临床护理风险防控与血液透析护理课件

临床护理风险防控与血液透析护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在血透室工作了12年，每天清晨推开门，看到20多台透析机发出的幽蓝灯光，听到机器运转的轻鸣，总能想起第一次独立值班时的紧张——那天凌晨，一位老患者因透析间期体重增长过多，透析中突发严重低血压，我手忙脚乱地调整血流量、推高渗糖，额角的汗滴在记录本上晕开了墨迹。从那以后，“风险防控”四个字就像一根弦，在我心里绷得越来越紧。血液透析（HD）是终末期肾病患者的“生命线”，可这条“线”上藏着太多“暗礁”：内瘘血栓可能在患者夜间翻身时突然形成，低血压会在脱水过快时悄然降临，高钾血症或许就藏在患者偷偷吃的一根香蕉里。作为血透护士，我们不仅是操作机器的“技术员”，更是患者安全的“守门员”。这些年，我参与过5000多例次透析护理，见过因为内瘘护理不当被迫长期置管的无奈，也见证过通过精准风险防控让患者10年保持内瘘功能良好的奇迹。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊临床护理风险防控在血液透析中的实践与思考。02病例介绍病例介绍去年3月，我们科收了一位让我印象深刻的患者——58岁的张叔，糖尿病肾病5期，维持性血液透析2年。第一次见他时，他坐在轮椅上，老伴儿扶着，眉头皱得能夹死蚊子：“护士，我这胳膊（左前臂动静脉内瘘）最近摸起来没以前‘嗡嗡’的响了，透析时血流量总上不去，昨天透析还晕了两次。”我赶紧蹲下来检查他的内瘘：皮肤表面有些淤青，触诊震颤明显减弱，听诊杂音变弱且音调变低，皮温比右侧低2℃。再看他的透析记录：近3次透析间期体重增长分别是4.2kg、3.8kg、4.5kg（他的干体重是60kg），脱水量每次都超过3kg；血压波动大，透析前170/100mmHg，透析中最低降到80/50mmHg；血常规显示血红蛋白85g/L（目标值110-130g/L），血磷2.1mmol/L（正常1.13-1.78mmol/L）。病例介绍“张叔，您最近是不是又偷偷吃咸的了？”他老伴儿抢着说：“可不嘛！上个月闺女回家做了酱牛肉，他偷吃了小半碗，这两天还说腿肿得穿不上袜子……”张叔搓着手指低声说：“透析完饿得慌，就想吃口咸的，喝口水都觉得甜。”这个病例像面镜子，照出了血透患者最常见的风险点：内瘘功能异常、容量管理失控、贫血与钙磷代谢紊乱、透析中低血压。接下来，我需要从护理评估开始，一步步拆解这些风险。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯把评估分成三个层面：健康史与治疗背景评估张叔的原发病是糖尿病肾病，这意味着他的血管条件本就薄弱（糖尿病易导致血管硬化）；维持性透析2年，内瘘使用18个月，属于内瘘功能减退的“高危期”（内瘘1-3年是并发症高发阶段）；规律透析3次/周，每次4小时，但近期因血压波动调整过2次透析方案（增加了钠浓度、缩短了单次脱水量）；用药包括促红细胞生成素（EPO）、铁剂、磷结合剂，但患者自述“有时候忙忘了吃药”。身体状况系统评估生命体征：体温36.5℃（正常），心率88次/分（偏快，可能与贫血、容量负荷有关），血压165/95mmHg（透析前高血压），呼吸20次/分（正常）。内瘘专项评估：视诊可见内瘘走行区皮肤淤青（可能与穿刺后按压不当有关），无红肿渗液；触诊震颤减弱（正常应呈“猫喘样”持续震颤），皮肤温度较对侧低；听诊杂音减弱（正常为连续性吹风样杂音）。容量状态：双下肢凹陷性水肿（++），颈静脉怒张（+），肺部听诊底区少量湿啰音（提示肺淤血）。营养与代谢：体重64.2kg（干体重60kg，超4.2kg），BMI23.5（正常），但血清白蛋白32g/L（正常≥35g/L），提示营养不良；血肌酐890μmol/L（透析后），血磷2.1mmol/L（高磷），血钾5.2mmol/L（临界高值）。心理与社会支持评估张叔是退休工人，老伴儿无业，女儿在外地工作，家庭经济压力中等。他自述“透析像上班，每周三次雷打不动，但总觉得自己是累赘”，近期因内瘘问题焦虑失眠（“生怕胳膊废了要插管子”），依从性下降（不按时测体重、偷吃高盐食物）。