临床护理风险防控于介入围手术期护理质量提升课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“院内”到“院外”的延续柒总结捌临床护理风险防控于介入围手术期护理质量提升课件01前言前言清晨的阳光透过介入导管室的玻璃窗洒在操作台上，我站在手术间外的护士站，看着电子屏上跳动的手术进度——4床张叔的冠状动脉造影+支架植入术已经进行了45分钟。这是我今天负责的第三台介入手术围手术期护理，从昨夜术前访视时他攥着病历本反复问“护士，这手术疼不疼？风险大吗？”，到此刻隔着铅门听着仪器的嗡鸣，我心里清楚：介入治疗虽以“微创、高效”著称，但从患者进入病房到术后康复的每一个环节，都藏着看不见的风险。作为从业12年的心血管介入专科护士，我见证了介入技术从“星星之火”到“常规诊疗”的发展，也更深切体会到：当手术成功率突破95%后，决定患者预后和满意度的关键，往往在于围手术期护理对风险的精准防控。渗血、迷走反射、对比剂肾病……这些听起来专业的名词，背后是患者的痛苦、家属的焦虑，更是护理质量的“试金石”。今天，我想以最近经手的一例PCI（经皮冠状动脉介入治疗）患者为例，和大家聊聊“临床护理风险防控”如何实实在在提升介入围手术期的护理质量。02病例介绍病例介绍张叔，68岁，退休教师，因“间断胸痛3月，加重1周”入院。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制140/80mmHg左右）、2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）。入院心电图提示“前壁ST段压低0.1mV”，心肌酶谱肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常值＜0.04），冠脉CTA显示“左前降支近段狭窄75%”，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，拟行“冠状动脉造影+支架植入术”。术前访视时，张叔握着我的手说：“闺女，我看网上说介入手术要在血管里放支架，万一出血怎么办？我老伴儿去年做胃肠镜都紧张得犯了低血糖……”他的手掌因紧张微微发颤，老伴儿在旁补充：“他平时最怕打针，上次抽血都闭着眼。”这些细节，成了我后续护理评估的重要线索。病例介绍手术于入院第3天9:00进行，术中造影确认左前降支近段狭窄80%，植入1枚药物洗脱支架，手术顺利，10:30安返CCU。术后6小时拔除动脉鞘管，24小时后转普通病房，住院7天康复出院。03护理评估护理评估从张叔入院那一刻起，护理评估就开始了。介入围手术期的风险防控，关键在于“全维度、动态化”评估——不仅要关注生理指标，更要捕捉心理、社会因素的变化。术前评估：识别“风险源”生理评估：重点关注基础疾病和靶器官功能。张叔有高血压、糖尿病史，需警惕术后血压波动影响穿刺点止血，高血糖状态可能延缓伤口愈合；肾功能方面，血肌酐89μmol/L（正常男性53-106），估算肾小球滤过率（eGFR）68ml/min/1.73m²（正常＞90），提示对比剂肾病（CIN）风险中等（eGFR60-89为中危）。心理评估：张叔对手术认知不足（认为“支架是异物”“手术会很疼”），既往有医疗操作焦虑史（怕打针），家属虽陪同但同样缺乏相关知识，可能加重患者心理负担。社会支持：退休教师，经济状况良好，子女在外地工作，主要照护者为老伴儿（65岁，有高血压病史），需评估家属的照护能力（如术后协助患者床上排便、观察穿刺点等）。术中评估：紧盯“动态变化”手术中，我作为巡回护士全程参与。张叔平卧位，右桡动脉穿刺（目前首选入路，出血风险低于股动脉）。术中需持续监测：生命体征：心率从基础78次/分升至95次/分（紧张），血压150/95mmHg（高于基础值），立即予心理安抚（“张叔，您放松，咱们聊两句，您平时爱养花吗？”），5分钟后心率降至85次/分，血压140/90mmHg。