保健院规章制度护理部

目录第一篇核心制度分级护理制度 1查对制度 4医嘱转抄、执行制度 13患者身份识别制度 18护士值班与交接班制度 19护理查房制度 21护理会诊制度 22护理病例讨论制度 24急危重患者护士抢救制度 25危重患者护士管理制度 26安全输血护士管理制度 27护理安全（不良）事件报告制度 28第二篇护理管理护理目标管理制度 33护理质量与安全管理委员会工作制度 33护理质量安全管理制度 34护理质量检查考评制度 35护理质量与安全管理持续改进制度 36护理部工作制度 37护理例会制度 38护理工作请示制度 39护士长管理文件书写制度 40护士长夜查房制度 41第三篇护理人力资源管理护士条例 42护士管理制度 49护理人员注册、执业管理制度 50护理人员执业准入制度 54特殊岗位专业护士培训与准入制度 55夜班护士准入制度 58护士分层管理制度 59护理人员岗位管理制度 59专科护士管理制度 60护士轮转制度 61护理人员转岗（科）管理制度 62护士排班制度 63护理人员紧急调配制度 64护理人员绩效考核制度 64第四篇临床护理工作病房管理护理工作制度 65病房安全管理制度 66病房药品管理制度 67剧、毒、麻、高危险药品护士管理制度 67安全用药护理管理制度 68用药后护士观察制度 68物品、器材管理制度 69病区常见仪器、设备和抢救物品管理制度 70一次性医疗用品使用管理制度 71冰箱管理制度 72病房护理人员工作制度 73整体护理工作制度 74护理文书书写质量管理制度 74优质护理服务保护制度及措施 76病房护士巡视制度 77患者护理评估制度 78高风险住院患者护理评估制度 80危重患者护士风险评估制度 81治疗室、处置室等工作制度 82检查室工作制度 83病区抢救室护士工作制度 83急危重症患者先抢救后付费制度 85护理工作标识管理制度 87护理新项目、新技术准入制度 89各项检查和标本送检制度 90患者入院、出院制度 90健康教育制度 91出院患者随访工作制度 92出院患者预约管理制度 94尸体料理制度 94第五篇患者安全管理患者安全管理制度 95患者腕带使用制度 96防跌倒、坠床等意外伤害管理制度 97新生儿坠床／摔伤的安全防范措施 99患者压疮管理制度 101导管安全管理制度 108重点环节应急管理制度 108患者转运与交接制度 110重要护理操作告知制度 113保护患者隐私制度 113第六篇教学科研管理护理部护理教学工作制度 114护理人员在职继续教育培训与考评制度 115新护士岗前培训制度 116护理实习带教制度 117实习护生管理制度 118第七篇重点部门工作手术室护士工作制度 121手术病人安全管理制度 122手术室护士安全核查制度及流程 123手术室护士交接班制度 128手术室无菌操作制度 128手术器械物品管理制度 129手术物品清点制度 130手术患者护士术前和术后访视制度 131手术室参观制度 132手术室接送病人制度 133手术室标本存放制度 134特殊感染手术护士处理制度 134手术室护士差错事故防范制度 135手术患者手术部位护士确认制度 138产房护士查对制度 138母婴同室工作制度 139新生儿入室制度 139洗浴室管理制度 140新生儿科护理工作制度 140新生儿科、NICU近视参观制度 143门诊护理工作制度 143门诊注射室护理工作制度 144计划生育手术室管理制度 145计划生育手术室工作制度 148计划生育手术室标本管理制度 149消毒供应科护士工作制度 149消毒供应科护士消毒隔离制度 150消毒供应科护士监测制度 153消毒供应科质量管理制度 156消毒供应科质量追溯制度 157消毒供应科灭菌物品召回制度 158消毒供应科仪器设备管理制度 158消毒供应科职业安全防护制度 159第八篇岗位职责护理部主任职责 161护理部副主任职责 162总护士长职责 163护理部干事职责 163护士长职责 164临床护士职责 166责任组长职责 167责任护士职责 168助理护士职责 169主任(副主任)护师职责（暂时无） 169主管护师职责 170护师职责 171第一篇核心制度分级护理制度一、定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。二、制度要求1.分级方法：护士采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分确定患者自理能力等级。医生应了解患者Barthel指数评定结果，依据患者病情和(或)自理能力等级，开具分级护理医嘱，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记(特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记，病危用红色三角形，病重用红色圆圈，传染病用黄色三角形)。护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，拟定相应的护理计划、落实护理措施并及时记录。医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化，动态评估并及时调整患者护理级别和护理计划。2.分级依据及要求(1)特级护理分级依据：维持生命实施抢救性治疗的重症监护就诊者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的就诊者；各种复杂或者大手术后，严重创伤或大面积烧伤的就诊者。护理要点：1.根据病情做好护理评估，制定护理计划，并严格执行；2.护士要知晓病情，做到七知道。即一般资料、诊断、主要病情、治疗、阳性体征、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点；3.严密观察就诊者的病情变化，监测生命体征，准确及时记录治疗、特殊检查、液体出入量、病情变化及护理过程；4.加强基础护理和专科护理，做到一短(指(趾)甲短)、六洁(口腔、手足、头发、皮肤、会阴、床单位清洁)；视就诊者情况，做好口腔、皮肤、会阴护理(留置尿管者每日1-2次)，预防合并症发生；5.保持就诊者的舒适和功能体位。保持各种导管清洁、通畅、位置正确、定期冲洗、消毒及更换；6.根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后的反应，做好告知和健康指导；7.昏迷病人要采取安全保护措施，防止坠床、外伤；协助咳嗽咳痰，及时吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止室息；8.张口呼吸的就诊者，用湿纱布盖住口唇，眼睑不能闭合者，要定时冲洗眼睑，点眼药水或药膏保护，或用油纱布遮盖眼部9.根据医嘱给予合理饮食，保证营养和病情治疗需要，必要时做好记录。备急救药品及器材，随时做好抢救准备；10.实施床旁交接班。(2)一级护理分级依据：病情趋向稳定的重症就诊者；病情不稳定或随时可能发生变化的就诊者；手术后或者治疗期间需严格卧床的就诊者；自理能力重度依赖的就诊者。护理要点：1.每1小时巡视一次，观察就诊者病情变化；根据就诊者病情，测量生命体征，做好记录；2.护士要知晓病情，做到七知道。即一般资料、诊断、主要病情、治疗、阳性体征、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点；3.加强基础护理和专科护理，做到就诊者一短六洁，根据病情进行皮肤、口腔护理、会阴护理(留置尿管者每日1-2次)，预防合并症发生；4.保持管道清洁通畅，位置正确，引流液定时倾倒、消毒、更换；5.根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；6.注意翻身拍背，昏迷病人每2小时翻身一次，协助咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防合并症发生；7.卧床休息，做好心理护理，提供护理适宜康复、健康指导，帮助生活上的照顾(如饮食、洗脸、漱口、大小便等)。(3)二级护理分级依据：病情趋于稳定，或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖者。护理要点：1.每2小时巡视患者，观察就诊者病情变化。根据就诊者病情，测量生命体征，做好记录；2.正确实施护理措施，协助生活护理、保持一短六洁；3.根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；4.卧床休息，病情允许时可在室内活动，正确实施安全保护措施；5.提供护理相关健康指导。（4)三级护理分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖者。护理要点：1.每3小时巡视就诊者，观察就诊者病情变化，按常规监测生命体征做好记录；2.根据医嘱，正确实施治疗、用药，履行告知义务；3.保证休息，注意饮食；督促就诊者做好个人卫生；4.