保健院规章制度感控科

目录第一章医院感染管理组织机构医院感染控制委员会 1医院感染管理委员会会议制度 2医务人员职业暴露应急预案 3医院感染暴发紧急处置预案 7医疗废物突发事件应急预案 14各科室医院感染控制管理小组成员及职责 17感控科岗位职责 21第二章医院感染管理制度医院消毒剂及消毒器械管理制度 22一次性使用无菌医疗用品管理制度 25医院感染知识培训制度 26医疗废物管理培训制度 27工作人员职业安全与标准预防制度 27手卫生制度 28多重耐药菌感染管理制度 30多重耐药菌医院感染的预防控制措施 31医院感染管理质量控制与考评制度 34医院感染病例监测报告制度 35医院感染暴发报告与控制制度 36突发公共卫生事件和传染病报告制度 37第三章感控高危科室的感染管理制度消毒供应中心感染管理制度 38手术室医院感染管理制度 39产房医院感染管理制度 43母婴病房医院感染管理制度 47超声科医院感染管理制度 47放射科医院感染管理 48检验科医院感染管理制度 50发热诊室医院感染管理制度 53第四章消毒隔离制度门诊、病区环境清洁消毒隔离制度 57手术室消毒隔离制度 61产房消毒隔离制度 63孕产保健部消毒隔离制度 64儿童保健部消毒隔离制度 67供应室消毒隔离制度 70检验科消毒隔离制度 71发热诊室消毒隔离制度 72浆洗房消毒隔离制度 73常用物品消毒灭菌方法 74第五章重点部门医院感染预防与控制门、急诊医院感染预防与控制制度 78病房医院感染预防与控制制度 79治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 80手术室医院感染预防与控制制度 81消毒供应室医院感染预防与控制制度 84检验科医院感染预防与控制制度 87产房、母婴病房医院感染预防与控制制度 88手术部位感染预防控制措施 90医院内肺炎的预防与控制措施 91下呼吸道感染的预防和控制制度 95第六章职业安全防护医务人员职业防护管理制度 96HIV职业暴露管理制度 98医务人员职业暴露后报告及处理制度 99第七章医疗废物相关制度医疗废物管理制度 100医疗废物医院感染控制制度 110医疗废物安全防护制度 110医疗废物流失、泄漏、扩散报告制度 114医疗废物突发事故应急处置制度 115第八章医院感染相关标准操作规程医院环境卫生学监测标准操作规程 116医院消毒灭菌效果监测标准操作规程 120手术部位感染预防标准操作规程 131感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程 132婴儿暖箱、蓝光箱使用及消毒标准操作规程 134新生儿奶瓶奶嘴消毒标准操作规范 136复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规程 137复用手术器械包装标准操作规程 138无菌物品储存与发放管理标准操作规程 139标准预防标准操作规程 143安全注射标准操作规程 145空气隔离标准操作规程 147飞沫隔离标准操作规程 148接触隔离标准操作规程 149医务人员手卫生基本原则标准操作规程 151医务人员外科手消毒标准操作规程 153隔离衣、防护服使用标准操作规程 154医务人员锐器伤防护标准操作规程 158医务人员血液和体液皮肤粘膜暴露防护标准操作规程 159血培养标本采集、运送与报告标准操作规程 160第九章医院感染相关流程图医院感染管理组织结构图 163医院感染管理流程图 164第一章医院感染管理组织机构医院感染控制委员会为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理条例》及《医疗废物管理条例》等法律法规的规定，结合我院的具体情况，经院长办公会研究决定，成立医院感控委员会；现将委员会成员及职责通知如下：一、委员会成员主任：田茂华副主任：朱涛、姚建均、冉琴、冉茂坤成员：罗江雪、王道兰、刘双林、杨霞、杨海燕、姚惠、徐忠淑、董丽、张容、李雪峰、郭旭、黄琼。二、医院感控委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药剂科提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）研究和解决有关预防和控制医院感染管理的重要事宜（九）要求临床及医技科室成立感控管理小组（科主任、护士长、感控医生、感控护士）。委员会下设办公室，由冉琴兼任办公室主任，定期组织召开院感委员会，由罗江雪负责感控委员会的日常工作。医院感染管理委员会会议制度一、每年至少召开二次会议，根据上级相关部门对医院感染管理工作的要求结合本院特点讨论研究医院感染管理上存在的问题，并落实解决2重点或难点问题，体现持续改进的工作思路；遇到紧急情况随时组织召开。二、会议由医院感染管理委员会主任主持。三、参加会议的委员必须签到，如有特殊情况未能参加者，必须提前向委员会主任或秘书请假。四、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。五、委员会秘书负责进行会议记录，会后由医院感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医务人员职业暴露应急预案医务人员在工作中存在因锐器伤等职业暴露而引发血源感染的危险，为使医务人员发生职业暴露后能够得到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保障工作人员的职业安全，参照卫生部《医院感染管理办法》第十三条、《血源性病原体职业接触防护导则》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》，特制定我院职业暴露应急处置预案。一、职业暴露定义职业暴露是指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染破损的皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。二、应急组织机构医院感染管理意外事件应急工作小组：组长：田茂华副组长：朱涛、姚建均、冉琴、冉茂坤成员：罗江雪、王道兰、刘双林、杨霞、杨海燕、姚惠、徐忠淑、冯江、张容、董丽、李雪峰、李丹力、黄琼。三、工作职责组长：负责职业暴露应急处置全局工作。护理部：负责检查、落实临床各部门有关预防职业暴露防护物资的配备情况。医务科：负责组织职业暴露后的评估及预防性用药治疗工作。感控科：负责落实职业暴露后预防治疗及处理工作，并对职业安全防护措施予以指导。检验科：负责落实职业暴露后检测工作。药剂科：负责落实职业暴露后预防用药的保管及发放工作。设备科：负责提供临床科室有关预防职业暴露防护药品与物资的配备。四、职业暴露分类（1）感染性职业暴露（主要指血性病原体引起的暴露）（2）放射性职业暴露（3）化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露（4）其他职业暴露五、职业暴露分级（1）一级暴露：暴露为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露沾染不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。（2）二级暴露：暴露为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露沾染不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤。（3）三级暴露：暴露为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。六、职业暴露后的处理措施1、锐器伤伤口紧急处理（1）立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。（2）用流动水冲洗2～3分钟。（3）用75％酒精或0.5％安尔碘消毒伤口，如有必要需作包扎处理。2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。3、职业暴露危险评估及报告（1）科室医院感染管理负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露的初步评估，并电话报告感控科。（2）当事人疑HIV职业暴露，由科室负责人报告医院感染管理意外事件应急工作组，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。七、职业暴露的预防原则1、医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。