手术参数：术中共使用对比剂150ml（超过100ml即需警惕CIN），术者报告“导丝通过病变时患者诉轻微胸痛”，立即通知麻醉医生，予硝酸甘油200μg冠脉内注射，症状缓解。穿刺点情况：桡动脉穿刺后，加压止血器初始压力设为2档（共5档，1档最松），观察术侧手部皮肤颜色、温度、桡动脉搏动（可触及），无肿胀。术后评估：排查“隐性风险”返回CCU后，每30分钟评估一次：穿刺点与肢体循环：右腕部加压止血器无移位，周围皮肤无瘀斑，术侧手指可自主活动，毛细血管充盈时间＜2秒（正常）。生命体征：心率72次/分，血压130/85mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。并发症预警：主诉“腰部酸胀”（术后平卧6小时引起），无恶心、呕吐（迷走反射前兆）；尿量每小时60ml（术后4小时总尿量240ml，提示肾功能正常）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为张叔确定了以下护理诊断：焦虑与手术风险认知不足、既往医疗操作焦虑史有关01在右侧编辑区输入内容依据：术前访视时反复询问手术风险，握力增强（紧张），入睡困难（家属诉“昨夜只睡了3小时”）。02依据：桡动脉穿刺部位为血管丰富区，患者高龄（血管弹性差），联合抗血小板治疗增加出血风险。2.潜在并发症：出血与穿刺损伤、术后抗凝治疗（替格瑞洛+阿司匹林）有关03依据：糖尿病是CIN独立危险因素，对比剂用量＞100ml且eGFR＜90，符合CIN高危人群标准（KDIGO指南）。3.潜在并发症：对比剂肾病与糖尿病史、对比剂用量（150ml）、eGFR68ml/min有关焦虑与手术风险认知不足、既往医疗操作焦虑史有关4.舒适的改变：腰部酸痛与术后平卧制动有关依据：术后需保持右上肢制动、平卧位6小时，患者主诉“腰像压了块石头”，翻身时皱眉。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“精准、可操作”。针对张叔的护理诊断，我们制定了以下计划：1.目标：术前焦虑评分（SAS）从55分（中度焦虑）降至40分以下（正常）措施：认知干预：用“图谱+通俗语言”讲解手术过程（“就像给堵了的水管通一通，支架是软的，会和血管长在一起”），重点说明桡动脉穿刺的优势（出血少、术后可下床）。情绪安抚：请本科室术后康复的患者录制1分钟视频（“我去年做的手术，现在能爬3层楼，别担心”），术前晚陪张叔散步10分钟，听他聊孙子的趣事。家属参与：单独与老伴儿沟通，教她“当老张紧张时，握住他的左手，说‘医生护士都在，咱们听他们的’”，强化社会支持。护理目标与措施2.目标：术后24小时内穿刺点无渗血、皮下瘀斑直径＜2cm措施：术前准备：标记桡动脉走行（避免反复穿刺损伤），检查患者近期凝血功能（INR1.1，血小板180×10⁹/L，正常）。术中配合：导丝退出后立即压迫穿刺点3分钟（减少初始出血），加压止血器压力从2档逐步调整（每30分钟松1档，避免压力过高导致肢体缺血）。术后监测：每1小时观察穿刺点（用无菌纱布覆盖，渗血时及时记录面积），指导患者“术侧手臂不要提重物，咳嗽时用左手按压穿刺点”。护理目标与措施3.目标：术后72小时血肌酐较基线升高＜25%（即＜111μmol/L）措施：水化治疗：术前3小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），术中继续，术后维持至24小时（张叔体重65kg，每小时输注65ml）。药物预防：术后予碳酸氢钠125ml静脉滴注（碱化尿液，减少对比剂结晶），暂停二甲双胍（避免乳酸酸中毒）。尿量监测：每小时记录尿量，目标＞0.5ml/kg/h（张叔每小时＞32.5ml），术后4小时尿量240ml（达标）。护理目标与措施4.目标：术后6小时内腰部酸痛评分（VAS）从6分降至3分以下措施：体位调整：在患者腰下垫软枕（厚度5cm），骶尾部贴减压贴（预防压疮），每2小时协助轴线翻身15（保持右上肢制动）。