老伴儿虽细心，但缺乏专业护理知识（比如按压内瘘时用力过猛导致淤青）。这三步评估下来，张叔的风险点清晰了：内瘘功能衰退、容量超负荷、贫血未达标、高磷血症、焦虑状态，每一个都可能引发严重并发症。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我梳理出5个核心护理诊断，每个都对应明确的风险源：01依据：透析间期体重增长＞干体重5%（4.2kgvs60kg），双下肢水肿，肺底湿啰音。1.体液过多与透析间期容量摄入过多、肾脏排水功能丧失有关02依据：血清白蛋白32g/L，自述“吃不下肉”，透析间期因饥饿偷吃高盐食物。3.营养失调（低于机体需要量）与糖尿病饮食限制、透析丢失蛋白质、食欲减退有关04依据：内瘘震颤/杂音减弱，皮温降低，近期血流量不足（＜200ml/min）。2.有内瘘功能障碍的危险与血管硬化、穿刺不当、低血压导致血流减少有关03焦虑与疾病预后不确定、内瘘功能减退、家庭照护压力有关依据：失眠、情绪低落，反复询问“内瘘还能保住吗？”潜在并发症：低血压、高钾血症、内瘘血栓依据：近期透析中血压最低80/50mmHg，血钾5.2mmol/L，内瘘血流减少。这些诊断不是孤立的，比如体液过多会加重心脏负担，诱发透析中低血压；低血压又会减少内瘘血流，增加血栓风险；焦虑则会降低患者依从性，形成“风险-焦虑-更风险”的恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化了具体措施。目标1：2周内透析间期体重增长控制在≤3%干体重（≤1.8kg），双下肢水肿消退措施：容量管理教育：用“量杯+手机备忘录”教张叔记录每日饮水量（包括汤、粥、水果），强调“显性水（喝的水）+隐性水（食物中的水）=总摄入”，目标每日摄入=前1日尿量+500ml（张叔无尿，故每日≤500ml）。饮食干预：与营养科合作制定低钠（＜3g/日）、优质蛋白（1.2g/kg/日，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）食谱，用“盐勺”（1勺=2g盐）直观演示，避免隐性高盐（如酱菜、加工肉）。护理目标与措施动态监测：要求张叔每日晨起空腹、排尿后测体重（穿同样衣物），拍照发家庭群（女儿、老伴儿监督），透析前护士核对记录。目标2：1个月内内瘘震颤/杂音恢复至正常，血流量稳定在250-300ml/min措施：内瘘保护培训：指导张叔及老伴儿正确按压穿刺点（压迫时间15-20分钟，压力以不出血且可触及震颤为宜），避免内瘘侧肢体受压（不戴手表、不拎重物、睡眠时不压胳膊），每日用喜疗妥软膏按摩内瘘（促进血液循环）。透析中血流保护：调整透析方案（钠浓度140mmol/L，避免低钠性低血压），设置阶梯式脱水（前2小时脱水1.5kg，后2小时脱水1kg，减少血流波动），每30分钟监测血压，若＜90/60mmHg，立即减慢血流量至150ml/min并静推生理盐水100ml。护理目标与措施多学科协作：联系超声科做内瘘血管超声（提示头静脉内径3.2mm，血流速度180cm/s，较前下降20%），请血管外科评估是否需要球囊扩张（暂不需，先保守治疗）。目标3：4周内血清白蛋白≥35g/L，纠正营养不良措施：食欲改善：建议张叔透析后1小时进食（避免透析中胃肠缺血影响食欲），选择温软易消化食物（如肉末粥、蒸蛋羹），少量多餐（每日5-6餐）。补充营养剂：指导口服复方α-酮酸（开同）4片/次，3次/日（补充必需氨基酸，减少尿素氮生成），餐中服用铁剂（多糖铁复合物150mg/日），同时补充维生素C（促进铁吸收）。护理目标与措施家庭支持：教老伴儿用“食物交换份法”搭配饮食（如1两瘦肉=1个鸡蛋=250ml牛奶），避免因“控制饮食”导致蛋白质摄入不足。目标4：1周内焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至12分以下措施：心理疏导：利用透析4小时的“黄金沟通时间”，听张叔倾诉（“我现在连抱孙子都怕压着胳膊”），用科里内瘘使用10年的老患者案例鼓励他（“李伯和您情况类似，现在内瘘还能用”）。