2、医务人员进行诊疗和护理操作可能接触病人血液、体液时须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应戴防护面罩或具有防渗透性能的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。6、禁止将使用后的一次性针头重新盖帽。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。八、发现经呼吸道传播疾病的应急处置呼吸道传染病的分类：甲类或乙类传染病按甲类管理（呼吸道传播）：肺鼠疫、SARS、H7N9禽流感、肺炭疽、中东呼吸综合征、新冠肺炎。乙类传染病（呼吸道传播）：麻疹、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、白喉、百日咳、炭疽、肺结核、禽流感。丙类传染病（呼吸道传播）：流行性感冒、风疹、甲型H1N1流感、水痘、流行性腮腺炎等。（一）甲类呼吸道传染病应急处置（1）防护流程1、戴全面型呼吸防护器或正压过滤式防护面具或防生物面具。2、外穿防水防护服、防水靴、乳胶手套3、诊疗操作后，应按流程立即脱去污染防护服，认真进行洗手、手消毒，消毒鼻腔、漱口、淋浴，若转院需进行车辆及车内设备消毒。（2）上报流程值班医生或护士在问诊时遇疑似甲类呼吸道传染病就地采取三级防护接诊上报及处理患者，当班医务人员是报告责任人，立即向科室负责人报告，逐级上报到医务科、感控科，职能科室核实后再上报应急工作小组组长，组织院内外专家会诊确认后，分别向区卫生健康委及疾控中心报告，确定后2小时内网络直报，实行疫情日报和零报告制度。（3）转运流程疑似或确诊病人需转运到定点医院→医护人员三级防护→患者佩戴口罩和手套→转运患者至定点医院无转运条件的就地隔离，并立即申请指定医院专家进行医疗救治。（4）物品准备1、启用三级防护物资（工作服、隔离衣或防护服、防护鞋、乳胶手套、隔离帽、防护眼镜、全面呼吸防护器等）。2、气管插管救护设施、吸氧装置、监护仪器设备。3、安排病员及工作人员的后勤保障工作。4、对医院污水、医疗废物、污染被服严格按照甲类传染病终末消毒处置。5、完成对转运车辆、人员及病区的消毒杀菌工作。医院感染暴发紧急处置预案为有效预防和控制医院感染暴发，最大限度减少医院感染暴发对病人健康造成的危害，保障病人和医务人员的安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《国家突发公共卫生事件应急条例》等相关法律、法规制定本预案。一、总则（一）目的：规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，及时有效地应对医院感染流行与暴发事件，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全。（二）适用范围：本预案适用于我院各科室及全体员工应对医院感染暴发或疑似暴发的处理工作。（三）处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行，以人为本，减少危害；统一领导，责任到人；快速反应，协同作战；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。（四）报告管理：医院感染暴发报告遵循属地管理、分级报告原则，感控科为医院感染暴发事件责任报告人，按规定及时向上级行政部门报告。二、组织管理（一）成立医院感染暴发应急事件领导小组：组长：田茂华副组长：冉琴、朱涛、姚建均、冉茂坤成员：罗江雪、王道兰、刘双林、张容、杨海燕、杨霞、董丽、姚惠、徐忠淑、冯江、袁莉职责：负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作；发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展调查与控制工作，并按要求报告区卫生行政部门。原则：1.预防为主，常备不懈。提高医务人员对医院感染暴发事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对各类可能引发医院感染暴发事件的情况要及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。2.统一领导，分级负责。根据医院感染暴发事件的范围、性质和危害程度，对医院感染暴发事件实行分级管理。医院感染暴发事件应急处理要统一领导和指挥，各有关科室按照预案规定，在各自的职责范围内做好突发公共卫生事件应急处理的有关工作。3.依法规范，措施果断。要按照相关法律、法规和规章的规定，完善医院感染暴发事件应急体系，建立健全系统、规范的医院感染暴发事件应急处理工作制度，对突发公共卫生事件和可能发生的医院感染暴发事件做出快速反应，及时、有效开展监测、报告和处理工作。4.依靠科学，加强合作。医院感染暴发事件应急工作要充分尊重和依靠科学，要重视开展防范和处理医院感染暴发事件的培训，为医院感染暴发事件应急处理提供科技保障。各有关科室要通力合作、资源共享，有效应对医院感染暴发事件。应急办公室设于感控科，负责落实领导小组部署的各项具体工作，督促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。电话：85610309（二）各部门在感染暴发应急处置中的具体分工：1.现场调查小组：组长：罗江雪成员：王道兰、刘双林、杨海燕、杨霞、董丽、李雪峰、李丹力、姚惠、徐忠淑、冯丽丹职责：负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关人员采取医学隔离措施；指导现场消毒隔离；提出进一步的防控建议。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。负责传染病的报告、医务人员职业防护等工作。2.医疗救治小组：组长：王道兰成员：刘双林、杨海燕、杨霞、董丽、李雪峰、李丹力、姚惠、徐忠淑职责：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作，协助现场标本采集及检测，及时准确地做好医院感染病原学检测工作，组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通、稳定病人情绪。3.后勤保障小组：组长：冯江成员：罗江雪、王道兰、冯江、袁莉、瞿娇、黄琼、熊钦悦职责：负责物资调配、车辆安排、疫情报送等相关工作。三、医院感染暴发事件报告程序（一）当疑有或出现医院感染暴发流行趋势时，经治医生应立即向本科室主任报告，同时书面报告感控科。（二）科室在短时间内发生下列医院感染病例时，应以最短时间（2小时内）向医院感控科报告；感控科接到报告后应立即向医院感染暴发应急领导小组报告，并向医务科等相关部门通报；感控科立即组织人员到现场进行感染调查及监测工作；经调查及医院感染暴发应急处置专家组会诊证实为医院感染暴发流行时，感控科在12小时内报告区卫生行政部门。1.5例以上疑似医院感染暴发；2.3例以上同种同源医院感染暴发。（三）科室在短时间内发生下列医院感染病例时，科室应立即向感控科报告；感控科接到报告后应立即向医院感染暴发应急领导小组报告，并向医务科等相关部门通报；感控科立即组织人员到现场进行感染调查及监测工作；经调查及医院感染暴发应急处置专家组会诊证实为医院感染暴发流行时，感控科在2小时内报告区卫生行政部门。1.10例以上医院感染暴发。2.发生特殊病原体会诊新发病原体的医院感染；3.发生特殊病原体或者严重后果的医院感染。4.确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。四、医院感染暴发应急处理措施在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为：（一）控制感染源：对感染病人积极实施救治，实行感染病人和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。（二）切断传播途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。（三）对易感人群实施保护措施：加强易感人群保护，必要时暂停接收新病人。（四）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上诉措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。（五）协助疾控人员开展标本的采集、流行病学调查工作；及时向区行政部门报告事件进展情况。