提供护理相关的健康指导。查对制度（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。（二)基本要求1.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用“姓名+门诊号或住院号”两项查对患者身份，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备识别患者身份时，仍需口语化查对。2.医嘱查对(1)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对就诊者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)诊断等信息。(2)护理医嘱查对①处理医嘱前应查对医嘱的床号、姓名、医嘱内容、时间、用法和医生签名。②执行医嘱前严格执行“三查八对”。对有疑问的医嘱须经有关医师核对无误后，方可执行。③危重病人抢救时，医生下达口头医嘱后，执行护士应复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。对抢救中用过的空药瓶，经两人核对无误，医嘱补写完毕后，方可弃去。④医嘱执行后，护士要再次核对后签全名、执行时间。⑤医嘱查对工作应班班进行，参加查对人员至少两人以上，在医嘱查对登记本上将查对情况进行记录并签全名。⑥医嘱重整后需经另一人查对无误后，方可执行。⑦护士长负责督查每日的医嘱查对工作，每周至少组织一次科室全部医嘱查对工作，对工作中存在的失误进行认真分析，提出整改措施，并在医嘱查对登记本上记录。3.输血查对(1)血样采集查对①根据输血医嘱由两名护士(若护士单独值班，应请医生核对携带病历于床边当面核对就诊者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，输血申请单、贴好标签的试管、就诊者三者一致，抽取血标本，采集者签名。②查对及抽血时如有疑问，应与主管医生、高年资护士重新核对，确认无误后重新填写(打印)输血申请单及标签，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改。③抽取的血标本及交叉配血单应及时由护理人员或专门人员送至输血科并做好交接、核对及复收。（2）发血取血查对①血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，值班期间一人工作时要重复做一次。②发血时，取血人要与输血科工作人员在交接单上按要求逐项完成查对工作，重点做好“三查八对”，即检查血液有效期、血袋有无破损、血液外观质量，核对血袋上的床号、姓名、住院号、血(袋)号、血型、血液种类和剂量、交叉配血试验结果，双方核对无误后在“输血安全管理记录单”上签全名及取血时间。③发血后，受血者和供血者血液标本保留24小时，以备必要时查对复核。④遇有下列情形之一，一律不得发取血：a.标签破损、字迹不清；b.血袋破损、漏血；c.血液中有明显的凝块；d.血浆呈乳糜状或暗灰色；e.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；f.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；g.红细胞层呈紫红色；h.过期或其他须查证的情况。(3)

输血查对①输血前就诊者查对：须由2名医护人员执行“八对”，按照“输血安全管理记录单”逐项完成查对工作，即查对床号、姓名、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量，并核对确认血袋上标签与配血报告单上相符。②输血前用物查对：“三查”即查血的有效期、检查血袋的采血日期、血的质量、血袋有无外渗、血液外观质量、确认无溶血及凝血块、无变质、输血装置是否完好、检查所用的输血器及针头是否在有效期内。③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单）共同到就诊者床旁与就诊者家属起三人核对就诊者信息，按照“输血安全管理记录单”逐项完成查对工作，即床号，询问就诊者姓名，查看床头卡，手腕带，清醒病人询问血型，以确认受血者。④完成输血操作后，应再次按照“输血安全管理记录单”逐项完成查对工作，输血完毕，输血护士负责将血袋、一次性输血耗材用黄色垃圾袋，在袋上标明就诊者姓名、科室、床号后冰箱保存24小时之内送回输血科，并记录。⑤输血过程应及时做好记录，并张贴交叉配血报告单及血液制品输注操作环节监测表单保存在病历中。4.饮食查对(1)每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。(2)饮食前查对饮食与医嘱是否相符。(3)开饭时在就诊者床前再次查对。(4)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。5.给药查对(1)给药必须严格进行“三查八对一观察”：执行前、执行中、执行后查(查八对的内容)。对姓名、住院号、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察用药后反应。并在相应的医嘱单及执行单上签全名。(2)备药前要检查药品的名称、剂量、质量、有效期和批号。水剂、片剂注意有无变质；药瓶、针剂有无裂痕；液体有无瓶口松动、浑浊、漏液等。如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3)备药完毕须经第二人核对无误后方可使用(4)易致过敏药物，给药前应详细核对有无过做史，是否做过敏试验。(5)使用毒、麻、精神药物时，要经过双人反复核对，用后保留药瓶。(6)多种药物同用时，要查对有无配伍禁忌。(7)执行药疗时，如病人提出疑问，应及时查清核对无误，经解释取得病人理解后，方可执行。(8)给药三步查对法：第一步：治疗单与电子医嘱核对。第二步：治疗单与瓶签及准备好的药物核对。第三步：治疗单、准备好的药物与病人的核对。6.手术及有创操作查对(1)接手术就诊者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标识、术前用药、所带的术中用药、医用耗材、病历及术前准备完成情况等，填写手术就诊者交接记录单。(2)手术前遵照《手术安全核查制度》和《手术风险评估制度》的相关规定进行手术医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。(3)术前器械和巡回护士双人查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。

使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。(4)手术前、缝合前、缝合完毕必须由器械和巡回护士共同清点(无洗手护士时由手术医生负责)所有敷料和器械数；清点时，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性，记录于《手术清点记录表》并签名。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。清点物品数目不符时，不得关闭体腔和交接班。(5)手术中拟切除病灶或器官时，应再次核文确认无误后方可实施切除手术。(6)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在(手术清点记录表》上，术毕手术者确认签字，以便取出时核对。(7)术中切除或者留取的标本，应与标签、病理申请单上病人的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量等核对无误后，及时送检。(8)术毕送病人回病室、复苏室或监护室时，交接双方应再次对病人的基本信息、生命体征、用药情况等进行查对交接。7.供应室查对(1)回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。(2)清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。(3)包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。(4)灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。(5)灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。(6)发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。(7)随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8.