冠心病患者护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言冠心病作为我国发病率、致残率和致死率均居前列的慢性心血管疾病，近年来随着人口老龄化、生活方式改变及代谢性疾病（如高血压、糖尿病）的高发，其患病率呈现逐年上升趋势。临床数据显示，每100名成年人中约有7-10人患有不同程度的冠心病，其中近30%的患者因急性发作需紧急入院治疗。对于这类患者而言，科学规范的护理不仅能缓解症状、降低并发症风险，更能通过改善生活方式和心理状态，提升长期预后质量。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是通过多学科团队（护士、医生、康复师等）对具体病例的深入讨论，系统梳理护理问题、优化干预措施的重要手段。本次查房以一例典型冠心病患者为切入点，围绕“评估-诊断-干预-教育”全流程展开，旨在总结临床护理经验，提升团队对冠心病患者的个性化护理能力，同时为同类病例的护理提供参考模板。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为张某，男性，58岁，因“反复胸骨后疼痛3月，加重伴冷汗2天”于xx月xx日收入我科。患者自述3月前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，持续5-10分钟，休息后可缓解，未规律诊治。2天前晨起爬3层楼梯时疼痛再次发作，程度较前加重（自述“像一块大石头压着胸口”），持续约20分钟不缓解，伴恶心、冷汗，无呕吐及意识障碍，家属立即含服硝酸甘油1片（0.5mg），约15分钟后疼痛减轻，为进一步治疗急诊入院。主诉与现病史既往史与个人史既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药，未监测血压；否认糖尿病、哮喘等病史。吸烟史30年，日均20支；饮酒史20年，每周2-3次，每次白酒约100ml；职业为货车司机，长期久坐，饮食不规律，喜食腌制食品及动物内脏。入院时心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）；心脏彩超：左室前壁运动减弱，射血分数（EF）55%（正常＞50%）；冠脉CTA显示：右冠状动脉中段狭窄约70%，左前降支近端狭窄约60%。辅助检查目前治疗入院后予一级护理，低盐低脂饮食，持续心电监护；药物治疗包括：阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板，氯吡格雷75mgqd强化抗栓，阿托伐他汀20mgqn调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd扩冠，美托洛尔25mgbid控制心率血压，氨氯地平5mgqd降压（入院时血压150/95mmHg）。护理评估04护理评估通过系统收集主观与客观资料，结合患者生理、心理及社会需求，现对患者进行全面护理评估。No.31.症状描述：患者主诉“胸痛时像被绳子勒住胸口，不敢深呼吸”，疼痛评分（NRS）发作时7分（0-10分），缓解后2分；疼痛多在活动（如爬楼、提重物）或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解。2.心理状态：患者表示“最近总担心突然犯病，晚上睡不着，怕拖累家人”，焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）。3.健康认知：对冠心病的病因、危害认识不足，认为“胸痛忍忍就过去了”；对长期服药的必要性存疑，提到“吃这么多药会不会伤肝？”No.2No.1主观资料1.生命体征：入院时T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；目前（入院第3天）P72次/分，BP135/85mmHg（规律服用美托洛尔、氨氯地平后）。2.身体评估：神志清楚，营养中等（BMI26.5kg/m²，超重）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿。3.实验室及影像：心肌酶谱（入院第3天）cTnI0.08ng/ml（较前下降），CK-MB18U/L（正常）；心电图ST段压低较前改善；动态血压监测提示昼夜节律存在，但白天血压波动在130-145/80-90mmHg。123客观资料患者与配偶共同居住，子女在外工作，配偶文化程度较低（初中毕业），对疾病知识了解有限，但照顾意愿强；经济来源主要为患者工资，医疗费用通过城乡居民医保报销，经济压力中等。