（六）调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过、调查步骤和所采取的控制措施效果，并分析经与评估，评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议，评估报告上报区行政部门。五、责任追究（一）医院对发生的医院感染暴发应及时上报区行政部门，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，感控科负责人为医院感染暴发、传染病责任报告人。（二）各科室应及时向感控科报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为科室医院感染暴发事件报告管理的第一责任人。（三）任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。对医院感染暴发不及时的科室和感染进行全院通报批评，并按性质轻重不同作相应处理。造成严重后果的，依法进行降职、撤职、开除等行政处分。情节严重的，依照《医院感染管理办法》、《传染病防治法》和《执业医师法》等有关规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（四）各临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。各职能部门应当相互配合积极工作，落实医院感染暴发应急处置措施。如推诿、阻碍处置工作者进行全院通报批评，后果严重的进行行政处罚和经济处罚。六、预案制定、启动与终止（一）预案制定：本预案由医院感染暴发应急处置领导小组制定，领导小组将根据有关法规、规章及本预案实施中发现的问题及时更新、修订补充，并在全院公布。（二）预案启动与终止：各科室发现可疑医院感染暴发后，按报告程序进行报告，由领导小组组织人员进行深入调查分析，对感染事件做出确认后方可启动应急预案。应急预案的终止需要符合以下条件：感染事件隐患或相关危险因素消除，或进过最长潜伏期后2周内无新发病例出现。七、附则（一）相关概念1.医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2.医源性感染：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。3.特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。（二）医院感染暴发分级：Ⅰ级：10例及以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。Ⅱ级：5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。Ⅲ级：发生3例以上5例以下医院感染暴发。医疗废物突发事件应急预案一、总则（一）总体目标为有效预防、及时控制和消除发生的医疗废物流失、泄漏、扩散及其他突发事件导致不良事件的发生，指导和规范医疗废物流失、泄漏、扩散后的应急处理工作，提高应对能力，建立统一指挥、职责明确、运转有序、反应迅速、处置有力、依法规范、依靠科学的应急处置体系，最大限度地减少医疗废物流失、泄漏、扩散对公众健康和国家财产造成的危害，保障公众身心健康与生命财产安全，维护正常秩序，特制订本预案。（二）工作原则预防为主，规范管理；科学应对，分级负责。二、组织管理（一）组织机构成立医疗废物处置领导小组，负责本单位发生医疗废物处置突发事件的紧急处理。组长：田茂华副组长：朱涛、姚建均、冉琴、冉茂坤成员：王道兰、罗江雪、刘双林、杨霞、杨海燕、姚惠、徐忠淑、冯江、张容、董丽、李雪峰、李丹力、黄琼。（二）职责应当依据国家有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案；设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员；根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定工作人员的培训计划并组织实施；采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。三、预警与报告

责任报告单位发现发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当立即向区卫生局、环保局报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。四、应急处置发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定采取相应紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场求援；同时向区卫生局、环保局报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：（一）重要废物流失、泄漏、扩散1.确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；2.组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；3.对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；4.采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；5.对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；6.工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。（二）水源污染如发生水源污染，立即向环保局报告，组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。五、保障措施（一）加强技术培训，提高应对能力应当组织对本机构工作人员进行有关医疗废物管理的培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。（二）加强检查，确保措施落实要依照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，定期、不定期组织人员对本单位医疗废物管理各项工作落实情况进行检查，发现问题，及时整改。门诊部要对医疗废物管理情况进行定期、不定期检查，发现问题，及时督促整改。接受区卫生监督所对本辖区医疗机构医疗废物处置、消毒、疫情报告及预防控制等工作的卫生监督和执法稽查。（三）做好物质储备，保障经费要合理安排应急工作经费，做好各类应急物资储备，包括防护用品、消杀药械等物资。各科室医院感染控制管理小组成员及职责临床科室医院感染控制管理小组，由科主任、护士长及本科感控医师、感控护士组成，科主任任组长负责小组工作。一、各科室医院感染控制管理小组成员：孕产保健部：组长：刘双林成员：董丽、李贤梅、陈竹、何维、王悦儿童保健部：组长：杨海燕成员：李丹力、牟燕、欧娅、杨朝霞、张晓劲、晏琰、夏怡妇女保健部：组长：杨霞成员：李雪峰、徐敏、田园、张美季、彭未检验科：组长：徐忠淑成员：杨刚、徐敏超声科：组长：姚惠成员：徐娟、郭红卫二、主要职责：（一）负责本科室医院感染控制管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（二）本科感染控制管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染控制管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。（三）感控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗。（四）发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院相关制度要求执行。（五）感控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科室感染发生率。（六）督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。（七）组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。（八）如遇突发公共卫生事件时，科室感染控制管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。（九）监督检查本科室抗菌药物使用情况。（十）做好对保洁人员、陪护、探视者的管理。三、临床感控医师职责（一）在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作。