各种检查、检验查对(1)接送病人检查前与检查时，持检查单与病人查对科室、床号、姓名，检查内容、部位、时间。(2)采集检验标本前，护士接到检验单后，核对病人的床号、姓名、住院号、化验项目，选择合适容器进行粘贴。(3)采集检验标本时，将检验单、标本容器与病人进行查对，确保床号、姓名，化验项目、方法、数量、时间无误后，方可采集。9.药房查对(1)配方前，查对科别、床号、住院号(门诊号)、姓名、性别、年龄、处方日期。应对处方用药进行查对审核，对规定必须做皮试的药物，是否注明过敏试验及结果，用药与临床诊断的相符性。剂量、用法、剂型与给药途径；是否有重复给药，是否有药物相互作用和配伍禁忌等。(2)配方时，做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(3)发药时，实行“四查、一交代”，即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相行；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(4)查对麻醉、精神药品处方的颜色是否正确，内容是否完整、正确，有无超限，处方与病历是否相符。10.检验科查对(1)采集标本时，查对科别、床号、姓名、住院号(门诊号)、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。11.输血科查对(1)取血者将受血者血样本与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。(2)交叉配血应逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO型(正、反定型)，并常规检查就诊者Rh(D)血型，正确无误时进行交叉配血。(3)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”；一人值班时操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。(4)发血时，应与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量，准确无误时，双方共同签字后方可发出。12.病理科查对(1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、住院号(门诊号)、联号(条码)、标本、固定液。做到三核对(核对申请单填写是否符合规范、核对临床诊断及检查目的是否清楚、核对是否己交费)。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对科室、病区、姓名、住院号(门诊号)。13.影像科查对(1)检查时，查对科别、病区、姓名、住院号(门诊号)、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病区、姓名、住院号(门诊号)、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)使用造影剂时应查对就诊者有无造影剂过敏史。(4)发报告时，查对科别、病区、姓名、住院号(门诊号)。14.理疗科(1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。医嘱转抄、执行制度一、制度要求（一）护士抄(转)医嘱必须认真核对，确保准确无误，转抄者签名必须签名清晰。（二）护士执行医嘱必须严密、严谨、严肃，由注册护士执行（三）执行医嘱前先查对床号姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法是否正确，医生是否签全名，医嘱有疑问处须核对清楚后方可执行。（四）执行医嘱分轻重缓急，先执行临时医嘱再执行长期医嘱，即刻医嘱立即执行。（五）执行药物过敏试验医嘱后，阳性用红色笔填(+)，阴性用黑色笔填(-)，24小时后出现迟缓反应用红色笔填(+)。（六）除抢救或手术中，护士不得执行口头医嘱，医生下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经两人核对无误后执行，并留下空安瓶待医嘱开完后再丢弃，3.7凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，在交班本上注明，并注明执行时间及签全名（七）执行分组输液医嘱时，要严格按医嘱顺序执行。设两张输液卡片(治疗室和病房各一张)，抗菌素现用现配，保证疗效。（八）护士每班要查对医嘱，每日总查对一次，护士长每周总查对一次，签全名（九）医嘱核对处理流程（图1）（十）模糊医嘱处理流程（图2）（十一）紧急情况执行口头医嘱流程(图3)

患者身份识别制度一、制度要求（一）医护人员在各类诊疗活动中，对患者使用门诊号或住院号作为唯一识别编码，必须严格执行查对制度，同时使用‘姓名+门诊号或住院号”两项核对患者身份，禁止用房间或床号作为识别的依据不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。确保对正确的患者实施正确的操作。（二）各科室住院患者必须按规定使用“腕带”标识佩戴在左手腕处：新生儿必须实行双““腕带”，佩戴在左手腕处和左脚腕处(如若左侧肢体缺佩戴在右侧)“腕带”上标注内容必须包含患者的“姓名、科室、住院号、性别、年龄、床号和药物过敏、血型”这些基本信息。（三）护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对(腕带与床头卡同时核对)，准确识别患者身份（四）有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名、住院号确认患者身份。（五）在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。（六）对重点环节患者识别，如：门急诊、病房、产房、手术室、新生儿病房、ICU之间患者识别，无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：1、门诊重危病人入院：由医务人员护送，确保转运安全；出示病人在门诊就诊的门诊病历：认真与收治科室医护人员交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，无误后方可离开。2、病房与手术室术前、术后转接病人：双方护士认真查对，严格按照《手术病人交接单》内容进行交接，并核对签名。3、病房与产房转接病人：双方护士认真查对，严格按照《手术病人交接单》内容进行交接，并核对签名。4、儿科、产科、产房、手术室之间转接病人：双方护士认真查对，严格按照《病人交接单》内容进行交接，并核对签名。5、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者识别应由两名及以上医务人员或与患者家属/家长共同对就患者身份进行识别，转接病人时，双方护士认真查对，严格按照《病人交接单》内容进行交接，并核对签名。护士值班与交接班制度一、制度要求（一）护士实行8小时值班制。值班护士应具备独立处理医疗保健突发事件的能力。未取得执业资格的本院护士、进修护士、实习护士不得独立承担值班任务。（二）值班人员必须坚守岗位，履行职责，做好病区管理工作，保证各项治疗、护理工作准确及时的进行。遇有疑难问题时应及时报请护士长处理。（三）护士应严格按照《护士排班表》轮流值班。如确有特殊情况需要调班换班者，应经护士长同意后在《护士排班表》上注明。下一班护士未到岗，上一班护士不得离开岗位。（四）各科室均实行早班集体交接班，由科室负责人召集全科室医护人员开晨会，值班人员报告值班情况，科主任、护士长应予以讲评，布置工作。（五）按时交接班，交班者在交班前应完成本班的各项工作，补充常规使用物品，为下一班做好必需用品的准备接班者提前15分钟到病房，阅读病室报告、重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。完成各种物品清点、交接并签名，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（六）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床旁交清。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。（七）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。（八）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生联系，并采取相应的措施，必要时向院总值班汇报。做好记录。（九）为加强各班职责，减少交接班时忙乱要求做到。1、工作不完成不交接。2、重症病情交待不清不交接，护理不周不交接。3、为下班工作准备不全不交接。