社会支持护理诊断05基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，梳理出以下主要护理问题：护理诊断依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分7分；心电图ST段压低，心肌酶升高。急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关依据：患者因活动（爬楼、提重物）诱发胸痛，日常生活（如洗漱、如厕）后自觉乏力；心脏彩超提示左室前壁运动减弱，EF55%（接近正常下限）。活动无耐力：与心肌氧供需失衡、心输出量减少有关依据：冠脉严重狭窄（右冠70%、前降支60%），存在斑块破裂风险；患者未规律控制血压、血脂，且持续吸烟，为急性事件高危因素。在右侧编辑区输入内容（四）知识缺乏（特定疾病知识）：与未接受系统健康教育、认知偏差有关依据：患者对冠心病的病因（如吸烟、高血压的危害）、用药依从性（担心药物副作用）、生活方式调整（如饮食、运动）认知不足。潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭依据：SAS评分52分，自述“晚上睡不踏实，总想着病情”；家属反映患者最近情绪低落，易发脾气。焦虑：与疾病反复发作、担心预后及家庭负担有关护理目标与措施06针对上述护理诊断，制定具体目标及分层干预措施，注重动态评估与调整。护理目标与措施急性疼痛目标：患者24小时内疼痛缓解（NRS≤3分），48小时内未再出现心绞痛发作。措施：1.休息与体位：疼痛发作时立即协助取半卧位，减少回心血量，降低心肌耗氧；指导患者放松双肩，缓慢深呼吸（频率10-12次/分），避免用力咳嗽或屏气。2.用药护理：严格遵医嘱使用硝酸甘油，首次含服后5分钟评估疼痛是否缓解，若未缓解可重复含服（最多3片/15分钟）；用药期间每5分钟监测血压（收缩压＜90mmHg时暂停），观察是否出现头痛、面部潮红等副作用（向患者解释为药物扩血管反应，可耐受）。3.疼痛评估：采用NRS评分每2小时评估1次，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱因，若出现疼痛加重（NRS＞7分）或持续＞30分钟，立即通知医生。目标：患者住院期间能完成床边洗漱、如厕等日常活动（METs≤3），出院前可耐受慢走10分钟（500米）无胸痛。措施：1.活动分级指导：-急性期（入院1-3天）：以卧床休息为主，可在床上进行四肢被动活动（家属协助），每次10分钟，每日2次；-稳定期（入院4-7天）：逐步过渡到床边坐立（每次15分钟，每日3次）→扶床行走（5-10步/次，每日2次）→室内慢走（10-20米/次，每日3次）；-出院前：在护士陪同下完成病房走廊慢走（约50米/次），监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（波动＜20mmHg）及有无胸痛。2.能量管理：指导患者避免“爆发式”活动（如突然站起、快速穿衣），日常动作宜缓慢；用餐后30分钟内不进行活动（避免内脏血流增加加重心脏负担）。活动无耐力目标：住院期间未发生心肌梗死、严重心律失常或心力衰竭。措施：1.心肌梗死预防：密切观察胸痛变化（如性质变为撕裂样、持续不缓解）、伴随症状（恶心呕吐、呼吸困难）及心电图动态演变（ST段抬高＞0.1mV），备齐急救药品（如吗啡、尿激酶）及设备（除颤仪）。2.心律失常监测：持续心电监护，重点观察心率（＜50次/分或＞110次/分需警惕）、节律（有无早搏、房颤）及QT间期延长（＞440ms提示药物副作用风险）；发现室性早搏＞5次/分或RonT现象，立即报告医生。3.心力衰竭预警：每日测量体重（晨起空腹、排尿后），若3天内体重增加＞2kg提示水钠潴留；观察有无呼吸困难（夜间阵发性、端坐呼吸）、双下肢水肿及颈静脉怒张，听诊肺部有无湿啰音。潜在并发症知识缺乏目标：患者出院前能复述冠心病的主要诱因、常用药物作用及副作用，掌握低盐低脂饮食要点。措施：1.个性化教育：采用“讲解+示范+反馈”模式，用通俗语言解释冠心病病因（如“血管里的斑块像水管里的水垢，堵多了血流不够，心脏就会‘饿’得疼”）；结合患者吸烟史强调“每支烟都会让血管收缩，斑块更容易破”。2.用药指导：制作“用药卡片”，标注药物名称（如“阿司匹林”）、作用（“防止血液太黏形成血栓”）、用法（“早上空腹吃1片”）及常见副作用（如“牙龈出血、黑便需停药就诊”）；重点强调“不能自行停药，尤其是阿司匹林和他汀”。3.饮食指导：用食物模型演示“每日盐不超过1啤酒盖（5g）”“油不超过白瓷勺2勺（25g）”；推荐具体食谱（如早餐燕麦粥+水煮蛋，午餐清蒸鱼+清炒菠菜，晚餐杂粮饭+凉拌黄瓜），避免腌制肉、动物脑等高盐高脂食物。