（二）负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作。

（三）发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，应及时督导采样做好必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，定期或不定期（每周至少1次）向科主任汇报科室医院感染控制管理相关情况并作记录。（四）执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感控科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查。（五）负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。（六）监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤。（七）发现医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感控科汇报，积极协助专职人员进行流行病学调查，查找根原，采取有效控制措施。（八）协助、配合医院感控科专（兼）职人员开展医院感染专题研究，做好医院感染控制管理监测及其他临时工作。四、临床感控护士职责（一）在科主任、护士长领导下，负责本病区医院感染控制管理工作。

（二）负责对本科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作。（三）负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。

（四）监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活垃圾与医疗废物混放，防止利器刺伤。（五）负责监督本科室使用中消毒液浓度监测、空气消毒机效果监测、紫外线累计照射时间登记及监测、无菌物品使用管理等工作。

（六）在诊疗护理病人过程中，发现任何感染征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人、及时收集培养标本。

（七）发现医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任、护士长和医院感控科汇报，积极协助专（兼）职人员进行流行病学调查，查找原因，科学防范。（八）协助、配合医院感染专（兼）职人员开展医院感染专题研究，做好医院感染管理监测及其他临时工作。感控科岗位职责一、医院感控科科主任岗位职责1.在分管院长领导下，认真落实上级部门下发有关标准，并具体组织实施监督和指导科室工作。2.及时向分管领导汇报医院感染工作情况，并根据情况及时向全院通报。3.组织对全院职工感控知识培训。4.依据中华人民共和国医院卫生学标准，定期开展对医院环境、消毒或灭菌的物品质量进行细菌学监测。5.监测医院感染发病率，对异常情况组织调查感染原因，指导采取措施。6.对发生的医院感染，应立即上报医院感染控制管理委员会并组织有关人员进行原因分析，同时提供控制措施，并组织实施。7.在医院感染控制管理委员会的领导下参与合理使用抗菌药物的管理工作。8.对购入一次性医疗用品、消毒药剂进行监督管理。9.完成院领导及上级机关交办的其他工作。二、医院感控科科员岗位职责1.对有关预防和控制医院感染控制管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制管理委员会或者医疗机构负责报告。4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行检查督导。5.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。6.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。7.对全院职工进行感控知识培训工作。8.参与抗菌药物临床应用的管理工作。9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。10.完成科领导及上级机关交办的其他工作。第二章医院感染管理制度医院消毒剂及消毒器械管理制度一、消毒剂使用管理制度1.医院感染控制管理委员会和医院药事委员会对全院消毒剂的购入和使用进行监督管理，具体由感控科和药剂科负责组织实施。2.感控科根据科室提出的医疗用品消毒要求、医院消毒制剂的种类申请，经药事管理委员会讨论通过后引进使用。3.药剂科根据临床使用状况，负责购入合格的消毒制剂（碘剂、乙醇、戊二醛等），每次下发科室使用前应核准药物浓度及有效期。4.使用科室应掌握消毒制剂的使用浓度、配制方法和更换时间，现配现用的含氯消毒制剂，配制后应用测试纸（卡）测试，浓度合格后方可使用。5.感控科应对全院消毒制剂的使用情况进行监督和指导，定期对临床使用中的消毒制剂进行监测。6.使用科室应指定专人负责消毒制剂的管理和使用，发现问题应及时与感控科和药剂科联系解决。二、各类监护设备、医疗用品的消毒制度1.呼吸机与内置回路处理的基本要求（1）进行呼吸治疗的呼吸设备应接触呼吸道黏膜而属于中度感染风险设备，此类物品应进行清洁和高水平消毒；一般选用物理或化学消毒方法完成。（2）处理呼吸机外置回路应符合“WS310-2016医院消毒供应中心”的清洗、消毒及灭菌的效果和监测标准。（3）根据WS310.1的规定，选择清洗、消毒或灭菌的处理方法。遵循先清洗后消毒的处理程序。呼吸机外置回路首选热力消毒办法。（4）呼吸机外置回路干燥机检查后，用符合国家标准的包装物包装。（5）设备、物品及耗材的使用应遵循生产厂家的使用说明及指导手册。2.开口器、舌钳、压舌板、扩阴器等接触黏膜的物品，用后应用有效氯500mg/L的含氯消毒液浸泡后清洗、擦干，压力蒸汽灭菌后干燥保存备用。3.吸引器、胃肠减压器等仪器，使用后表面用有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭2遍，30min后清水擦净；连接管道、吸引管（瓶）、胃管、吸痰管等用有效氯1000mg/L的含氯消毒液浸泡30min，清洗晾干，高压灭菌。4.使用后的弯盘、换药碗用有效氯500mg/L的含氯消毒液浸泡30min，清洗晾干，高压灭菌；药杯每周消毒2次，用有效氯250mg/L的含氯消毒液浸泡30min，流水冲净，消毒纱布擦干备用。5.体温计用75%乙醇溶液或有效氯500mg/L的含氯消毒液浸泡30min，流水冲净，擦干，清洁干燥备用，含氯消毒剂应现配现用。6.普通病房使用的血压计袖带、听诊器、热水袋、冰袋等接触患者皮肤的物品，应经常用清洁剂清洗保持清洁，如有血液等污染时，用有效氯1000mg/L的含氯消毒液浸泡30min，洗净，晾干备用，无污染每周消毒1次（用有效氯250mg/L的含氯消毒液浸泡30min，洗净晾干备用）。听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭。7.治疗车、换药车等每日用有效氯250mg/L的含氯消毒液擦拭1-2次。8.吸氧用瓶使用完毕，一般疾病患者使用的可用有效氯500mg/L的含氯消毒液浸泡30min，蒸馏水冲净后，倒立在无菌巾上晾干，单独包裹保存备用。特殊患者使用的，可先用用有效氯1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒液浸泡30-60min后，再蒸馏水冲净后，倒立在无菌巾上晾干，单独保存备用。一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。2.医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。4.医院采购供应部门专人负责登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。6.临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。7.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告相关部门。8.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告市场监管局等有关部门，不得自行作退、换货处理。9.使用后的一次性医疗用品，禁止重复使用和回流市场。10.感控科履行对进入医院的一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。