4、物品器械数目不清不交接。5、着装不整齐，工作环境不整洁，不交接。（十）交班内容1、病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。2、病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度、家庭的态度和支持情况等。护理查房制度一、制度要求（一）由护理部、科护士长及护士长组织，应有计划、有重点、有专业性，通过护理查房解决实际问题。（二）护理查房包括行政、业务、教学、夜查房。1、护理行政查房制度。（1）护理部、科护士长每月一次，科室护士长每日五查。（2）主要检查科室管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，并检查护士服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。（三）护理业务查房制度。（四）各科室每月一次，科护士长、护理部每季度一次。1、护理部查房指定查房科室，并组织全院护理人员参加。2、主要检查护理程序的应用、基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况、学习疾病相关知识，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其相互之间影响，进行分析、评价、总结经验，找出差距，制订出新的护理计划（五）护理夜查房。1、每周一次。2、主要检查夜间各科护理人员病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况、护理工作质量。护理会诊制度一、制度要求（一）护理会诊按照紧急程度分为急会诊、平会诊；按照参加人员的类别分为科间会诊、多学科会诊、院外会诊(包括外出会诊及外院来院会诊)等。(二)会诊护士资质：专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员参加。（三）会诊时限1、平会诊：应邀科室应在24小时内派有会诊资质的护士进行会诊2、急会诊：被邀请科室护士在接到会诊通知后，应在10分钟内到场会诊。3、科间会诊。护理业务、技术方面存在疑难问题，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由责任护士提出，按要求填写“护理会诊记录单”，写明请求会诊理由，护士长批准后提交被邀请科室；会诊时责任护士应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊护士会诊后应填写会诊意见。4、急会诊。凡病情危急需会诊者，申请科室护士首先电话通知拟请科室，随后完善护理会诊记录单并注明“急””字(注明时间，具体到时、分)，会诊护士在签署会诊意见时应注明时间(具体到时、分)。5、多学科会诊。病情疑难复杂需要多科室共同解决。多学科会诊由科室护士长提出，报护理部同意或护理部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前填写《护理会诊记录单》报护理部，有护理部通知有关科室人员参加。会诊时由护理部或申请会诊科室负责人主持召开，必要时请业务副院长参加，主持人总结归纳，力求明确并统一诊治意见。责任护士认真做好记录，并将会诊意见记入病程记录。6、外出会诊（1）外院邀请我院专家，应向护理部提交书面申请(特殊紧急情况下可以电话联系，书面资料后续完善)，护理部同意后及时与相应科室负责人联系，科室在不影响本院(科)正常临床工作和医疗安全的前提下，及时安排护士外出会诊并登记。（2）专家外出会诊前必须到护理部登记。会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日将外出的有关情况报告所在科室负责人和护理部。（3）专家外出会诊应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写护理文书，会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和护理规范、常规。（4）建立外出会诊管理档案。若未经医院批准私自外出从事医疗活动，发生任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等不良后果，由个人负责。7、外院来院会诊（1）会诊范围：本院不能解决的护理业务、技术方面的疑难问题，可邀请院外专家会诊。（2）邀请程序：邀请院外会诊原则上需患者及家属同意，必要时须征得其书面同意。所在科室护士长提出并填写会诊邀请单，护理部批准备案，必要时分管院长批准，方可与应邀医院联系，原则上由护理部与应邀医院护理部联系，由对方指派会诊专家。会诊由邀请会诊科室的护士长主持，并安排护士陪同，责任护士报告患者情况和做好会诊记录工作。（3）申请科室在请院外护士会诊前须进行全科讨论(急诊除外)，必要时进行多学科会诊。申请科室要认真做好会诊前准备工作，会诊时应认真做好记录。确保会诊质量。（4）未经院部审批擅自邀请会诊造成的纠纷由邀请会诊的科室承担全部责任，并追究科室护士长责任。护理病例讨论制度一、制度要求（一）凡遇疑难危重、大手术、新项目、新技术及死亡病例等，要进行病例讨论（二）讨论由各护理组提出或护士长指定，护士长主持，全科护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员参加。各科室每月组织病例讨论至少1次。（三）病例讨论前责任护士应做好准备，整理完善有关材料，汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。（四）责任护士负责记录讨论情况，讨论主持者审核、签名，参加病例讨论成员中应当至少有1人具有主管护师及以上专业技术职务任职资格。（五）护理病例讨论重点1、讨论疑难、抢救、重危、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出合理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验。找出不足之处，不断提高护理实践能力。急危重患者护士抢救制度一、制度要求（一）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。（二）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导（三）抢救医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。（四）参加抢救的护理人员严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时详细记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，医生确认无误后方可执行，抢救后请医生及时补开医嘱（五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。（六）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。做到五定(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒、定期清点，)，三无(无过期、无变质、无失效)，二及时(及时检查、及时补充)，一专(专人保管)，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存及登记，每月至少清查一次。（七）做好抢救登记及抢救后的处置工作。危重患者护士管理制度一、制度要求（一）护士应熟悉所管危重患者的病情、诊断、治疗及护理，正确实施基础护理和专科护理，密切观察患者病情，做好相关急救准备。如患者病情变化，应立即通知医生处理，及时、客观、准确做好护理记录。（二）护士下班前除做好护理病历记录外，必须将危重患者病情、治疗、观察重点，向下一班护士以书面及床头两种形式交班，不得仅作口头交班。（三）实行危重患者护理质量三级控制，责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施，并向责任组长汇报，责任组长需及时查看危重患者护理工作落实情况。对护理疑难问题，应汇报护士长进行讨论后落实护理方案。（四）实行危重患者主管护士参与医疗查房制，以利于制定正确、科学、合理的护理计划，（五）对病情复杂、护理难度大，涉及多个专业科室护理的危重患者，科室需上报护理部，必要时组织全院护理专家实行全院会理会诊。安全输血护士管理制度一、制度要求（一）根据输血医嘱由二名护士(若护士单独值班，应请医生核对)携带病历于床边核对相关信息，确定无误后再抽取血标本。（二）采集血标本时，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，以防影响血型交叉试验结果。