结合患者爱好（每天晨练打太极），调整活动强度：“术后1个月内，太极可以打，但不要弯腰捡东西；1个月后复查没问题，再慢慢增加幅度。”同时留下“护士联系卡”（注明责任护士电话、科室微信公众号），告知“有问题随时问，我们24小时在线”。08总结总结回顾本例患者的护理全程，从术前焦虑缓解到术后并发症防控，从专业操作到人文关怀，我们深刻体会到：介入围手术期的护理质量改进，核心在于“以风