医院感染知识培训制度一、医院感控科定期组织全院学习医院感染相关知识，通过组织学习和自学等方式提高医护人员知识水平。二、进修、实习、新聘用人员上岗前必须进行医院感染知识岗前培训。三、定期组织全院性的培训，如遇突发事件随时组织培训；及时传达国内外医院感染控制新进展、国家有关政策法规。四、医院感染管理专（兼）职人员每年参加国家级或市级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期有针对性的组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。五、临床科室每月进行医院感染知识的业务学习，根据本科室医院感染发生情况和特点，提出有针对性的措施。医疗废物管理培训制度1.认真贯彻落实国家《医疗废物管理实施方案》，对全员进行医疗废物相关知识培训，提高工作人员对医疗废物管理的认识。2.对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。3.组织保洁人员学习相关法律，工作要求，操作方法和安全防护知识，并掌握锐器伤后处理方法。工作人员职业安全与标准预防制度1.医务人员预防感染的防护措施应对遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，应采取防护措施。2.各科室配置个人防护箱（如防护眼镜或面罩、隔离衣、防护服等），供医务人员使用，科室应及时添加。医用防护用品使用方法参见《医用防护用品使用操作规程》。3.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充分的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。4.医护人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时应做手卫生，并戴手套。当医务人员手部皮肤发生破损时，应戴双层手套。5.在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，并穿防水围裙，预防医务人员皮肤、粘膜和衣服被污染。6.使用后的利器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内，以防刺伤；利器盒不得重复使用。7.禁止用双手进行针头帽回套；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片；使用后的空针和针头不能折断或弯曲。8.医务人员发生职业暴露后，应当立即实施局部处理，先在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部按压，再用流动水冲洗；最后用75%酒精或碘类消毒剂等进行消毒。9.被暴露的粘膜（如眼睛），应当用生理盐水或无菌水反复冲洗后到眼科处置。10.局部处理后，立即向感控科报告并填写《职业暴露医务人员锐器伤登记表》或《医务人员血液体液职业暴露登记表》。11.职业暴露者进行检测和实施预防性用药方案。12.医务人员发生职业暴露后，感控科对职业暴露人员给予随访和咨询，并为当事人严格保密。13.感控科每季度对职业暴露情况进行分析汇总，并向科室反馈。手卫生制度一、定义（一）手卫生：为工作人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（二）洗手：指工作人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（三）卫生手消毒：医务人员用速干型手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（四）外科手消毒：手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二、设施（一）全院各诊疗部门均应设有水龙头、皂液和干手设施（擦手纸、烘干器等）。（二）重点部门如手术室、产房、新生儿室、消毒供应室、发热肠道门诊等应安装非手触式水龙头。（三）在各诊室内、病区病房门口、重症监护病床头、隔离病床头、治疗车上必须配速干型手消毒剂。（四）各类手术间内应配备免洗外科手消毒剂。三、洗手与卫生手消毒（一）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1.当工作人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后，必须用流动水洗手。2.工作人员手无可见污物时，可用速干型手消毒剂擦手。（二）医务人员在下列情况下应当进行手卫生：1.直接接触患者前后（包括接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时）。2.进行无菌操作前后（包括处理无菌物品之前；穿脱隔离衣前后；戴手套前和摘手套后）。3.接触患者的血液、体液时，（包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后）。4.处理污染物品、患者周边环境后（包括处理医疗废物、生活垃圾后；接触患者床单位、设备后）。四、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒。（一）接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。五、手套的使用：(一)在接触患者血液、体液、敷料、粘膜及破损皮肤前戴手套。(二)一副手套只用于一个病人。(三)当从污染区转到清洁区域应更换手套。多重耐药菌感染管理制度多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌包括：MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）、CRE（耐碳氢霉烯类的肠杆菌细菌）、多重耐药（泛耐药）的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。1.对临床上疑似细菌感染的患者应及时送病原学检验。2.检验科应使用标准的实验室方法进行微生物检验，当监测到多重耐药模式时（如CRE、MRSA、VRE、PRAb等）应在微生物检验报告单中注明“多重耐药菌，建议执行接触隔离”。3.医生根据微生物检验报告单的提示，应及时下达“实施接触隔离”的长期医嘱。5.实施接触隔离后，所有医疗护理操作必须遵循接触隔离原则：(1)有条件应单间隔离，条件不允许时可床旁隔离，同种多重耐药菌感染患者可同室安置；(2)在患者床单位显眼处悬挂蓝色“标准预防”警示牌；(3)医护人员严格执行手卫生制度，床单位放置速干型手消毒剂。(4)用于隔离患者的非急诊仪器设备如听诊器、体温表、血压计、便器等应专人专用。若无充足的器械设备（如心电监护仪、轮椅、担架）时，应保证充分清洁和消毒后再给其他患者使用。(5)医务人员实施诊疗、护理操作中，当有可能接触多重耐药菌感染病人以及定植者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套、穿隔离衣或围裙。(6)连续3次培养阴性（每次时间间隔＞24h），并经过主管医生与感染监控专职人员讨论同意后，方可解除隔离。6.多重耐药菌患者转科时，向接收科室说明对该病人应实施接触隔离预防措施。接收科室在接受该患者后立即实施接触隔离措施。7.感控科应及时了解微生物实验室多重耐药菌分离情况，并督查临床科室接触隔离的实施。8.多重耐药菌感染患者转科或出院后，应对床单位及病房所有物品进行终末消毒。9.检验科每季度统计耐药菌的相关信息，并向全院公布。多重耐药菌医院感染的预防控制措施一、加强监测各科室要加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者并实施隔离。二、加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手后消毒；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。三、严格实施隔离措施1.对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。2.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。3.医护人员在病区内进行集体查房和治疗时应将感染病人留在最后进行，不得将病人带入换药室进行换药和诊疗。4.重复使用的诊疗用品按照去污染-消毒-清洗-消毒或灭菌的程序进行，禁止将带有病人体液污染的医疗用品直接带入治疗室或换药室，应就地消毒。