要求每次只能为一位病人采集，禁止同时采集二位病人的血标本，避免发生差错。（三）严格执行无菌技术操作，使用合格的输血器进行输血。（四）输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入药物。输血前后及两袋血之间必须使用静脉输注用的生理盐水冲洗输血管道，两袋血之间更换输血管（五）输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程特别是输血开始15分钟内及输血结束后30分钟应严密观察有无输血反应，出现异常及时启动输血反应应急预案（六）输血完毕，输血护士负责将血袋、一次性输血管装入黄色垃圾袋在袋上标明患者姓名、科室、床号后冰箱保存，24小时之内送回输血科。并记录。（七）输血的时间限制：每袋全血或红细胞要求在4h内输注完毕；每袋浓缩血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀要求以患者可以耐受的较快速度输入，200ML新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完，同一患者输注多种成分血液制品时应优先输血小板。儿童输血速度按医嘱执行（八）输血全过程严格执行输血查对制度。护理安全（不良）事件报告制度一、制度要求（一）不良事件定义护理安全(不良)事件是指在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）不良事件等级划分1、I级事件(警告事件)—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2、II级事件(不良后果事件)—在疾病护理过程中是因护理活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3、III级事件(未造成后果事件)—虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复4、IV级事件(隐患事件)

—由于及时发现错误，错误在实施之前被发现并得到纠正，未形成事实，未造成危害的事件。（三）不良事件报告原则1、I、II级不良事件强制性报告，遵照国务院《医疗事故处理条例》、原卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。2、II、IV级不良事件自愿报告，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。（1）自愿性：全院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人造章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。（4）公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。3、职责（1）护理人员和相关科室：（2）识别与报告各类护理安全(不良)事件，并提出确切可行的改进措施。（3）相关科室针对I、II级不良事件进行原因分析，落实护理安全(不良)事件的持续质量改进措施。4、护理部：（1）指派专人负责收集所有科室上报的《护理安全(不良)事件报告表》，并对事件进行汇总、统计。（2）负责对全院护理人员进行护理安全（不良)事件报告知识培训。5、护理安全(不良)事件的上报（1）报告人员：全院护理人员在发生或者发现已导致或可能导致护理事故的护理安全(不良)事件时，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室护士长报告，科室护士长应及时向科主任和护理部报告。（2）I、II级事件报告流程：当事科室应在事件发生1小时内口头向护理部或总值班报告情况，启动应急预案，采取措施，阻止事件扩大。在24小时内填报《护理安全(不良)事件报告表》，并采用质量管理工具进行初步原因分析，将分析结果和照片、文档等其他资料作为附件提交护理部。（3）III、IV级事件报告流程：

当事科室在48小时内填报(护理安全(不良)事件报告表》，并提交至护理部。6、奖惩（1）按医疗安全(不良)事件报告制度执行。（2）护理安全（不良）事件报告流程图（图1）（3）护理安全（不良）事件报告表（图2）

护理安全（不良）事件报告表

第二篇护理管理护理目标管理制度一、制度要求（一）护理管理目标包括：护理工作目标、护理质量与安全管理目标，优质护理工作目标、爱婴医院工作目标、护理人员培训与考核目标等。（二）根据国家相关要求，结合医院总体目标，制定护理工作管理目标。（三）护理部制定全院护理管理目标及各项护理标准，与护上长签订目标责任书，实行目标管理责任制。科室结合专科特点，制定本科室护理管理目标及各项标准，并组织落实。（四）制定护理制度、护理常规、技术规范、质量标准、应急预案及护理人员岗位职责等，并组织实施。（五）护理部及各科定期对科室护理管理目标及各项护理标准的落实情况进行检查、分析、反馈、追踪和考核，有持续改进。护理质量与安全管理委员会工作制度一、制度要求（一）护理质量与安全管理委员会是由分管院长、护理部主任、部护士长、护士长及部分骨干护理人员组成的护理质量安全管理组织，行使护理质量安全管理职责。（二）护理质量安全管理委员会办公室设在护理部，负责监督各护理质量安全质控小组进行质量安全管理活动并做好记录。（三）护理质量安全管理委员会下设各护理质量安全质控小组，负责护理质量的督导。（四）护理质量安全管理委员会负责审核和落实护理部护理质量安全管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量安全持续改进。

（五）负责制定和修订医院护理制度与护理质量标准，定期组织检查，及时总结、反馈。（六）负责护土资格准入考核，负责对护理新技术实施过程中的监管。（七）对护理人员进行“三基”培训和考核。（八）每季度召开会议，总结分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，及时反馈，并实施质量监控。（九）负责护理不良事件管理，判定其性质，定期进行安全警示教育。护理质量安全管理制度一、制度要求（一）护理质量安全管理在护理质量安全管理委员会指导和分管院长及护理部主任的领导下开展工作。（二）护理质量安全管理实行院—部—科三级质控。（三）护理部、各业务部及各科每年初制定质量安全工作计划，每季度半年和年终有分析、总结。（四）全院设护理质量安全质控小组(病区护理质量组、特殊科室护理质量组、护理安全组、教学培训组)，各部、各科原则上按院部分组设相应的护理质量安全质控小组。各质量安全管理组有专人负责检查，汇总。对存在的问题与缺陷及时反馈并提出整改意见和措施，对问题与缺陷的改进措施有追踪和成效评价，体现持续改进过程。发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。（五）落实各级护理人员的岗位责任制，工作分工明确，团结协作。（六）严格执行各项规章制度、技术规范、护理常规和护理质量标准。护理质量检查考评制度一、制度要求（一）护理质量检查考评工作由护理部与护理质量管理委员会共同负责。（二）全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。（三）护理部和质控小组不定期到各护理单元进行随机抽查。（四）考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐条逐项评价，要求质量问题落实到人。（五）护理部每月将质量检查结果向医院质量控制办公室汇报，与当月绩效挂勾。（六）护理部定期召开护理质量管理委员会和护士长会议，各质控组汇报本月质量检查情况，找出存在的问题，制定改进措施。（七）护理单元护理质量管理小组每周活动，做好事先控制、环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，每月对本单元的护理质量进行汇总、分析。护理质量与安全管理持续改进制度一、制度要求（一）医院实施护理质量与安全管理委员会、业务部及科室三级护理质量与安全监管组织。（二）医院护理质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理办公室及护理质量与安全质控组，主要负责医院护理质量与安全的日常监管和组织协调工作，以及制定或修订护理质量与安全管理方案质量与安全标准等工作。（三）业务部护理质量与安全管理工作由各部护士长负责组织开展。（四）各科室护理质量与安全管理工作由各科护士长负责组织开展。（五）院、部、科三级组织定期对护理人员进行质量管理教育，提高质量意识，使全体护理人员积极参加质量管理活动。（六）院、部、科护理质量与安全控制组定期进行护理质量与安全进行检查、汇总、分析，针对问题，提出整改措施及对策，持续改进护理工作。