分散注意力：播放张叔喜欢的京剧选段（《定军山》），教老伴儿轻拍其肩背部。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入手术的并发症可能“来势汹汹”，但多数可通过“早发现、早干预”控制。张叔术后24小时内，我们重点监测了以下风险：出血：最常见的“显性风险”术后2小时，张叔主诉“右手有点麻”，我立即检查：加压止血器位置正常（覆盖穿刺点），术侧手指温度正常，但桡动脉搏动较对侧减弱（+1级vs对侧+2级）。考虑止血器压力过高，予松1档（至1档），10分钟后搏动恢复（+2级），麻木缓解。术后6小时拔除鞘管时，按压15分钟（标准为10-15分钟），确认无渗血后予弹力绷带加压包扎，24小时后拆除时仅见直径1cm瘀斑（达标）。血管迷走反射：最危险的“隐性杀手”术后4小时，张叔说“有点头晕”，我立刻摸脉搏——58次/分（较基础72次/分下降），血压100/65mmHg（较基础130/85mmHg下降），伴面色苍白、出冷汗。这是典型的迷走反射（因疼痛、紧张、血容量不足诱发）！立即让患者取平卧位，抬高双下肢（增加回心血量），快速静脉输注生理盐水250ml，同时安抚：“张叔，您别紧张，我们给您补点液体，马上就好。”5分钟后心率升至68次/分，血压120/75mmHg，症状缓解。对比剂肾病：最易被忽视的“远期风险”术后24小时复查血肌酐92μmol/L（较基线89μmol/L升高3.4%，＜25%），符合预期。我们继续监测至术后72小时，血肌酐90μmol/L（完全恢复），成功避免了CIN。07健康教育：从“院内”到“院外”的延续健康教育：从“院内”到“院外”的延续介入手术不是终点，而是康复的起点。张叔出院前，我们制定了“分阶段、个性化”的健康教育计划：术后3天（住院期）：重点“防风险”用药指导：演示“替格瑞洛（每日2次，每次90mg）、阿司匹林（每日1次，100mg）”的服用时间（餐后），强调“不能自行停药，漏服需联系医生”。活动指导：术侧手臂1周内避免提重物（＜5kg），2周内避免剧烈运动（如快走＞30分钟），睡觉尽量取平卧位或左侧卧位（避免压迫右腕）。自我监测：教会张叔和老伴儿“摸脉搏”（正常60-100次/分，＜50或＞120需就诊）、“看穿刺点”（红肿、渗液、瘀斑扩大及时联系护士）。2.术后1-3个月（恢复期）：重点“促康复”饮食管理：发放“低钠低脂糖尿病餐谱”（每日盐＜5g，油＜25g，主食200-250g），建议“多吃深色蔬菜（菠菜、紫甘蓝），少吃腌制食品”。术后3天（住院期）：重点“防风险”运动计划：从“每日散步10分钟（术后1周）”逐步增加至“每周5次，每次30分钟中等强度运动（如慢跑、太极拳）”，以“运动后心率=170-年龄（170-68=102次/分）”为目标。心理支持：推荐加入“冠心病患者互助群”，定期参加科室举办的“康复沙龙”（每月第2个周六），鼓励张叔分享自己的手术经历（“我当时也害怕，但现在不也挺好？”）。长期（终身）：重点“控基础病”血压管理：每天早晚测血压（记录在手册上），目标＜140/90mmHg（糖尿病患者＜130/80mmHg），血压波动大时（如连续2天＞150/95mmHg）及时就诊。01血糖管理：每周测3次空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）、3次餐后2小时血糖（＜10.0mmol/L），糖化血红蛋白每3个月查1次（目标＜7.0%）。02定期复诊：术后1个月查血常规、肝肾功能；3个月查心电图、心脏超声；6个月复查冠脉CTA（评估支架通畅情况）。0308总结总结送走张叔那天，他特意绕到护士站，塞给我一袋自己种的小番茄：“闺女，多亏你们细致，我这手术做得踏实。”看着他红润的脸色和轻快的脚步，我更深切体会到：介入围手术期的护理，从来不是“机械执行操作”，而是“用专业预判风险，用温度化解焦虑”。从张叔的案例中，我们可以总结出