换药后的敷料严禁带入换药室，应立即密封后送交医疗废物暂存点，不得在病区内逗留，以防污染周围环境。四、切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。五、加强医院环境卫生管理加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。六、加强抗菌药物的合理应用认真落实各项制度要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。七、加强对医务人员的教育和培训科室对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。医院感染管理质量控制与考评制度一、考评方法：1、医院感染管理考评为月考评；综合考评每月一次；不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。二、考评内容（每月检查）：1.认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2.科室院感管理组织制度建设及落实。3.科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4.检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量。5.检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室。6.检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。7.检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。8.检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。9.检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。10.检查医务人员手卫生依从性执行、合格率、知晓率掌握情况。11.检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。12.检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。13.提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况。三、检查结果与反馈1.对于检查时存在的问题采用口头反馈或书面反馈的方法。2.对存在的问题提出整改建议，并限期整改。3.根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，未达到整改要求的当月考评不合格。四、日常检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。医院感染病例监测报告制度1.感控科对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3.诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告感控科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4.确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。5.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向感控科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。医院感染暴发报告与控制制度1.临床科室发现本科室7天内发生3例或3例以上疑似感染暴发病例时，应通过“不良事件”上报给感控科。2.临床科室应积极采取有效的控制措施，包括对病人的隔离、积极治疗，环境的消毒处理等措施，防止感染的继续蔓延。3.检验科发现同一病区送检标本的病原体有聚集现象时，应在12h内报告感控科。4.感控科接到报告后与临床科室的感染控制小组成员一起，立即开展现场流行病学调查和环境微生物学检测，通过根原分析等方法查找医院感染的危险因素。5.相关临床科室应保留感染暴发疑似病人的所有治疗相关的物品（如药品、留置针等），供感控科进行细菌培养查找感染源。6.检验科应保留感染暴发疑似病人的所有细菌标本，并进行分子生物学同源性分型。7.感控科通过分析流行病学调查资料，结合细菌分子生物学同源性分型结果做出最终判断。8.当明确感染源和感染途径后，感控科应及时指导临床采取针对性控制措施。9.调查结束后，感控科应完成“不良事件”上报调查报告，并向医院感染管理委员会汇报。突发公共卫生事件和传染病报告制度1.认真执行有关规定，更好地监控各类突发公共卫生事件和传染病，是每位医务人员应尽的职责。2.报告病种(1)甲类传染病：鼠疫、霍乱。(2)乙类传染病：新型冠状病毒感染肺炎、甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。(3)丙类传染病：手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的。(4)其他法定管理重点监测传染病；尖锐湿疣、生殖道沙眼衣原体感染、生殖器疱疹、水痘。3.报告程序(1)传染病报告实行首诊医生负责制。首诊医生发现法定传染病，或法定管理重点监测的传染病，必须逐项填写《传染病报告卡》，及时报送妇幼健康管理科。(2)甲类传染病，乙类传染病中的肺炭疽、新冠肺炎、不明原因肺炎或SARS疑似病人，人禽流感疑似病人应同时电话向医务科报告。(3)保健科负责传染疫情网络直报，并做好记录备案。4.报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、新冠肺炎、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感或疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2h内报告，对其他乙、丙类传染病应于24h内将传染病报告卡通过网络报告。5.突发公共卫生时间的报告(1)突发公共卫生时间是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。(2)各科室发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即电话报告感控科、医务科、妇幼健康管理科；值班人员核实后向疾病预防控制机构进行报告，并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统进行网络直报。(3)报告内容包括突发公共卫生事件发生时间、地点、信息来源、危害范围。6.处罚规定凡科室或医生个人漏报、缓报传染病疫情或突发公共卫生事件的，根据要求进行相应的处罚。第三章感控高危科室的感染管理制度消毒供应中心感染管理制度一、人员明确医院感染管理的重要性，提高所需器械物品的供应质量，保障医疗安全。二、科室周围环境无污染，内部布局合理，分区管理，人、物流由污到洁，不得逆行。三、在器械物品处理工作流程中，要有必要的设备与设施，如：回收间应有流动水洗手设施。四、工作人员进入污染工作区要做好各项防护后再进行操作，离开本区域时要进行洗手或手部消毒。五、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜，分区存放，下收下送车辆应每日清洗、消毒。六、一次性使用无菌医疗物品，拆除大包装后方可移入无菌物品存放间，物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm，不得将包装袋破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。七、临床科室使用后的所有诊疗器械经初步冲洗后由供应室统一回收处理，对一般传染病病人用过的器械手工处理时直接加含氯消毒剂浸泡。八、工作人员要严格做好标准预防。九、科内每月的检测资料要妥善保存，特殊情况及时向上级汇报和有关科室反馈。手术室医院感染管理制度一、人员管理1.工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒指、手镯、耳环等，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作区,工作场所不得进食；语言与行为符合要求。2.进入无菌区须带工作帽、口罩，注意头发、鼻孔勿外漏，严重上呼吸及皮肤感染者，不宜参加手术。3.