目标：患者SAS评分降至45分以下，自述“能平静面对病情，睡眠改善”。措施：1.心理支持：每日与患者进行10-15分钟沟通，倾听其担忧（如“怕以后不能开车”“担心花钱”），用成功案例鼓励（如“上次有位和您同龄的患者，坚持吃药、戒烟，现在能每天遛弯2公里”）；2.放松训练：指导睡前温水泡脚（40℃，15分钟）、听轻音乐（选择舒缓的钢琴曲），或练习“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒，重复5次）；3.家属参与：组织家属教育会，指导配偶学习“疼痛发作时的应急处理”（如保持环境安静、协助取半卧位），鼓励家属多陪伴（如一起看报纸、聊天），减少患者孤独感。焦虑并发症的观察及护理07并发症的观察及护理冠心病患者病情变化快，并发症风险高，需重点关注以下3类并发症的早期识别与干预：观察要点：胸痛持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效；伴大汗、面色苍白、血压下降（收缩压＜90mmHg）；心电图ST段弓背向上抬高；心肌酶（cTnI、CK-MB）进行性升高。护理措施：立即停止活动，绝对卧床；高流量吸氧（4-6L/min）；建立静脉通路，遵医嘱注射吗啡镇痛（2-5mg缓慢静推）；准备急诊PCI或溶栓治疗（如无禁忌证）；监测生命体征每15分钟1次，记录出入量。急性心肌梗死心律失常观察要点：心悸、头晕、黑朦；听诊心率过快（＞150次/分）或过慢（＜40次/分）；心电图显示室速（＞3个连续室早）、房颤（R-R间期绝对不齐）或房室传导阻滞。护理措施：持续心电监护，记录心律失常类型及持续时间；室速患者立即遵医嘱静推胺碘酮（150mg），准备除颤；缓慢性心律失常（如Ⅲ度房室传导阻滞）需配合安装临时起搏器；指导患者避免诱因（如情绪激动、用力排便）。心力衰竭观察要点：活动后气促（如爬2层楼即需休息）、夜间不能平卧（需垫高枕头）；咳嗽、咳白色泡沫痰（严重时咳粉红色泡沫痰）；双下肢凹陷性水肿（按压后5秒未恢复）；BNP（脑钠肽）＞400pg/ml。护理措施：取半卧位或端坐位，减少回心血量；限制钠盐（＜3g/日）及水分（＜1500ml/日）；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mg静推）、正性肌力药（如西地兰0.2mg静推）；监测体重及尿量（尿量应＞1500ml/日），记录24小时出入量。健康教育08健康教育是冠心病患者院外管理的核心，需贯穿住院全程，重点涵盖以下内容：健康教育疾病知识普及用简单易懂的语言解释冠心病的本质（“心脏血管堵了，血不够用”）、危险因素（吸烟、高血压、高血脂）及控制目标（血压＜140/90mmHg，LDL-C＜1.8mmol/L），强调“控制危险因素比治病更重要”。1.抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）：强调“终身服用”，漏服不补（避免次晨加倍），出现牙龈出血、黑便及时就诊；2.他汀类药物（阿托伐他汀）：需长期服用（即使血脂正常），定期复查肝功能（服药后1-3月查），若出现肌肉酸痛（如大腿、背部）立即停药；3.硝酸甘油：随身携带，避光保存（避免放口袋里受热），每6个月更换1次（过期无效），含服时取坐位（防低血压摔倒）。用药指导1.饮食：严格低盐（＜5g/日）、低脂（＜30%总热量）、高纤维（每日25-30g），推荐“地中海饮食”（多吃鱼类、坚果、橄榄油）；2.运动：出院后1-3个月以低强度为主（如慢走、打太极拳），每次20-30分钟，每周5次；3个月后可逐步增加至中等强度（如快走、游泳），以“运动后微微出汗、不感疲劳”为度；避免清晨6-10点运动（此时血压、心率易波动）；3.戒烟限酒：制定“戒烟计划”（如第1周减少至10支/日，第2周5支/日，1个月内戒断），推荐使用尼古丁贴片辅助；饮酒严格限制（男性＜25g酒精/日，约白酒50ml），最好戒酒。生活方式调整1.每日监测血压（晨起、服药前、睡前）、心率（静息状态下），记录在“健康手册”上；2.每月测量体重（晨起空腹），目标BMI＜24kg/m²；3.出现以下情况立即就诊：胸痛加重或持续＞15分钟、呼吸困难不能平卧、下肢水肿加重、心率＜50次/分或＞110次/分；4.定期复诊（出院后1个月、3个月、6个月），复查心电图、血脂、肝肾功能。自我监测与复诊总结09本次护理查房围绕一例典型冠心病患者，从病例介绍到健康教育全程梳理，充分体现了“以患者为中心”的整体护理理念。通过多维度评估，我们明确了患者的核心护理问题，并制定了个性化干预措施；通过对并发症的重点观察，强化了团队的应急处理能力；通过系统的健康教育，为患者院外康复奠定了基础。值得强调的是，冠心病的护理是一个长期、动态的过程，需要护士