（七）护理部、业务部每月向各科室反馈通报科室质量管理情况，提出整改时限，并对整改效果进行跟踪督查。（八）护理质量与安全检查结果与评优和奖惩相结合，并作为科室管理的重要评审内容。护理部工作制度一、制度要求（一）在分管院长领导下，负责全院的护理行政和质量管理工作，根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。（二）实行护理部、护士长二级管理体制，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度，经常督促检查工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。（三）合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和能力的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。（四）负责全院护理人员的业务知识培训和操作技术的训练。加强护理工作的技术管理，不断提高护理技术水平。（五）全面实施以服务对象为中心的整体护理。（六）定期对各科(病房)常备药品、物品、器械的领取、保管和使用情况进行检查。（七）参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。（八）深入临床了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护量差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录，提出改进作措施。（九）定期进行护理服务满意度调查，持续改进护理服务，不断提高患者满意度。（十）掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。（十一）完成院领导和上级部门交办的其它工作。（十二）护士注册、执业管理制度，严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。（十三）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作，未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。护理例会制度一、制度要求（一）护理质量安全管理委员会1、每年季度一次，由护理部主任主持，全院护理质量委员会成员参加。2、对全院护理规章制度、质量标准及考核办法等进行修订和发部3、对每季度护理质量进行汇总、分析，提出改进措施4、审定护理部质量安全工作计划和总结。（二）护士长例会。1、每月一次，由护理部主任主持，全院护士长参加，传达上级指示，总结和安排工作。2、对护理质量进行分析，找出不足，提出改进措施。3、组织护士长学习，交流工作经验。（三）全院护士大会。1、每年1-2次，由护理部主任主持，全院护士参加。2、传达上级指示精神，对护理工作进行计划和总结。3、介绍新业务、新技术和护理工作发展方向.开展学术交流和业务活动。4、进行护士素质教育。5、表彰先进。（四）病房早会制度。1、早会由科主任或护士长主持，科室成员应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2、每日早会由夜班护士交待前日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5、传达各项会议主要内容。6、早会时间应于15-30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。护理工作请示制度一、制度要求（一）凡有下列情况，护士必须及时汇根给主管医生及护士长，护士长尽快汇报护理部，由护理部向领导汇报，并记录。1、发生严重差错和事故。2、发现损坏、遗失贵重器材和药品，或成批药品变质。3、有严重工伤、大批中毒、甲类传染病。（二）凡有下列情况，护士长必须向护理部请示报告，护理部同意后方可执行。1、因故要改变排班原则。2、要修改、增补护理规章制度、护理常规、技术规范、质量标准。3、接受来院进修、实习人员。4、院外进修、学习、开会。护士长管理文件书写制度一、制度要求（一）有本科室年度计划、季计划、月重点、周安排及完成情况，半年工作有小结，有年终总结，有年度质量安全及三基培训计划。（二）护士长五查手册记录，每天按时记录。（三）科室质控小组有质控计划、记录，每月1次质控会。（四）每月组织至少1次三基培训、业务查房，并有记录。（五）每月统计上报不良事件。（六）输血输液反应情况及时登记上报。（七）护理论文发表登记。（八）护理人员调动、护理人员来院或外出参观、进修、培训有登记。（九）有护士长会议记录。（十）每月按时上报护理部要求的各种资料。（十一）设工休座谈会、消毒登记、各种物品交接登记、抢救药品物品交接登记、医嘱查对登记本、输血登记本、各级护理人员工作质量考核表、护理人员考试成绩登记、护理工作量登记等。护士长夜查房制度一、制度要求（一）护理部负责派出护士长对全院护理单元进行夜查房，每月安排2名护士长夜间(8：00-11：00)查房四次，全院护士长轮流承担。（二）护士长查房必须按查房要求进行，查房护士长应认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，并在质量标准上作详细记录。（三）查房护士长对发现的好人好事，要及时表扬以资鼓励，对责任心不强、劳动纪律差、不坚守岗位、不执行规章制度者，要给予及时处理，并对当事人进行帮助教育。（四）查房护士长在月末四次查房结束后向护理部提交查房记录，特殊情况及时做口头汇报。（五）护理部每月向各护理单元通报查房所发现的问题，并督促科室整改。

第三篇护理人力资源管理护士条例第一章总则第一条为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。第二条本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。第三条护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。全社会应当尊重护士。第四条国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡(镇)人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展。国务院有关部门和县级以上地方人民政府应当采取措施，鼓励护士到农村、基层医疗卫生机构工作。第五条国务院卫生主管部门负责全国的护士监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。第六条国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士，应当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁发白求恩奖章，受到表彰、奖励的护士享受省部级劳动模范、先进工作者待遇；对长期从事护理工作的护士应当颁发荣誉证书。具体办法由国务院有关部门制定。县级以上地方人民政府及其有关部门对本行政区域内做出突出贡献的护士，按照省、自治区、直辖市人民政府的有关规定给予表彰、奖励。第二章执业注册第七条护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。由请护士执业注册，应当具备下列条件：(一)具有完全民事行为能力：(二)在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；(三)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；(四)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出逾期提出申请的，除应当具备前款第(一)项、第(二)项和第(四)项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。护士执业资格考试办法由国务院卫生主管部门会同国务院人事部门制定。第八条申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起20个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的，准予注册，井发给护士执业证书；对不具备本条例规定条件的，不予注册，并书面说明理由。护士执业注册有效期为5年。第九条护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。第十条护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。