院外参观者，须持介绍信，经医务科同意后方可进手术室参观；参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参观人数控制在2—3人之内，参观者只能参观指定的手术，不得任何出入其它手术间，不得随便走动及串室。4.手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴工作帽、换鞋。5.工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。二、环境管理1.手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。2.每日各手术间彻底打扫一次，地面用500mg/L含氯消毒液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒液浸泡后晾干备用。3.手术过程中发现地面血迹随时清洁。每台手术前后湿式擦拭室内物表面，手术结束应及时整理用物，用500mg/L含氯消毒液拖地面，并进行空气消毒。每月空气细菌培养一次，监测结果存档。4.拖鞋每日用1000mg/L含氯消毒液浸泡后清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。5.男女更衣室、值班室保持整洁无味。三、消毒隔离管理1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），严格遵守三通道流程，各区间有明显标志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光滑，有良好的排水系统，手术间设置为一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应靠近手术室入口处；每一手术间限制一张手术台，连台手术先做无菌手术再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体表面及地面，净化空气后再接受新的手术病人。2.使用抗菌洗手液，洗手刷、小方巾应一用一灭菌。严格按照洗手消毒方法与步骤进行洗手，每月对手术医生、洗手护士手指细菌培养一次，监测结果存档。3.手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂，备用刀片、剪刀等器械采用小包装压力蒸汽灭菌。4.手术医生和器械护士穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5.巡回护士术前应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间门不要随便打开。6.接台手术人员在两台手术之间应进行洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套。7.凡需手术病人，术前一律抽血查肝功能、乙肝两对半、艾滋病毒抗体、梅毒抗体。阳性者按传染病隔离技术要求实施。8.接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，车轮每次消毒接送隔离病人，平车应专车专用，用后严格消毒。9.吸引器污物桶每次用后洗刷干净，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后方可使用。10.做好各类物品的终末消毒。11.一般感染手术（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常规处理。敷料、手套等压力蒸汽锅消毒灭菌后按常规处理。（2）用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。12、特殊感染手术、隔离手术（1）设专用隔离手术室，门外挂隔离标志，专人负责巡回。工作人员在手术间应穿隔离衣及鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间。如需添加物品，可请室外人员协助。（2）术前备齐手术用品，尽量采取一次性医疗器械等。（3）术毕医务人员穿过的衣物、鞋进行浸泡消毒，术中污染的纱布、敷料等物品进行压力蒸汽锅消毒灭菌后按常规处理。（4）工作人员离开手术室应用消毒液泡手。（5）未使用过的物品集中打包,外面加消毒清洁包布,贴上标志,送高压蒸汽灭菌处理后再按常规处理。（6）用消毒液擦拭推车、物体表面及地面。四、无菌物品管理1.无菌物品应放在无菌集中管理，保持室内干燥、清洁无尘，无杂物、无蚊蝇。2.无菌物品固定基数，无过期物品，高压蒸汽灭菌物品有效期7天，低温等离子灭菌物品无纺布包装有效期7天，纸塑包装有效期6个月。3.无菌物品过期或可疑污染的应重新灭菌。4.无菌包包布大小适宜，清洁无破损，一用一清洗；无菌包内外均有化学消毒指示剂，以鉴定灭菌效果。5.器械浸泡消毒应打开关节，完全浸泡，盒盖上标明可用时间，浸泡用容器每周更换灭菌二次，消毒液按规定更换，每月对使用中的消毒液进行一次细菌培养。6.使用干罐持物钳，每4小时更换一次；碘酒、酒精瓶每周更换灭菌二次；开启的无菌溶液在4小时内用完，开瓶时注明启用时间，置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过2小时。7.高压蒸汽灭菌物品及低温等离子灭菌物品每月做细菌培养至少各一次，监测结果存档。8.低温等离子灭菌必须采用专用无纺布及专用纸塑包装袋，灭菌时消毒效果监测。产房医院感染管理制度一、布局与设备（一）周围环境清洁、无污染源、区域相对独立，与产科病房、母婴室邻近。（二）洁污区域分开，功能流程合理。（三）墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑便于清洁、消毒。（四）每张产床占地面积不少于16㎡。（五）设置隔离产房，用于患传染病产妇的待产和分娩，感染和非感染产妇分室管理。（六）配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每张产床均配备快速手消毒剂。（七）配备清洁隔离衣、帽、口罩、鞋，以备入室之用。二、人员管理（一）医务人员定期进行体检，接受预防接种。当患有传染病或感染性疾病时应停止工作，接受治疗康复后方能恢复工作。（二）医护人员具有较强的预防感染的理念，诊疗过程中遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。（三）进入产房应进行洗手或手消毒及更衣、换鞋，离开产房要更换外出服装。（四）严格遵守《医务人员手卫生规范》要求，在以下情况应进行手卫生：接触患者前；进行无菌操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后；戴手套操作后，脱下手套立即洗手。诊治特殊感染病人时做好个人防护。（五）接生或助产前按手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套，接生时按无菌操作规程进行。（六）非本室工作人员未经许可不得入内。（七）职业暴露防护：诊疗护理工作应严格遵守各项规章制度，意外发生职业暴露后，严格按我院《职业暴露防护制度》进行暴露后的相关处置工作。三、环境管理（一）空气质量要求1.空气持续消毒机消毒2.空气持续消毒机滤网，每周清洗一次。（二）物体表面清洁及消毒要求1.每天湿拭拖地2次，物体表面如监护仪面板、电话听筒、鼠标、键盘、门把手、病历夹、桌面等每天用清水抹洗2次，被体液、血液污染时随时用1000mg/L-2000mg/L有效氯消毒液擦拭。2.每台分娩后应湿式擦试地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时用1000mg/L-2000mg/L有效氯消毒液擦拭。3.室内鞋每天清洗消毒一次，遇污染时随时更换。4.空调机滤网每周清洗一次。5.禁止在产房内清点更换下来的衣物、被服。四、医疗用品管理（一）无菌物品专柜放置，按灭菌日期有序排放，并在有效期内使用。（二）接触患者的所有诊疗用品均应一用一消毒或灭菌。（三）用过的各类无菌包及时送供应室清洗灭菌。（四）产床上的所有织物应一人一用一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。（五）体温表一人一用，用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，冷开水冲净后用无菌纱布擦干，放入消毒容器内备用。每日更换酒精一次。（六）清洁用具标识清楚，按不同用途分开放置与使用，不得混用。每天使用前后用500mg/L有效氯浸泡消毒，有明显污染时用1000mg/L～2000mg/L有效氯消毒液浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。