医疗安全（不良）事件报告表

附：医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料患者姓名：年龄：性别：□男□女病区床号病案号临床诊断：在场相关人员:B．不良事件情况事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:事件发生的后果：无有（请写出）事件发生的经过：（可附页）C．不良事件类别病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。患者不满：患者或家属对工作人员不满。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。其它事件：非上列之异常事件。D．不良事件的等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施：事件处理情况：（提供补救措施及改进意见）F.不良事件评价分管部门意见陈述:G．持续改进措施（分管部门填写）报告人：医师技师护士其他报告人签名：联系地址:联系电话：备注：1．不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2．报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3．Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4．Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5．Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6．Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。医疗安全（不良）事件报告流程发生医疗安全（不良）事件立即通知科主任或护士长发生医疗安全（不良）事件立即通知科主任或护士长书面报告=1\*ROMANI、=2\*ROMANII级事件紧急电话上报，节假日夜间报总值班书面补报48小时内报负责部门各分管部门进行相关不良事件的核实每月对部门不良事件进行汇总分析报医疗质量与安全管理委员会=1\*ROMANI级事件立即报医务科医疗质量与安全管理委员会每半年分析总结提交院办公会妥善保存相关物品（药品、器械等），实施相应工作流程、预案、程序，积极采取相关补救措施对相关科室提出整改措施进行原因督导整改上报国家有关部门重大事件上报分管领导医疗质量安全事件报告制度为提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，妥善处置医疗质量安全事件，推动医疗质量持续改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、法规和“卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知”（卫医管发〔2011〕4号）的要求，制定本制度。一、医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。二、各科室、各部门应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。三、各科室、各部门对发生的医疗质量安全事件应在规定事件报医务科，由医务科统一实行网络在线直报医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件。四、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：㈠一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。㈡重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。㈢特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。五、各科室应当明确具体责任人负责本科室的医疗质量安全事件信息的上报。六、医疗质量安全事件的报告时限如下：㈠一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起24日内，上报有关信息。㈡重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起6小时内，上报有关信息。㈢特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。七、医疗质量安全事件实行“逢疑必报”的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本制度的规定报告：㈠日常管理中发现医疗质量安全事件的；㈡患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；㈢患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；㈣患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；㈤患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。八、医院报告医疗质量安全事件或疑似的医疗质量安全事件后，有关卫生行政部门来院进行核对时，医院有关部门要积极予以配合。九、发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的科室应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，医院有关部门同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。十、对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》及我院有关医疗纠纷防范、预警等相关规定处理。十一、各科室应健全医疗质量安全事件处置预案，医务科督促各科室及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息，及时掌握并妥善处理医疗质量安全事件。十二、充分发挥医院医疗质量与安全管理委员会的督导监管作用，建立医疗质量安全事件评价机制，针对医疗质量安全事件查找