家庭参与：组织家属会，教老伴儿说“鼓励性语言”（如“今天体重没超标，您真棒！”），让女儿每周视频连线关心父亲（“爸，我给您买了个量杯，记得用”）。护理目标与措施放松训练：教张叔“腹式呼吸法”（平躺，手放腹部，吸气4秒、呼气6秒，每日3次，每次10分钟），缓解失眠。这些措施不是“纸上谈兵”，我们每天跟踪落实情况：比如张叔第一天没忍住喝了半杯茶，老伴儿及时提醒；第三天内瘘震颤稍微强了一点，他高兴得拉着我看；第七天体重增长1.2kg，他举着手机说：“护士您看，我记了整整7天的喝水量！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在血透护理中，“防”永远比“治”重要，但风险一旦发生，必须快速识别、精准处理。针对张叔的情况，我们重点关注以下并发症：1.透析中低血压（最常见，发生率约20-30%）观察要点：透析中每30分钟测血压（必要时持续监护），注意患者主诉（“头晕、恶心、出冷汗”），观察面色（苍白）、心率（增快）。护理措施：立即减慢血流量至150ml/min，取头低脚高位，快速静推0.9%氯化钠100-200ml；若血压仍低，可予50%葡萄糖40ml静推（尤其适用于糖尿病患者）；避免盲目加大脱水量（会加重低血压）。内瘘血栓（内瘘功能丧失的主要原因）观察要点：内瘘震颤/杂音突然消失，皮肤温度骤降，穿刺点不易止血（血流减少导致凝血）。护理措施：一旦发现，立即停止透析（避免血栓扩大），通知医生；6小时内可尝试尿激酶溶栓（患侧静脉端注射），超过6小时需血管外科手术取栓；术后指导患者24小时内避免内瘘侧肢体活动，监测远端血运。高钾血症（可致心跳骤停）观察要点：透析间期患者出现肌无力、肢体麻木、心电图T波高尖（peakedTwave）。护理措施：立即查血清钾（＞6.5mmol/L需紧急处理），予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗心肌毒性），50%葡萄糖+胰岛素静滴（促进钾向细胞内转移），紧急血液透析（缩短透析间隔）；教育患者避免高钾食物（香蕉、橘子、土豆、蘑菇）。张叔在干预第10天透析时，曾出现一次轻微低血压（85/55mmHg），我们立即减慢血流、推注生理盐水，5分钟后血压回升至100/60mmHg，他后怕地说：“幸亏你们盯着，要不我又得晕过去。”07健康教育健康教育健康教育不是“发一张单子”，而是“把知识变成患者的习惯”。我们针对张叔的需求，设计了“分层教育”：基础层：“必须记住的事”内瘘“三要三不要”：要每日自查震颤/杂音，要保持皮肤清洁，要避免碰撞；不要测血压/抽血，不要戴紧手镯，不要提重物（＞2kg）。饮食“三限三补”：限盐（＜3g/日）、限水（＜500ml/日）、限钾（＜2g/日）；补蛋白（1.2g/kg/日）、补铁（动物肝脏、瘦肉）、补钙（牛奶、钙片）。提升层：“遇到问题怎么办”透析间期体重增长过多：立即联系护士（不要自行减少下次脱水量，会增加心衰风险）。01内瘘震颤减弱：先热敷（40℃毛巾，每次10分钟），若1小时无改善，急诊就诊。02突发心慌、乏力：立即测血糖（可能是低血糖）或血压（可能是低血压），含服糖果或平躺休息。03情感层：“我们和你一起”建立“血透患者互助群”，张叔成了“老患者”，经常分享“控水压秤”的小技巧（比如用空矿泉水瓶装500ml水，感受“能喝多少”）。每月举办“家属课堂”，教老伴儿如何用“话疗”鼓励患者（“今天菜淡了点，但您坚持住，内瘘就保住了”）。3个月后随访，张叔的内瘘震颤恢复良好，血流量稳定在280ml/min；透析间期体重增长控制在1.5kg左右，双下肢水肿消退；血清白蛋白36g/L，贫血纠正（血红蛋白115g/L）；他逢人就说：“现在透析像喝下午茶，心里踏实多了！”08总结总结这12年的血透护理生涯，让我最深的感悟是：风险防控不是“盯着机器参数”，而是“看见患者的需求”。张叔的案例里，每一个风险点都藏着患者的无奈——饥饿时偷吃咸食的心酸，害怕内瘘失功的焦虑，对家庭负担的愧疚。我们的护理，既要“精准”（比如计算每毫升的脱水量），更要“温度”（比如蹲下来听患者说话，教家属说一句鼓励的话）。血液透析护理是