（七）接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇用后立即消毒。（八）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（九）严格按《医疗废物管理条例》对医疗废物及时分类收集。医疗废物不得与生活垃圾混放。五、隔离产房感染管理（一）用于有传染性疾病产妇的隔离待产、隔离分娩。（二）穿隔离衣入室，一用一换。（三）室内物品专用。（四）必要时戴双层橡胶手套。（五）严格无菌技术操作。（六）一切物品放在病人室内处理，分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L～2000m/L溶液混合搅拌，浸泡30分钟后按医疗废水处置。（七）一次性用品及胎盘分别放入室内双层医疗垃圾容器内，并注明“隔离”，按感染性医疗废物处理；被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量，按感染性医疗废物处理。六、环境卫生学及消毒效果监测（一）感控护士每月对空气、物表、医务人员手、使用中的消毒液进行细菌学监测。（二）监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，重新监测至合格。（三）各项监测结果认真记录、存档，定期进行分析。母婴病房医院感染管理制度一、人员管理1.工作人员须身体健康，无传染疾病，乙型肝炎病毒表面抗原阳性者不得在母婴病房。2.凡患有急性呼吸道感染，胃肠炎，皮肤渗出性病灶和多重耐药菌携带者，不得在母婴病房工作。3.严格执行探视制度，控制探视人员，探视者应装整洁，洗手后方可接触婴儿；在感染性疾病流行期间，禁止探视。二、环境管理1.母婴室环境清洁、空气清新、通风良好。2.每日用含氯消毒液湿抺室内物体表面，并拖地一次。3.母婴室每天上下午各开窗通风1次，每月抽查一次空气、物体表面和医护人员手的微生物监测。三、消毒隔离管理1.产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，然后再哺乳，以防病菌经口传播。2.所有人在接触婴儿前后均需认真洗手。3.如产妇发生急性呼吸道感染、病毒性肝炎等时，应根据情况决定中止授乳与母婴同室，以免感染扩散。4.产妇及新生儿出院后，床单位应进行终末消毒。超声科医院感染管理制度一、保持诊室整洁，非诊疗用品不得存放入内。二、空气消毒每日一次，每次1小时。如有传染病人（特别是呼吸道感染），及时进行消毒。三、物体表面、地面每日清洁至少一次，湿式清扫，如遇污染时，及时消毒。四、诊疗床单等每日更换，如遇感染病人时，一用一换（提倡使用一次性中单）。五、严格按《医疗废物管理条例》对医疗废物及时分类收集。医疗废物不得与生活垃圾混放。六、工作人员注意手卫生，配备洗手设施或速干手消毒剂，接触病人皮肤、粘膜后要及时洗手。七、将医院感染有关资料存放入专用文件夹内。放射科医院感染管理一、工作人员要求1．在接触患者前后，应彻底洗手。2．工作期间，无法至洗手台洗手时，可用快速洗手消毒液搓揉消毒双手。3．非本单位的工作人员，不得任意进入检查室。4．工作人员若患有传染性疾病时，应报告医务科，根据情况暂离工作岗位。二、环境1．拖地和清洗地面前，需先将垃圾扫除，避免尘埃飞扬。2．为避免尘埃飞扬，应以湿拖把及吸尘器为主，尽量避免使用扫把扫地。3．一般地面只须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应用500mg/L含氯消毒液拖地。4．桌面和检查台面须每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。三、用物1．X光摄影机外层应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分亦应以2000mg/L含氯消毒液擦拭。2．一次性医疗用品不可重复使用，并应依“医院废弃物处理规定”执行。3．执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品。4．所有必须无菌操作的物品，需先经消毒或灭菌。5．需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观，若已受污染时，则因重新灭菌或丢弃。6．空针及针头的处理(1)用后的针头、空针应视为具传染性物品，不可故意折毁或弯曲，并应分开丢弃于利器盒放内，放入黄色垃圾袋内，由专人收走作医疗废物处理。(2)刀片的处理与针头相同，应丢入利器盒内，放入黄色垃圾袋内，由专人收走作医疗废物处理。7．X光匣接触传染性患者后,应以2000mg/L含氯消毒液擦拭。四、病人的处理1．接触开放性伤口时，应戴无菌手套。2．病患需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时，工作人员必须戴口罩，并遵照隔离技术执行。3．常规放射线检查。(1)避免钡剂受环境的污染。(2)使用钡剂，若患者呕吐物或泄出物污染环境时，应以2000mg/L含氯消毒液擦拭。4．诊疗放射线作业（1）执行具有诊疗性的医疗措施，须采取无菌技术。（2）执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤。（3）进行易引起感染的检查或治疗时，放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论，建议使用预防性的抗生素。（4）为身体状况较差之患者做检查时，应以无菌水稀释钡剂。检验科医院感染管理制度一、布局与设施（一）布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。（二）功能区域划分：清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室等。半污染区指连接清洁区和污染区的卫生通道（或室）。污染区包括送检标本存放处、处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室、分子生物学检验室、临床检验室等。（三）实验室分为清洁区和操作区，实验室设计应该便于清洁。实验台应坚固，表面应不透水，耐酸碱腐蚀、耐热、耐有机溶媒。（四）配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施。二、医务人员管理（一）实验室操作时必须穿工作服、戴帽子。手上有伤口时应戴手套工作。在进行烈性菌（如霍乱、布鲁杆菌、炭疽、鼠疫等）检验时，实验室人员均应穿隔离衣，戴口罩、帽子、防护眼罩、橡皮手套及靴等；实验室衣帽应经常更换，被污染后要随时更换。（二）实验室内不得存放生活用品，不得有生活垃圾；严禁吸烟、进食、喝水、储存食物和饮料。（三）严格执行手卫生制度。（四）职业暴露防护：实验室操作时应严格遵守各项规章制度，尽量少用注射器针头和其他锐利的器械，必须使用时，应注意勿发生意外针刺割伤。意外发生职业暴露后，严格按规定进行暴露后的相关处置工作。（五）必要时实验室工作人员应接种与实验有关的有效疫苗。三、消毒隔离管理（一）保持实验室内清洁卫生，清洁区应注意保护不受污染，每日定时开窗通风，操作前用紫外线或空气消毒机进行空气消毒，操作完毕，要对室内空气和环境表面进行消毒处理。（二）标本采集、接收和整个检验步骤中应采取相应的措施以防止本人、他人和环境受污染；采集标本时不能污染容器的外部，运送过程中防止容器破碎和标本外溢以预防交叉感染。（三）严格执行无菌技术操作规程，微量采血应做到一人一针一管一片，杜绝交叉污染；对每位病人操作前后洗手或手消毒。（四）一次性医疗用品不得重复使用；吸取标本液时，应使用吸球或机器吸取器。（五）尽量减少出入实验室的次数，所有操作应尽可能防止产生气溶胶。（六）已检查标本与各种器具应及时消毒、清洗；实验室内配有高压消毒锅，对所有的废弃的病原体培养基、菌种保养液等进行就地灭菌，以避免在送消毒过程中扩散病原微生物，污染环境；可重复使用的容器根据物品性能经清洗消毒或灭菌后备用。（七）凡必须保留的菌种，应按中华人民共和国卫生部颁发的《中国医学微生物菌种保藏管理办法》的规定妥善保存，不得随意发放菌种。（八）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。（九）工作台面实验前、后用含氯消毒剂擦拭，有标本液污染时立即消毒，地面用含氯消毒液湿拖，上、下午各1次。清洁用具标识清楚，按不同用途分开放置与使用，不得混用；每天使用前后用500mg/L有效氯浸泡消毒，有明显污染时用1000mg/L-2000mg/L有效氯消毒液浸泡消毒，清洗后