收到申请的卫生主管部门对具备本条例规定条件的，准予延续，延续执业注册有效期为5年；对不具备本条例规定条件的，不予延续，并书面说明理由。护士有行政许可法规定的应当予以注销执业注册情形的，原注册部门应当依照行政许可法的规定注销其执业注册。第十一条县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录记入护士执业信息系统。护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以及完成政府指令性任务的情况等内容。护士执业不良记录包括护士因违反本条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。第三章权利和义务第十二条护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。第十三条护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。第十四条护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。第十五条护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。第十八条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。第十九条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。第四章医疗卫生机构的职责第二十条医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。第二十一条医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：(一)未取得护士执业证书的人员；(二)未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；(三)护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。第二十二条医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。第二十三条医疗卫生机构应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构应当按照国家有关规定给予津贴。第二十四条医疗卫生机构应当制定、

实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。第二十五条医疗卫生机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，设置专门机构或者配备专(兼)职人员负责护理管理工作。第二十六条医疗卫生机构应当建立护士岗位责任制并进行监督检护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。第五章法律责任第二十七条卫生主管部门的工作人员未依照本条例规定履行职责，在护士监督管理工作中滥用职权、徇私舞弊，或者有其他失职、渎职行为的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十八条医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，根据国务院卫生主管部门规定的护士配备标准和在医疗卫生机构合法执业的护士数量核减其诊疗科目，或者暂停其6个月以上1年以下执业活动；国家举办的医疗卫生机构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：(一)违反本条例规定，护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准的；(二)允许未取得护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的。第二十九条医疗卫生机构有下列情形之一的，依照有关法律、行政法规的规定给予处罚；国家举办的医疗卫生机构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：(一)未执行国家有关工资、福利待遇等规定的；(二)对在本机构从事护理工作的护士，未按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用的；（三)未为护士提供卫生防护用品，或者未采职有鼓的卫生防护措施、医疗保健措施的；(四)对在艰苦边远地区工作，或者从事直接触有毒有害物质、

有感染传染病危险工作的护士，未按照国家有关规定给予津贴的。第三十条医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告：(一)未制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保证护士接受培训的；(二)未依照本条例规定履行护士管理职责的。第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工贵令改正，给子警告：情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：(一)发现患者病情危急未立即通知医师的；(二)发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；(三)泄露患者隐私的；(四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。第三十二条护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起2年内不得申请执业注册。第三十三条扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展执业活动，侮辱、威胁、殴打护士，或者有其他侵犯护士合法权益行为的，由公安机关依照治安管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章附则第三十四条本条例施行前按照国家有关规定已经取得护士执业证书或者护理专业技术职称、从事护理活动的人员，经执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门审核合格，换领护士执业证书。本条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照匡务院卫生主管部门规定的实施步骤，自本条例施行之日起3年内达到护士配备标准。第三十五条本条例自2008年5月12日起施行。护士管理制度一、制度要求（一）护士应当依据《护士条例》规定，取得相应资质。凡来院护士要严格审查资质，必须经护理部考核合格后方可聘用，试用期为三个月，试用期满由用人科室护士长做出鉴定，合格者与人事科签定聘用合同。未取得执业资格、未经注册的护士不得单独从事护理工作，必须由有执业资格和注册的护士带领其工作。护理部定期检查各科排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。（二）护士执业必须遵守职业道德和医疗护理的规章制度及技术规范。自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。（三）护士由护理部统一调配安排。新上岗护士分配科室应服从护理部安排。在岗护士因工作原因，需要进行科室调整时，各科室应当于以配合。有大型抢救、应急故护和外授等任务，将要曲调护土参加相应工作时，护士应服从调配。（四）护士应当依据各自资质、能力等情况，参加医院组织的竞争上岗工作，获取相应的岗位。（五）护士应当服从上级的工作安排，做好本职工作。（六）护士应当遵守相关规定接受培训，因工作需要被派送外出进修学习，应当予以配合。（七）护士应当接受护理部依据工作表现和相关规定对其实行的奖惩，在工作期间严重违反各种规章制度，可随时解除合同。如因工作失职给院方或患者造成损失的，按单位管理规定执行。（八）护士要求调离原科室，应由本人提出申请，相关科室领导同意签字后，上报护理部。经护理部讨论同意，根据情况进行适当安排，并报分管院长审批后可调整。（九）护士辞职应当遵守《劳动法》相关规定，本人提出申请，相关科室领导签字后交人事科办理，在人事科未办理手续前不得擅自离岗，否则按旷工处理。护理人员注册、执业管理制度一、制度要求（一）护士注册1、护士经执业注册取得《护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。未经执业注册取得《护士执业证书》者，不得独立从事诊疗技术规范规定的护理活动。2、卫健委负责全国护士执业注册监督管理工作。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门是护士执业注册的主管部门，负责本行政区域的护士执业注册管理工作。（二）申请护士执业注册，应当具备下列条件：1、具有完全民事行为能力。2、在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。3、通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。4、符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。（三）申请护士执业注册，应当无精神病史，无色盲、色弱、双耳听力障碍，无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。（四）申请护士执业注册，应当提交下列材料：1、护士执业注册申请审核表。2、申请人身份证明。3、申请人学历证书复印件及专业学习中的临床实习证明（实习手册）复印件。4、护士执业资格考试成绩合格证明。5、拟聘用单位所在地二级以上医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明。6、医疗卫生机构拟聘用的相关材料原件。7、医疗机构执业许可证副本复印件。（五）《护士执业证书》由卫健委统一印制。《护士扶业证书》上应当注明护士的姓名、性别、出生日期等个人信息及证书编号、注册日期和执业地点。（六）护士执业注册申请，应当自通过护士执业资资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除以上规定的材料外，还应当提交在省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的教学、综合医院接受3个月临床护理培训并考核合格的证明。（七）护士执业注册有放期为5年。护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在有效期届满前30日，向原注册部门申请延续注册。（九）护士延续注册1、护士申请延续注册，应当提交下列材料：（1）护士延续注册申请审核表。（2）申请人的《护士执业证书》。（3）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明。2、注册部门自受理延续注册申请之日起20日内进行审核。审核合格的，予以延续注册。3、有下列情形之的，不子延续注册：（1）不符合规定的健康标准的。（2）被处暂停执业活动处罚期限未满的。（3）医疗卫生的均可以为机构聘用的护士集体申请办理护士执业注册和延续注册。4、有下列情形之的，拟在医行卫生机构执业时，应当重新注册：（1）注册有有效期届满未延续注册的。（2）受吊销《护士执业证书》处罚，自吊销之日起满2年的。（3）重新申请注册的，按规定提交材料；中断护理执业活动超过3年的，还应当提交在省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的教学、综合医院接受3个月临床护理培训并考核合格的证明。5、护士变更注册（1）护士在其执业注册有效期内变更执业地点等注册项目，应当办理变更注册，但承担卫生行政部门交办或者批准的任务以及履行医疗卫生机构职责的护理活动，包括经医疗卫生机构批准的进修、学术交流等除外。（2）护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地注册主管部门报告，并提交下列材料：①护士变更注册申请审核表。②申请人的《护士执业证书》。③申请人身份证明。④医疗卫生机构拟聘用的相关材料原件。⑤医疗机构执业许可证副本复印件。（3）注册部门应当自受理之日起7个工作日内为其办理变更手续。（4）护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的注册部门还应当向其原执业地注册部门通报。省、自治区直辖市人民政府卫生行政部门应当通过护士执业注册信息系统。为护士变更注册提供便利。6、护士注销执业（1）护士执业注册后有下列情形之一的，原注册部门办理注销执业注册：（2）注册有放期届满未延续注册。（3）受吊销《护士执业证书》处罚。（4）护士死亡或者丧失民事行为能力。7、卫生行政部门实施护士执业注册，有下列情形之一的，由其上级卫生行政部门或者监察机关责令改正，对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员依法给予行政处分：（1）对不符合护士执业注册条件者准予护士执业注册的。（2）对符合护士执业注册条件者不予护士执业注册的。（3）护士执业注册申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请护士执业注册的，卫生行政部门不予受理或者不予护土执业注册，并给于警告。已经注册的，应当撤销注册。8《护士执业证书》保管（1）《护士执业证书》取回交由护士本人保管，护理部、科室保留证书复印件。护理人员执业准入制度一、制度要求（一）符合《护士执业注册管理办法》中注册要求的条件，拟受聘于我院从事护理专业工作人员，可向区卫健委申请进行护士执业注册。（二）护士执业，应当经执业注册取得执业地点在我院的护士执业证书。（三）新入岗护士必须经过岗前培训，考核合格后方可分配到各临床科室进行轮转。护士出班前应在带教老师的指导下进行护理专业技术工作，不得单独执行医嘱、登记和签名。护士出班、并获得执业地点在我院的执业证书后可独立值日班，并护理与其能级相符的患者；达到“夜班护士准入标准”时方可独立值夜班。（四）取得我院注册的《护士执业证书》后，由科护士长将名单提交给信息科，由信息科按照名单为其开通护士工作站权限。（五）来院进修人员必须具有护士执业资格。（六）特殊岗位护理人员虚符合相关准入条件。特殊岗位专业护士培训与准入制度一、制度要求（一）岗位包括急诊、NICU、手术、助产和供应室岗位。1、急诊专业护士准入制度2、取得护理专业大专以上学历，取得护士执业证书并经注册。接受院前急救及急诊专科培训并考核合格。3、能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急理能力。4、具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。5、掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握种种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；，掌握常见急症的护理常规。6、熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养以及使用抢救仪器时相关的护理内容。7、掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。8、每年获得规定的专科继续教育学分数。9、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。（二）NICU专业护士准入制度1、取得护理大专以上学历，接受3-6个月NICU专业培训考核合格的注册护士，并有半年以上临床护理工作经验。2、掌握本专科相应的医学基础理论知识及多专科护理知识和实践经验；具有一定的病情综合分析能力。3、熟练掌握新生儿心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括呼吸机、心电监护仪、辐射台、蓝光箱、暖箱、血气分析仪、各种策量输液泵等。4、掌握新生儿科常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、危重病人的营养支持。5、每年获得规定的专业继续教育学。6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。（三）手术室专业护士准入制度1、取得护理专业大专以上学历，取得护士执业证书并经注册，在上级护士的指导下经过不少于3个月的手术室专业培训合格。2、掌握手术室工作制度，手术室护士工作职责：具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好手术相关工作。3、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。4、了解空气层流手术间的性能，能根据要求调节手术间的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。5、熟练掌握手术时各项基本操作、专科急救技能及专科手术的配合。6、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。7、每年获得规定的专业继续教育学分数。8、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件